馮 璐，張亞運，李 鵬，劉晉文，郝大潔

據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2020概要》統(tǒng)計，近年來，我國心血管病患病率持續(xù)上升，據(jù)推算冠心病現(xiàn)患人數(shù)約1 100萬例[1]。隨著冠狀動脈介入技術和器械的不斷改進與發(fā)展，經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療冠心病的主要手段[2]。然而，部分冠心病病人PCI治療后仍出現(xiàn)胸痛，有研究顯示，PCI術后再發(fā)心絞痛比例為18%～34%[3]。關于PCI術后再發(fā)心絞痛病因和機制尚未完全明確，現(xiàn)有的冠心病二級預防藥物的作用仍需高質量臨床研究進一步評估[4]。如何解決PCI術后再發(fā)心絞痛已成為臨床治療的難題。增強型體外反搏(enhanced external counter pulsation，EECP)是一種無創(chuàng)性體外輔助循環(huán)裝置。2019年《歐洲心臟病學會慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》將EECP納入慢性冠脈綜合征的治療中[5]。已有研究顯示，EECP能改善冠狀動脈血流，治療穩(wěn)定型心絞痛療效顯著[6-7]。有研究顯示，對冠狀動脈血運重建術后仍存在心絞痛病人，EECP能減少胸痛發(fā)作次數(shù)[8]。本研究觀察EECP在PCI術后再發(fā)心絞痛病人中的應用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年12月—2021年11月我院心內科收治的PCI術后復發(fā)心絞痛病人60例，隨機分為觀察組和對照組，各30例。納入標準：符合慢性冠脈綜合征的診斷[5]，已行PCI治療；PCI術后管腔殘余狹窄<20%，心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流3級，術后再次出現(xiàn)心絞痛；按照加拿大心臟學會(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心絞痛分級標準[9]，選擇心絞痛Ⅰ～Ⅲ級的病人。排除標準：先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病；未控制的高血壓、糖尿病、心律失常；主動脈夾層；心力衰竭失代償期等。所有病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組在《冠心病心臟康復基層合理用藥指南》[10]指導下，遵醫(yī)囑規(guī)律服用冠心病二級預防藥物。觀察組在對照組基礎上聯(lián)合EECP治療。EECP治療：病人平臥于體外反搏床上，根據(jù)身材選擇合適大小的氣囊套，包裹病人雙下肢和臀部，連接心電監(jiān)護儀，以R波為觸發(fā)信號，在心臟舒張早期觸發(fā)氣囊。使氣囊套從小腿、大腿、臀部自下而上序貫充氣，驅動雙下肢和臀部血液至主動脈，增加舒張期主動脈血壓，提高冠狀動脈舒張期血流灌注；心臟收縮期前氣囊同步排氣，降低心臟收縮期外周阻力和心臟后負荷。以上操作統(tǒng)一由我院心內科康復團隊實施。所有病人每日接受體外反搏治療1次，每次1 h，連續(xù)治療5周為1個療程，間隔15 d后進入下一療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組心絞痛發(fā)作情況，采用西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)評價病人冠心病功能狀態(tài)及生存質量[11]，包括5個維度，分別為軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度、疾病認知度，共19個項目，每項總分100分，標準積分=(實際得分-該項最低分)/(該項最高得分-該項最低得分)×100，得分越高提示治療效果越佳。②記錄兩組治療前后6 min步行試驗(6 minute walk test，6MWT)，評估病人運動當量，參照美國胸科學會標準[12]，6 min內若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、面色蒼白、出汗、頭暈、血壓突然升高、心動過速等情況應立即停止試驗。③比較兩組治療前后內皮功能，分別在治療前后采集病人空腹靜脈血5 mL，加入相應的含抗凝劑的試管中，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒測定血清內皮素-1(endothelin-1，ET-1)，硝酸還原酶比色法檢測血清一氧化氮(nitric oxide，NO)。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、CCS心絞痛分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組SAQ評分比較 治療前，兩組SAQ各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組SAQ各維度評分均高于治療前，且觀察組軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率及治療滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組SAQ評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后血管內皮功能比較 治療后，兩組血清NO水平較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組ET-1水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血管內皮功能比較(±s)

2.4 兩組治療前后6MWT比較 治療前，兩組6MWT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組6MWT較治療前延長，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組6MWT比較(±s) 單位：m

3 討 論

心血管病已成為威脅我國居民健康的首要原因，其中冠心病患病率及死亡率逐年升高[1]。因此，冠心病治療成為解決這一問題的重點和難點。PCI術作為治療冠心病有效的血運重建手段，極大改善了病人的臨床癥狀[2，13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，并非所有的冠心病病人經PCI治療后均可完全獲益，仍有部分病人會再次出現(xiàn)心絞痛，且強化冠心病二級預防藥物效果不理想，影響預后[3，14]。PCI術后再發(fā)心絞痛發(fā)生發(fā)展機制復雜，主要包括：支架內再狹窄、支架內血栓、冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣和冠狀動脈微血管內皮功能障礙等[4，9，15-16]。隨著對PCI術后心絞痛的深入研究，發(fā)現(xiàn)藥物治療聯(lián)合心臟康復能較好地改善臨床癥狀，減少心血管不良事件發(fā)生，降低心血管疾病發(fā)生風險[17]。

EECP是一種無創(chuàng)安全的輔助循環(huán)裝置，通過配合心臟收縮、舒張時期，驅動肢體血液回流，增加冠狀動脈血流灌注，進而減輕心肌缺血，改善心絞痛癥狀[5-7]。Masuda等[18]認為EECP能改善穩(wěn)定型心絞痛病人冠狀動脈血流儲備，改善生活質量。Mc Kenna等[19]研究顯示，行PCI治療的冠心病病人，早期EECP治療可延緩靶血管再狹窄。本研究結果顯示，兩組治療后SAQ各維度評分均高于治療前(P<0.05)，觀察組軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率及治療滿意度評分高于對照組(P<0.05)，說明EECP可緩解病人心絞痛癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)。既往研究表明，EECP可提高難治性心絞痛病人生活質量和運動耐量[20]。6MWT是一種運動試驗，可反映病人心功能狀況，為測定運動耐量提供依據(jù)。本研究結果顯示，經過EECP治療后，觀察組6MWT較治療前延長，且優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明EECP通過恢復PCI術后再發(fā)心絞痛病人運動耐量，滿足日常活動。

內皮功能障礙是冠狀動脈粥樣硬化的始動因素，是PCI術后再發(fā)心絞痛的重要原因[21]。正常內皮細胞可分泌血管活性物質，其中ET-1和NO是臨床常見的，具有拮抗效應的活性物質[22]。NO是內皮依賴的血管舒張因子，可發(fā)揮舒張血管、抑制血管平滑肌細胞的作用；ET-1是血管收縮因子，參與血管平滑肌的收縮。有研究表明，冠心病病人血管內皮細胞功能紊亂，表現(xiàn)為體內NO水平降低，ET-1水平升高，導致NO和ET-1平衡被打破，進一步加重內皮功能障礙[23]。Zhang等[24]研究顯示，EECP可減少內皮損傷，阻止血管平滑肌細胞增殖和遷移，增加動脈壁剪切應力，進而抑制內膜增生和動脈粥樣硬化發(fā)展，激活內皮一氧化氮途徑。本研究結果顯示，治療后，兩組血清NO水平較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組ET-1水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與于長生等[25]研究結果一致，表明EECP治療可降低血清ET-1，升高NO含量，進而改善冠狀動脈內皮功能，減少胸痛癥狀發(fā)生。

綜上所述，EECP治療PCI術后再發(fā)心絞痛療效確切，可減少心絞痛發(fā)作，增加病人運動耐量，改善內皮功能障礙。由于本研究樣本量有限，仍需行大樣本、多中心研究，或深入研究EECP治療的作用機制，以期明確EECP在PCI術后再發(fā)心絞痛病人中應用的安全性和有效性。