吳海霞，宋振華

缺血性腦卒中病人康復(fù)過(guò)程中，軀體控制能力占重要的部分，兩側(cè)軀干肌不平衡可能影響病人軀體功能、軀體平衡及步行能力，日常生活活動(dòng)能力，進(jìn)而影響生活質(zhì)量[1-2]。有研究表明，軀干控制訓(xùn)練可改善缺血性腦卒中病人的康復(fù)療效[3]。缺血性腦卒中病人軀干控制訓(xùn)練時(shí)運(yùn)動(dòng)幅度不大，無(wú)法及時(shí)調(diào)整動(dòng)作，確保軀干控制訓(xùn)練動(dòng)作的有效性。病人軀干肌發(fā)力不均勻可能導(dǎo)致軀干肌康復(fù)不均勻，從而影響整體軀體功能、軀體平衡等[4]。表面肌電系統(tǒng)可顯示淺層肌肉的生物電變化過(guò)程，表面肌電信號(hào)變化可顯示肌肉收縮變化[5]。本研究觀察表面肌電生物反饋聯(lián)合軀干控制訓(xùn)練在缺血性腦卒中病人康復(fù)中的應(yīng)用，以期促進(jìn)缺血性腦卒中病人的康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2020年5月?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科接受住院治療的46例缺血性腦卒中病人，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為研究組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為缺血性腦卒中，經(jīng)臨床治療后處于康復(fù)階段；首次發(fā)??；為單側(cè)腦梗死或腦出血；向病人解釋研究方法和過(guò)程后，獲得病人及家屬對(duì)本研究的知情同意，且病例資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70歲；合并其他嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)能力的疾病；存在精神障礙性疾病等。研究組23例，男14例，女9例；年齡37～68(59.6±11.6)歲；病變部位：左側(cè)14例，右側(cè)9例。對(duì)照組23例，男16例，女7例；年齡38～67(61.2±10.6)歲；病變部位：左側(cè)13例，右側(cè)10例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)照組給予軀干控制訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容：①選擇性控制腹肌，參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]，病人仰臥于床上，雙下肢與床水平，兩內(nèi)踝平行，兩腳與軀干平行，抬起病人腿部，跨過(guò)另一側(cè)腿部，向外促進(jìn)膝蓋運(yùn)動(dòng)，使髖部外展與內(nèi)收。用手幫助病人穩(wěn)定胸部后，另一只手輕輕下壓病人胸骨。②囑病人重心轉(zhuǎn)移向側(cè)方，使病人軀干保持正直，雙肩保持同一水平線。正直平衡狀態(tài)下，盡量使骨盆和肩胛骨保持平行。③翻身，保證病人運(yùn)用正常的運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行翻身，無(wú)論是向兩側(cè)翻身，還是向俯臥位翻身。④臀橋，病人平臥，彎曲膝部，以足部為支撐點(diǎn)，抬高臀部并盡量向上。⑤屈髖伸直軀干，病人以手臂為支撐，置于凳子上，以一定力度作用于胸腰椎，使用外力促進(jìn)病人伸直軀干。感覺(jué)病人適應(yīng)外力作用后，停止施力，囑病人主動(dòng)伸直背部并抬起手臂。⑥雙手前伸盡量觸地，病人雙腿與肩同寬支持在地面上，雙手向前觸碰腳趾，盡量伸直患側(cè)手臂。病人雙腳伸直后平放在地面上，不伴有踮起腳尖。靈活選擇軀干控制訓(xùn)練內(nèi)容，治療時(shí)間30～40 min，每日1次，每周5次，持續(xù)4周。研究組在軀干控制訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用表面肌電系統(tǒng)輔助治療。采用表面肌電系統(tǒng)測(cè)定軀干肌的表面肌電平均振幅，根據(jù)表面軀干肌電信號(hào)確定病人進(jìn)行相關(guān)控制動(dòng)作的主要用力肌群，并進(jìn)行動(dòng)作指導(dǎo)及相應(yīng)調(diào)整。軀干控制訓(xùn)練內(nèi)容和時(shí)間與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組軀體功能改善情況比較，采用軀干損傷量表(Trunk Impairment Scale，TIS)分為靜態(tài)坐位平衡(總分7分)、動(dòng)態(tài)坐位平衡(總分10分)和協(xié)調(diào)(總分6分)3部分；得分0～23分，得分越高提示軀干能力越好。②兩組軀體平衡比較，采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)間接評(píng)估平衡功能，共14項(xiàng)內(nèi)容，總分56分，得分越高提示身體平衡功能越好。6 min步行距離，病人根據(jù)體力，無(wú)輔助情況下，在一段長(zhǎng)30 m平地上往返行走6 min，選擇適當(dāng)休息或停止試驗(yàn)，記錄6 min內(nèi)行走的最長(zhǎng)距離。③兩組日常生活活動(dòng)能力比較：采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表(Barthel指數(shù))，共10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分。④兩組生活質(zhì)量比較，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)估生活質(zhì)量[8]，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康8個(gè)維度，該項(xiàng)得分=(該項(xiàng)實(shí)際得分-該項(xiàng)最低分)/(該項(xiàng)最高分-該項(xiàng)最低分)×100，得分越高提示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組軀體功能改善情況和軀體平衡比較 治療前，兩組TIS評(píng)分及BBS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，研究組TIS評(píng)分、BBS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組軀體功能改善情況和軀體平衡比較(±s) 單位：分

2.2 兩組6 min步行距離和ADL評(píng)分比較 治療前，兩組6 min步行距離和ADL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，研究組6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，研究組ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組6 min步行距離和ADL評(píng)分比較(±s)

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s) 單位：分

3 討 論

目前，缺血性腦卒中病人康復(fù)治療過(guò)程中，多依靠康復(fù)治療師輔助病人進(jìn)行患側(cè)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，引導(dǎo)健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，病人一般處于被動(dòng)的狀態(tài)[9-10]。軀干控制訓(xùn)練是根據(jù)病人現(xiàn)有狀況評(píng)估分析，選擇可完成動(dòng)作，循序漸進(jìn)，進(jìn)行軀干肌鍛煉[11-12]。軀干訓(xùn)練可重新構(gòu)建受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主動(dòng)收縮患側(cè)軀干肌，增強(qiáng)軀干整體穩(wěn)定性及控制能力，有助于恢復(fù)患側(cè)軀干位置覺(jué)，從而提高整個(gè)軀體的平衡能力及運(yùn)動(dòng)功能[13]。軀干訓(xùn)練將全身軀干及下肢關(guān)節(jié)作為一個(gè)整體，進(jìn)行強(qiáng)化控制訓(xùn)練，可提高平衡能力和運(yùn)動(dòng)能力[14]。軀干肌肉活動(dòng)與軀干控制能力密切相關(guān)，且與平衡能力密切相關(guān)。

雖然軀干控制訓(xùn)練可改善缺血性腦卒中病人的軀干控制能力及軀干平衡能力。軀干控制訓(xùn)練中，存在動(dòng)作幅度不大、難以察覺(jué)動(dòng)作是否規(guī)范到位的問(wèn)題[15]。缺血性腦卒中恢復(fù)期病人參與軀干控制訓(xùn)練的依從性差，有待提高。由于無(wú)法獲知鍛煉的正確性或有效性，導(dǎo)致病人依從性差，可能需要嚴(yán)格監(jiān)督和指導(dǎo)才能使病人按時(shí)和足量完成訓(xùn)練，同時(shí)無(wú)法保證訓(xùn)練的有效性[16]。部分病人可能對(duì)康復(fù)效果急于求成，對(duì)康復(fù)鍛煉的耐心不足。將表面肌電生物反饋應(yīng)用于缺血性腦卒中病人康復(fù)過(guò)程中，可輔助糾正病人軀干肌控制訓(xùn)練的異常動(dòng)作，同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的動(dòng)作，達(dá)到功能恢復(fù)的目的[17-18]。表面肌電信號(hào)可直觀看到收縮的肌肉是否正確，加強(qiáng)病人主觀能動(dòng)性，對(duì)軀干控制訓(xùn)練充滿信心，愿意主動(dòng)參與訓(xùn)練[19]。多項(xiàng)研究表明，應(yīng)用表面肌電信號(hào)可加速缺血性腦卒中病人康復(fù)進(jìn)程，且安全性良好[20-21]。尤其適用于姿勢(shì)控制異常的缺血性腦卒中早期偏癱病人。

近年來(lái)，表面肌電技術(shù)逐漸應(yīng)用于缺血性腦卒中病人吞咽障礙的早期篩查和診斷[22-23]。該技術(shù)不但可輔助評(píng)估吞咽障礙來(lái)源，并且可輔助評(píng)估吞咽過(guò)程中肌群的相關(guān)肌電活動(dòng)。本研究將表面肌電生物反饋應(yīng)用于缺血性腦卒中康復(fù)病人中，根據(jù)表面肌電信號(hào)對(duì)軀干控制訓(xùn)練進(jìn)行調(diào)整。結(jié)果顯示，治療4周后，研究組軀體功能改善情況和軀體平衡能力優(yōu)于對(duì)照組，可提高病人主觀能動(dòng)性，改善動(dòng)作不規(guī)范，對(duì)軀干肌甚至軀體控制能力和平衡能力的康復(fù)起到促進(jìn)作用[24-25]。有研究顯示，將表面肌電應(yīng)用于針刺治療的缺血性腦卒中病人可改善下肢功能[26]。本研究結(jié)果顯示，研究組6 min步行距離及日常生活活動(dòng)能力優(yōu)于對(duì)照組，分析在表面肌電輔助下，病人軀干肌康復(fù)較好，同時(shí)可改善步行能力，提高日常生活能力。本研究結(jié)果顯示，表面肌電生物反饋聯(lián)合軀干控制訓(xùn)練可改善缺血性腦卒中病人的生活質(zhì)量。可能與表面肌電生物反饋促進(jìn)病人康復(fù)、改善生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量有關(guān)[27]。

綜上所述，表面肌電生物反饋聯(lián)合軀干控制訓(xùn)練在缺血性腦卒中病人康復(fù)中應(yīng)用，可改善軀體功能、平衡功能、步行能力和日常生活活動(dòng)能力，適宜在臨床中推廣應(yīng)用。本研究存在不足：納入的病例數(shù)有限、隨訪時(shí)間短等，今后將加大研究規(guī)模，延長(zhǎng)研究時(shí)間，進(jìn)一步探討表面肌電聯(lián)合軀干控制訓(xùn)練在缺血性腦卒中病人康復(fù)的應(yīng)用效果。