張鈺哲，李慧杰，鞏晨曉，趙若含，張潔，李秀榮

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

腫瘤相關性抑郁多是由于腫瘤患者對疾病及死亡的恐懼導致精神壓力增加，加之腫瘤治療過程中，手術、放化療等帶來的身體不適導致患者失去個人精神常態(tài)的情緒病理反應[1]。研究表明，抑郁情緒不僅會增加放化療的不良反應，而且會增加腫瘤復發(fā)可能[2]。抑郁情緒還會增加患者血清及腫瘤組織中血管內(nèi)皮生長因子水平[3]。男性群體中，約有10%的患者患有抑郁癥，而女性患者則是男性患者的2倍[4]。婦科腫瘤由于其特殊的女性患病人群，在遭遇惡性腫瘤的壓力之下，心理因素受社會、家庭及各方面的影響，更容易引起抑郁情緒。而且由于惡性腫瘤本身的原因，在臨床中惡性腫瘤患者的抑郁情緒可能更難以識別[5]。有研究表明，患者的抑郁情緒不僅會對腫瘤的治療和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生直接的負面影響，而且也會對患者的生活質(zhì)量有所影響[6]。而現(xiàn)在腫瘤治療主要集中在手術，對于患者心理的診療和護理關注較少[7]。不同年齡的患病人群對外界及自身的各種反應程度不同，所產(chǎn)生的情緒反應也不同。為此，本文選擇山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤科2020年12月至2021年5月門診及住院部治療的患者共200例，分析不同年齡段婦科腫瘤患者相關性抑郁的影響因素的差異。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）有明確病理學或細胞學診斷依據(jù)確診婦科腫瘤者；（2）年齡18～75歲的女性；（3）自愿參與本研究者。

1.2 排除標準（1）除外腫瘤而患有其他嚴重疾病者；（2）既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）近2周內(nèi)服用過精神類藥物或發(fā)生過重大應激事件；（4）有藥物、酒精、毒品依賴者；（5）有腦轉(zhuǎn)移者或有電解質(zhì)紊亂者。

1.3 剔除標準（1）不符合上述納入標準者；（2）對填寫調(diào)查問卷依從性差者。

1.4 調(diào)查工具 一般狀況調(diào)查表：（1）社會特征：年齡、文化程度、經(jīng)濟情況等；（2）疾病信息：臨床分期、既往治療、是否知情、疼痛與否、治療副作用、中醫(yī)分型等；（3）抑郁量表：使用Zung的抑郁自評量表（SDS）[8]對患者的抑郁狀況進行評估，共20個條目，患者根據(jù)各自的情況真實選擇，其中，“偶爾”記1分，“少有”記2分，“常有”記3分，“持續(xù)”記4分[9]。

1.5 調(diào)查方法 征得患者及家屬同意后，相關醫(yī)師對其說明SDS填寫的相關事項，患者根據(jù)自身近1周的真實情況填寫問卷，隨后由醫(yī)師填寫一般臨床資料調(diào)查表，極個別無法獨立完成的患者，由家屬或醫(yī)師協(xié)助完成?；颊呒凹覍賹柧碛幸蓡栒?，由調(diào)查者當面解釋。

1.6 調(diào)查對象 經(jīng)山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，批件號：（2018）倫審第（032）號--KY。選取山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤科2020年12月至2021年5月門診及住院部治療的患者共200例進行研究。

1.7 評價標準

1.7.1 SDS量表 共20條項目，每條項目的得分為1～4分，共計80分，標準分為總分乘以1.25。（1）標準分＞50分：可以認為有抑郁癥狀；（2）50分≤標準分＜60分：輕度抑郁；（3）60分≤標準分＜70分：中度抑郁；（4）標準分≥70分：重度抑郁[10]。

1.7.2 中醫(yī)證型 辨證施治參照《腫瘤相關抑郁狀態(tài)中醫(yī)診療專家共識》[11]，且由主治及以上醫(yī)師判定。

1.8 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0對所得資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗及多因素Logistic回歸模型分析，得出不同年齡婦科腫瘤相關性抑郁發(fā)生率及其相關因素，以及相關中醫(yī)證型的分布情況。

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡段婦科腫瘤相關性抑郁發(fā)病情況 共發(fā)放調(diào)查問卷200份，收回198份，合格195份。在195例有效調(diào)查中，年齡≤45歲42例，46～59歲96例，≥60歲57例。子宮頸癌81例（41.5%）、子宮內(nèi)膜癌63例（32.3%）、卵巢癌51例（26.1%）。195例有效調(diào)查中，96例抑郁評分＞50分，抑郁發(fā)生率為49.2%（96/195）。其中輕度抑郁有28例，發(fā)生率為29.1%；中度抑郁有16例，發(fā)生率為16.6%；無重度抑郁?！?5歲患者中，24例抑郁評分＞50分，抑郁發(fā)生率為57.1%（24/42）。46～59歲患者中，42例抑郁評分＞50分，抑郁發(fā)生率為43.5%（42/96）?！?0歲患者中，30例抑郁評分＞50分，抑郁發(fā)生率為52.6%（30/57）。

2.2 不同年齡段婦科腫瘤相關性抑郁發(fā)病因素 對于年齡≤45歲的患病人群中，單因素分析顯示發(fā)病與收入、癌痛、文化程度、醫(yī)療費用、知情與否、既往治療、中醫(yī)證型有關（P＜0.05）；對于年齡46～59歲患病人群，單因素分析顯示發(fā)病與副作用、既往治療、臨床分期、收入、癌痛、文化程度、醫(yī)療費用、知情與否、中醫(yī)證型有關（P＜0.05）；對于年齡≥60歲的患病人群，單因素分析顯示發(fā)病與副作用、既往治療、臨床分期、收入、癌痛、醫(yī)療費用、知情與否、中醫(yī)證型有關（P＜0.05）。（見表1）

表1 各年齡段婦科腫瘤相關性抑郁單因素分析結(jié)果

2.3 不同年齡段婦科腫瘤相關性抑郁發(fā)病獨立因素分析 多因素分析中，以是否抑郁為應變量，以各年齡段不同單因素分析篩選出的因素為因變量做多因素Logistic回歸模型分析，在α=0.05水平，對于年齡≤45歲的患病人群，最終能進入多因素回歸模型的變量有5個，即既往治療、疼痛與否、文化程度、知情與否、中醫(yī)證型，此5個自變量為獨立危險因素；對于年齡46～59歲患病人群，最終能進入多因素回歸模型的變量有5個，即副作用、臨床分期、知情與否、既往治療、中醫(yī)證型，此5個自變量為獨立危險因素；對于年齡≥60歲患病人群，最終能進入多因素回歸模型的變量有5個，即副作用、既往治療、臨床分期、疼痛與否、中醫(yī)證型，此5個自變量為獨立危險因素。（見表2）

表2 各年齡段婦科腫瘤相關性抑郁多因素分析

2.4 中醫(yī)證型分析 通過對3個年齡段婦科腫瘤相關性抑郁中醫(yī)證型分析，不同年齡段的患者在腫瘤相關性抑郁的中醫(yī)證型分布方面存在差異（P=0.006）。年齡≤45歲的患者以肝氣郁結(jié)證和氣滯血瘀證多見；年齡46～59歲的患者以肝氣郁結(jié)證和肝郁脾虛證多見；≥60歲的患者以肝氣郁結(jié)證和心脾兩虛證多見。總體來看，各年齡段以肝氣郁結(jié)證和肝郁脾虛證為主。（見表3）

表3 中醫(yī)證型與不同年齡相關性（例）

3 討 論

有資料顯示國內(nèi)惡性腫瘤抑郁發(fā)病率為25%～75%，國外為13%～40%[12]。國外一項對婦科腫瘤抑郁的調(diào)查顯示，婦科腫瘤患者并發(fā)抑郁的概率可達22%～23%[13]。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，報道發(fā)病率可因所采用的調(diào)查問卷標準不同而有所差異。本調(diào)查的抑郁發(fā)生率與多病種惡性腫瘤抑郁發(fā)生率基本一致，與國外婦科腫瘤文獻報道稍有差異，有相對較高的抑郁發(fā)生率可能是由于問卷方式的不同以及樣本量的差異。

本研究提示，對于3個不同年齡段的人群來說，收入、癌痛、既往治療、醫(yī)療費用、知情與否、中醫(yī)證型都是其影響因素（P＜0.05）。而確診時間、治療時間對3個年齡段患病人群的抑郁狀況無影響（P＞0.05）。文化程度對60歲以下的患病人群有統(tǒng)計學意義，而副作用、臨床分期對45歲以上的人群影響更大。經(jīng)濟因素可對不同年齡段的患者產(chǎn)生影響，尤其是高昂的藥物費用、不確定的療效都會加重患者的抑郁情緒。有研究表明，癌痛及疼痛分級越高，腫瘤抑郁發(fā)生率就會越高[14]。既往治療的次數(shù)增多會使腫瘤患者的治療信心大幅降低，且免疫治療、化學藥物的毒副作用的累積[15]、自身新陳代謝的改變等[16]都會增加抑郁程度，導致抑郁的發(fā)生。知情與否也會對抑郁發(fā)生率產(chǎn)生影響。以上因素對所有年齡段的患者都有統(tǒng)計學意義。而對于60歲以下的人群來說，文化程度差異較大，在獲得的醫(yī)療支持及與醫(yī)生順暢的溝通以減輕心理壓力方面有所差異[5]，其對抑郁發(fā)生率的影響也要高于60歲以上的患病人群。而對于45歲以上的婦科腫瘤患者來說，疾病本身的痛苦疊加副作用的痛苦會明顯增加患者的抑郁情緒，而年齡在45歲以上，副作用會比年輕人群更加明顯。臨床分期本身會給患者帶來心理負擔，45歲以上的患者所承受的分期的打擊會比45歲以下的患者更加嚴重。對于獨立因素來講，各年齡段都受既往治療和中醫(yī)證型的影響，而對于年齡≤45歲的婦科腫瘤患者，年齡較小，可能對社會環(huán)境的壓力承受能力越差，知情與否和文化程度都會對其產(chǎn)生比其他年齡段更深刻的影響，而疼痛也是其獨立因素之一[17]。而年齡大于45歲，副作用所帶來的痛苦要更大，臨床分期對其心理因素也有較嚴重的影響。年齡46～59歲的患者，作為家庭的支柱，知情與否對其心理壓力也產(chǎn)生嚴重影響，知情可加重抑郁情緒，而年齡≥60歲的患者，由于年齡較大，疼痛也會加重抑郁。

腫瘤相關性抑郁屬于中醫(yī)學郁證范疇?！督饏T要略》中最早記錄屬于郁證的臟躁和梅核氣都與女性相關[18]。中醫(yī)學認為，由于郁怒、思慮、悲哀、憂愁等七情所傷，導致肝失疏泄，脾失健運，心神失常，臟腑陰陽氣血失調(diào)，氣滯血瘀，進而導致郁證等情緒障礙的發(fā)生[19]。而郁證最主要的病機為氣機不暢、肝失疏泄[20]，各年齡段的婦科腫瘤患者，中醫(yī)證型都與肝氣郁結(jié)證相關。郁證發(fā)展過程中，脾失健運，水濕不化；氣郁化火，火煉津液為痰；腫瘤本身屬有形實邪，聚于體內(nèi)使得肝氣郁結(jié)，痰濕、瘀血內(nèi)阻。年齡≤45歲的患者，另一個比較多見的證型為氣滯血瘀證；年齡46～59歲的患者，還以肝郁脾虛證為多見，脾失健運或肝氣橫逆犯脾都可導致肝郁脾虛證；年齡≥60歲的患者，心神失養(yǎng)，加之女性較之男性更易受情緒因素的影響，久之可導致心脾兩虛證。

隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)治療更加有前景[21]。抗抑郁藥雖然療效尚可，但依賴性強，毒副作用大[22]。根據(jù)《腫瘤相關抑郁狀態(tài)中醫(yī)診療專家共識》[11]，腫瘤相關性抑郁的治療必須與抗腫瘤的治療同時進行。輕度抑郁可通過心理干預、音樂療法等非藥物方式干預，而中度抑郁可通過辨證中藥治療。對于≤45歲的婦科腫瘤患者來說，可以側(cè)重于疏肝理氣、活血化瘀，有研究表明，可應用血府逐瘀湯加減來治療由于肝氣郁結(jié)導致氣機瘀滯不能行血的抑郁[23]。年齡46～59歲的患者，可應用逍遙散加減，王浩等[24]的研究表明，逍遙散是情志不遂-肝郁氣滯-乘克脾土-肝郁脾虛（肝脾不調(diào)）類抑郁的經(jīng)典方藥。年齡≥60歲的患者，針對其中醫(yī)證型，董介正等[25]的研究表明歸脾湯可有效緩解其癥狀。另外，由于針灸對于睡眠、疼痛、消化等方面具有顯著優(yōu)勢，可采用針灸改善患者的抑郁情況[26]。綜上，婦科腫瘤是腫瘤相關性抑郁的高發(fā)人群，而分析不同因素對不同年齡婦科腫瘤患者的影響，可有針對性地改善患者的抑郁情緒。根據(jù)不同年齡段患者中醫(yī)證型的分布不同，在臨床上可有針對性地對相應患者給予關注，可相應給予中藥、針灸等方法改善患者的狀況，不僅可以增加治療疾病的信心，而且能夠改善患者的生活質(zhì)量。