韓記娣，陳 荷，馮啟明，趙勁民，高洪達(dá)

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西 南寧 530021；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西 南寧 530200）

新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展迅速，資源總量不斷增加，中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置不合理問(wèn)題依舊存在。衛(wèi)生資源的稀缺性、我國(guó)人民日益增長(zhǎng)的多元化、多層次健康需求以及常態(tài)化疫情防控對(duì)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置提出了更高的要求。本研究通過(guò)對(duì)2020年我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源從按人口、地理和經(jīng)濟(jì)分布三方面進(jìn)行配置公平性分析，發(fā)現(xiàn)目前我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步優(yōu)化我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究的研究對(duì)象為我國(guó)的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源，包括中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)、中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)和我國(guó)的中醫(yī)藥人員。人員指的是中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、見習(xí)中醫(yī)師和中藥師（士）。數(shù)據(jù)來(lái)源于《全國(guó)中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編》[1]和《2021年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[2]中的“中醫(yī)藥服務(wù)”及“附錄一”兩個(gè)部分。根據(jù)年鑒中的說(shuō)明分類，將我國(guó)分為東、中、西3個(gè)部分，臺(tái)灣地區(qū)、香港和澳門特別行政區(qū)不在本研究范圍內(nèi)。

1.2 研究方法

1.2.1 衛(wèi)生資源密度指數(shù)法 衛(wèi)生資源密度指數(shù)（health resources density index,HRDI）反映衛(wèi)生資源按人口分布和按地理面積分布的綜合水平[3-4]。HRDI兼顧按人口分布和按地理分布，考慮到服務(wù)對(duì)象的同時(shí)，又考慮到了就醫(yī)群眾的便捷程度，比單一的每千人口衛(wèi)生資源配置數(shù)更科學(xué)和實(shí)用[3]。計(jì)算公式為：

1.2.2 洛倫茲曲線和基尼系數(shù) 洛倫茲曲線（Lorenz curve）和基尼系數(shù)（Gini coefficient）最早應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域[5-7]，用來(lái)衡量收入分配的公平性，后被引入衛(wèi)生資源配置公平性研究中。曲線的對(duì)角線（X=Y）為公平線，曲線越靠近公平線，公平性越好，反之越差?；嵯禂?shù)是在洛倫茲曲線的基礎(chǔ)上計(jì)算而來(lái)的，其取值范圍為[0，1]，數(shù)值越大，公平性越差。研究引用經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的人群收入分配公平性標(biāo)準(zhǔn)，將0.4作為警戒值，小于0.3為最理想狀態(tài)，0.3～0.4為合理狀態(tài)，0.5～0.6為不公平狀態(tài)，大于0.6為極度不公平狀態(tài)[8-9]。計(jì)算公式[10]為：

n是地區(qū)數(shù)目，i為各地區(qū)人均資源擁有量由小到大的排序號(hào)，Xi為各地區(qū)人口累計(jì)百分比，Yi為中醫(yī)藥衛(wèi)生資源累計(jì)百分比，其中，X0=0，Y0=0。

1.2.3 集中指數(shù)和集中曲線 集中指數(shù)（concentration index,CI）常用來(lái)測(cè)量不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與衛(wèi)生資源配置是否公平[8,11-12]，其計(jì)算公式為：

其中n為地區(qū)的數(shù)量，i表示按經(jīng)濟(jì)水平從低到高的排序號(hào)，X是根據(jù)各地區(qū)人均GDP按升序排序后，計(jì)算得出的各地區(qū)人口累計(jì)百分比，Y則是中醫(yī)藥衛(wèi)生資源累計(jì)百分比[13]。以X為橫軸，Y為縱軸繪制集中曲線。集中指數(shù)為正值，表明衛(wèi)生資源集中在經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)；集中指數(shù)為負(fù)值，衛(wèi)生資源則集中在經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)；集中指數(shù)的取值范圍為[-1，1]，絕對(duì)值越大表明越不公平；集中指數(shù)為0時(shí)，表明衛(wèi)生資源配置是公平的[9,13-15]。

2 結(jié)果

2.1 我國(guó)2015—2020年中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置情況 截至2020年，我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)為72 355，較2015年增加了25 814個(gè)，年均增長(zhǎng)率為9.23%；其中中醫(yī)類醫(yī)院為5 482個(gè)，較2015年增加了1 516個(gè)，年均增長(zhǎng)率為6.69%；我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生床位數(shù)逐年增加，2015年，我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為957 523，2020年為1 432 900，增加了475 377張，年均增長(zhǎng)率為8.40%。2020年底，我國(guó)中醫(yī)藥人員總數(shù)為82.9萬(wàn)人。其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師68.3萬(wàn)人，占中醫(yī)藥人員總數(shù)的82.39%；見習(xí)中醫(yī)師1.5萬(wàn)人，占比1.81%；中藥師（士）13.1萬(wàn)人，占比15.80%。（見表1）

表1 2015—2020 年我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置情況

2.2 我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源基于HRDI的均衡性比較 2020年重慶中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)HRDI最高（0.065 4），西藏最低（0.003 1），重慶是西藏的近18倍。北京中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位HRDI最高（1.415 1），西藏最低（0.053 3），北京是西藏的27倍。北京中醫(yī)藥人員HRDI最高（1.458 5），西藏最低（0.046 1），北京是西藏的近32倍。我國(guó)中西部地區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源密度指數(shù)為東部地區(qū)＞中部地區(qū)＞西部地區(qū)，且東部地區(qū)的每一項(xiàng)HRDI幾乎都是西部地區(qū)的2倍以上，我國(guó)各地區(qū)間中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置差異較大。HRDI分布和每平方千米中醫(yī)藥衛(wèi)生資源數(shù)分布基本一致，呈東南向西北遞減趨勢(shì)，地理差別相對(duì)于人口差別對(duì)均衡性的影響較大。（見表2）

表2 2020 年我國(guó)各地區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置情況

2.3 我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置公平性分析 我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源按人口分布的基尼系數(shù)（見表3）均小于0.3，公平性較好；按經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)均小于0.4，配置合理，且中醫(yī)藥人員數(shù)按人口和按經(jīng)濟(jì)分布的公平性均優(yōu)于中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)等物力資源的公平性，但見習(xí)中醫(yī)師數(shù)按人口和經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)較高，為0.290 7和0.381 9。除中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)按地理分布的基尼系數(shù)小于0.6，7個(gè)指標(biāo)按地理分布的基尼系數(shù)均大于0.6，處于極度不公平狀態(tài)。我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的集中指數(shù)均為正值，處在[0.3，0.5]之間，說(shuō)明配置存在傾向經(jīng)濟(jì)水平較高地區(qū)的不公平。從洛倫茲曲線上看（見圖1～8），按人口配置的曲線彎曲程度小于按經(jīng)濟(jì)配置，且更接近公平線，配置的公平性均為中醫(yī)藥人員數(shù)＞醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)＞醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)；按地理面積配置的洛倫茲曲線彎曲程度大且遠(yuǎn)離公平線，配置的公平性為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)＞醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)＞中醫(yī)藥人員數(shù)。

圖1 中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)按人口分布的洛倫茲曲線

表3 2020 年我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源基尼系數(shù)和集中指數(shù)

圖2 中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)集中曲線

圖3 中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)按地理分布的洛倫茲曲線

圖4 中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)按經(jīng)濟(jì)分布的洛倫茲曲線

圖5 中醫(yī)藥人員數(shù)按人口分布的洛倫茲曲線

圖6 中醫(yī)藥人員數(shù)集中曲線

圖7 中醫(yī)藥人員數(shù)按經(jīng)濟(jì)分布的洛倫茲曲線

圖8 中醫(yī)藥人員數(shù)按地理分布的洛倫茲曲線

3 討論與建議

3.1 縮小地區(qū)差異，促進(jìn)東中西部地區(qū)協(xié)調(diào)發(fā)展 雖然我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置總量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但地區(qū)間配置差異大，且我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的東部地區(qū)。因此，地方政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮主觀能動(dòng)性，依托新一輪西部大開發(fā)，將西部地區(qū)豐富的中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）資源優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，增加中西部地區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的投入，減少經(jīng)濟(jì)因素對(duì)資源配置的影響。國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)繼續(xù)向西部地區(qū)傾斜的同時(shí)，積極發(fā)展民族醫(yī)藥學(xué)科，如藏醫(yī)藥、蒙醫(yī)藥、維吾爾族醫(yī)藥和傣醫(yī)藥，推動(dòng)西部中醫(yī)藥服務(wù)形成區(qū)域特色，吸引中醫(yī)藥特色人才到我國(guó)西部地區(qū)服務(wù)。另一方面，各地政府應(yīng)當(dāng)整合現(xiàn)有中醫(yī)藥衛(wèi)生資源，因地制宜，優(yōu)化配置結(jié)構(gòu)，以發(fā)揮現(xiàn)有資源的最大效益[16]。同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)捐資支持中醫(yī)藥事業(yè)，推動(dòng)社會(huì)力量開辦中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，不斷完善經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低地區(qū)的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)體系，增加中西部地區(qū)中醫(yī)藥硬性資源配置總量，縮小東中西部地區(qū)差異和地區(qū)內(nèi)部差異，實(shí)現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)。

3.2 統(tǒng)籌考慮人口、經(jīng)濟(jì)和地理因素 我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的人口公平性和經(jīng)濟(jì)公平性均優(yōu)于地理公平性。且就按地理面積分布的基尼系數(shù)來(lái)看，我國(guó)中醫(yī)藥人員配置極度不公平，其配置的公平程度亟待改善[17]。這可能與我國(guó)衛(wèi)生資源配置政策主要按人口配置和各地區(qū)的供方導(dǎo)向有關(guān)[17-19]，但普遍按人口配置中醫(yī)藥衛(wèi)生資源并不適用于西部地區(qū)地廣人稀的特殊地理和經(jīng)濟(jì)情況。因此，衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)制定新的、更為科學(xué)的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，重視地理因素對(duì)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的影響，如在地廣人稀的西部地區(qū)可以適當(dāng)縮小現(xiàn)有中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模，增加機(jī)構(gòu)數(shù)量，使我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源存量與增量在各地區(qū)之間有計(jì)劃分配。探索建立中醫(yī)藥衛(wèi)生資源空間配置評(píng)價(jià)體系[7]，優(yōu)化按地理面積配置的公平性，提高地廣人稀地區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的可及性和覆蓋率。

3.3 強(qiáng)化政府資源配置職能，合理配置中醫(yī)藥衛(wèi)生資源 建議各級(jí)政府將中醫(yī)藥發(fā)展納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，使中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展同步。不斷加大政府財(cái)政投入，財(cái)政分配堅(jiān)持中西醫(yī)并重[7]，加強(qiáng)中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)物力基礎(chǔ)建設(shè)。發(fā)揮政策的調(diào)控作用，制定與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃相匹配的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)，借助分級(jí)診療、中醫(yī)聯(lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式有序疏解過(guò)度集中的中醫(yī)藥衛(wèi)生資源，促進(jìn)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源有序下沉[20]，提高資源利用效率，優(yōu)化資源布局。加強(qiáng)政府對(duì)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置全過(guò)程的監(jiān)督管理，探索制定區(qū)域中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置考核制度，以問(wèn)題為導(dǎo)向，邊規(guī)劃、邊調(diào)整，科學(xué)配置中醫(yī)藥衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。