郭 元，余艷蘭，奉水華，蔡喆燚，劉彬，羅芬，廖若夷

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多種心血管病變的終末狀態(tài)[1-2]，在老年群體中尤為突出，往往呈現(xiàn)出病死率高、再入院率高的特征。老年CHF患者在承受著巨大身心痛苦的同時(shí)也使社會及醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)大大增加。目前多數(shù)針對老年CHF患者的診治與護(hù)理僅適用于患者住院期間，同時(shí)受限于客觀條件，在出院后往往缺失疾病必要的護(hù)理干預(yù)及病情觀察指導(dǎo)，導(dǎo)致再入院率大幅提升[3]。

國外學(xué)者將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于心力衰竭患者中，發(fā)現(xiàn)可提高患者自我護(hù)理能力，降低患者的再住院率，加大患者對于醫(yī)療資源的獲取力度[4]。延續(xù)護(hù)理是護(hù)理學(xué)界提出的新理念，尤其是針對某些急性恢復(fù)期及慢性病患者，通過社交軟件與患者及家屬進(jìn)行日常遠(yuǎn)程溝通，醫(yī)護(hù)人員在患者出院后能夠較及時(shí)地了解病情，進(jìn)行日常行為健康指導(dǎo)，病情變化時(shí)及時(shí)安排入院，幫助患者由疾病急性期至康復(fù)期平穩(wěn)過渡，完成從醫(yī)院護(hù)理到家庭護(hù)理的轉(zhuǎn)變[5]?，F(xiàn)階段我國在腦卒中、糖尿病等領(lǐng)域已出現(xiàn)相關(guān)研究[6-7]，但在老年CHF中研究較少，同時(shí)受時(shí)間與空間等限制，對患者出院后的疾病管理上仍存在較大缺失[5]。中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理是將中醫(yī)學(xué)辨證施護(hù)的整體觀念應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理的過程中，進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理流程，并結(jié)合患者自身體質(zhì)實(shí)施針對性、個(gè)體化的延續(xù)護(hù)理[8]。本研究采用中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于老年CHF出院患者中，取得較好的護(hù)理效果，同時(shí)期待本研究能為老年CHF患者選擇更優(yōu)護(hù)理方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，病情穩(wěn)定可出院居家接受CHF常規(guī)用藥治療；（2）身體情況尚可，對本研究知情同意；（3）神志清楚，可正確理解醫(yī)護(hù)人員的談話及醫(yī)囑；（4）患者家中具備完成本研究的設(shè)備條件；（5）患者本人或照護(hù)者能夠熟練掌握微信、QQ等通訊工具；（6）無其他重要臟器嚴(yán)重?fù)p害，無精神疾??；（7）無危重性心血管疾?。òㄖ囟炔环€(wěn)定型心絞痛、控制不佳的心律失常、梗阻性心肌病、心源性休克、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、心包填塞等高危性心臟疾病）；（8）未行心臟起搏器植入術(shù)；（9）有陪護(hù)人員，平素與子女同住。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴隨其他重要臟器嚴(yán)重?fù)p害者；既往有危重性心血管疾病或嚴(yán)重感染者；依從性不佳，不能按照醫(yī)生治療要求配合者；過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途死亡；依從性低；自主退出本研究者。

1.4 研究對象 選取2020年8月至2021年8月我院老年病科、心血管內(nèi)科接受治療的89例老年CHF患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（45例）與對照組（44例）。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.5 干預(yù)方法

1.5.1 對照組 對照組老年CHF患者接受常規(guī)延續(xù)護(hù)理，包括患者信息登記，提供居家活動(dòng)及作息建議，指導(dǎo)日常飲食，每月的14日、28日定時(shí)隨訪，關(guān)注患者心理狀態(tài)，健康宣教等。

1.5.2 試驗(yàn)組 予以中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，具體措施包括：（1）成立聯(lián)合護(hù)理小組：包括醫(yī)師3名，護(hù)士長1名，護(hù)士10名，均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，其中護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)整體方案的協(xié)調(diào)與實(shí)施，醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的辨證及疾病相關(guān)診療，其余成員為組員，負(fù)責(zé)中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理方案的制定與實(shí)施，收集并記錄患者病情；（2）健康宣教：小組成員每周五晚上通過騰訊會議App對納入研究的患者進(jìn)行時(shí)長約30 min的疾病宣教講座，創(chuàng)建“慢性心力衰竭之家”微信聯(lián)絡(luò)群，建立與患者雙向溝通渠道，每周進(jìn)行2次CHF自我護(hù)理知識的健康推送，護(hù)士每月的7日、21日進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者一般情況、飲食情況、運(yùn)動(dòng)記錄、用藥情況等，提醒患者1、3、6個(gè)月定期復(fù)查；（3）制訂護(hù)理目標(biāo)及計(jì)劃：責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者制訂合適的護(hù)理目標(biāo)，要求患者每日進(jìn)行微信打卡，同時(shí)執(zhí)行階段性的護(hù)理方案，增強(qiáng)患者的依從性，鼓勵(lì)患者家屬全程參與疾病管理，此外加強(qiáng)患者依從性監(jiān)督，在電話隨訪時(shí)與患者詳細(xì)核對延續(xù)性護(hù)理執(zhí)行情況，從而保證患者的依從性；（4）中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理：對老年CHF患者的延續(xù)性護(hù)理從其出院返回家庭后的次日進(jìn)行干預(yù)。①生活管理：對患者進(jìn)行中醫(yī)健康知識宣教，通過知、信、行轉(zhuǎn)變生活方式，保持大便的通暢，控制體重，注意保暖，避免受寒；②用藥護(hù)理：一般藥物需根據(jù)醫(yī)師指示定時(shí)定量使用，宜飯后半小時(shí)服用，中藥湯劑則需要溫服，服藥期間根據(jù)治療藥物服用注意事項(xiàng)、禁忌，做好飲食調(diào)整；③飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂肪、低鹽、易消化的食物，多食高纖維的膳食及新鮮的蔬菜水果，并根據(jù)不同的證型給予適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)養(yǎng)；④情志護(hù)理：應(yīng)根據(jù)患者的性格、生活習(xí)慣、家庭背景等幫助患者疏通負(fù)面心理，正確運(yùn)用語言技巧，采取說理開導(dǎo)、釋疑解惑、移情易性、情志相勝、暗示等方法，指導(dǎo)患者注意調(diào)攝情志，避免七情過激和外界不良刺激；⑤功能鍛煉：根據(jù)心功能情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)和鍛煉，以不疲勞為度，要求患者練習(xí)八段錦功法，1次/d，20 min/次，以保精、養(yǎng)氣、存神；⑥中醫(yī)適宜技術(shù)運(yùn)用[10]：穴位按摩選取內(nèi)關(guān)、神門、郄門、至陽穴，每次每穴按摩5 min，早、中、晚各1次，以力度適中為宜，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的功效；中藥足浴包由研究組提供，其中氣虛、血瘀者選用紅花10 g，金銀花10 g，當(dāng)歸10 g，玄參6 g，澤瀉10 g，生甘草6 g等；陽虛、水停者選用經(jīng)驗(yàn)方（老中醫(yī)袁海波），藥物包括桂枝6 g，雞血藤15 g，鳳仙草10 g，食鹽3 g，芒硝6 g等，足浴盆中水溫冷卻至37 ℃左右，20 min/次，3次/d；溫和灸選取氣海穴、關(guān)元穴、足三里，早、晚各1次，30 min/次，助于理氣寬中，疏通氣機(jī)；⑦癥狀管理：在日常生活中若出現(xiàn)明顯不適應(yīng)馬上就地休息；若不緩解，則立即聯(lián)系聯(lián)合護(hù)理小組成員，開辟綠色通道及時(shí)送入住院。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心功能指標(biāo) 心功能評定指標(biāo)均借助心臟彩超進(jìn)行檢測，采取國際通用的心功能評定方法于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后在彩超室檢測。包括左心射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左室舒張末期容積（Left ventricular end diastolic volume，LVEDV）等指標(biāo)。

1.6.2 心功能分級評定 患者在出院時(shí)及出院6個(gè)月后分別對其進(jìn)行心功能分級評定，參照紐約心功能分級（NYHA）法。

1.6.3 明尼蘇達(dá)州心功能不全生活質(zhì)量量表 采用明尼蘇達(dá)州心功能不全生活質(zhì)量量表[11]進(jìn)行評價(jià)，該量表由奚悅文等[12]進(jìn)行漢化，涵蓋身心狀態(tài)、社會交流、生活質(zhì)量3大方面，其中身心狀態(tài)、社會交流、生活質(zhì)量及總量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.684、0.754、0.887、0.863，具有良好的信度及效度[10]。本量表一共包括19個(gè)條目，每個(gè)條目評分范圍為1～6分，該量表的總分為0～14分，分?jǐn)?shù)越高表明自我管理知識水平越好，生活質(zhì)量與本量表總分?jǐn)?shù)成正相關(guān)。

1.6.4 CHF自我護(hù)理能力評價(jià)量表 采用郭金玉等[13]漢化的CHF自我護(hù)理能力評價(jià)量表（the self-care of heart failure index version，SCHFI）v6.2[9]，該量表涵蓋了自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心3個(gè)領(lǐng)域，共22個(gè)評價(jià)條目，其中6個(gè)自我護(hù)理維持條目，10個(gè)自我護(hù)理管理?xiàng)l目，6個(gè)自我護(hù)理信心條目，采取Likert 4級（1～4分）評分法，逐條評分，自我護(hù)理能力與本量表總分?jǐn)?shù)成正相關(guān)。3個(gè)領(lǐng)域亞量表及總量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.656、0.736、0.869、0.836。

1.6.5 再入院率 比較兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)的再入院率（因慢性心力衰竭再次入院者）。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]中心力衰竭部分?jǐn)M定。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級以上者；有效：心功能提高1級，但不足2級者；無效：心功能提高不足1級者；惡化：心功能惡化1級或1級以上。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例和率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 心功能指標(biāo) 兩組患者在出院時(shí)心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院6個(gè)月后，兩組患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度的改善（P＜0.05），同時(shí)試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較（）

注：與出院時(shí)比較，aP＜0.05

2.3 心功能分級療效 兩組患者出院6個(gè)月后心功能分級總有效率比較，試驗(yàn)組明顯高于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者心功能分級療效比較

2.4 明尼蘇達(dá)州心功能不全生活質(zhì)量量表評分 兩組患者出院時(shí)身心狀態(tài)、社會交流、生活質(zhì)量方面評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院6個(gè)月后，兩組患者身心狀態(tài)、社會交流、生活質(zhì)量方面評分均優(yōu)于出院時(shí)（P＜0.05），同時(shí)試驗(yàn)組患者評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者明尼蘇達(dá)州心功能不全生活質(zhì)量量表評分比較（，分）

表4 兩組患者明尼蘇達(dá)州心功能不全生活質(zhì)量量表評分比較（，分）

注：與出院時(shí)比較，aP＜0.05

2.5 CHF自我護(hù)理能力評價(jià)評表得分 兩組患者出院時(shí)CHF自我護(hù)理能力量表各項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院6個(gè)月后，兩組患者的自我護(hù)理能力量表評分明顯優(yōu)于出院時(shí)（P＜0.05），同時(shí)試驗(yàn)組各項(xiàng)評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者自我護(hù)理能力評估量表評分比較（，分）

表5 兩組患者自我護(hù)理能力評估量表評分比較（，分）

注：與出院時(shí)比較，aP＜0.05

2.6 再入院率 隨訪6個(gè)月，試驗(yàn)組及對照組均無脫落病例，其中試驗(yàn)組再入院率為13.33%（6/45），明顯低于對照組的40.91%（18/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.503，P＜0.05）。

3 討 論

3.1 中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理可有效改善老年CHF出院患者心功能 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心主身之血脈”，心為神明之主，血隨氣行，心氣能夠推動(dòng)血液運(yùn)行，循環(huán)流經(jīng)全身，榮養(yǎng)形體官竅。一旦心氣不足，則血行無力，形神失養(yǎng)，疲乏無力，勞則氣喘，久則陽氣耗損，終致陽損及陰，發(fā)為心衰疾病，即CHF。老年CHF患者心氣衰弱，經(jīng)過在院治療和護(hù)理后心氣得以恢復(fù)，氣血得以通行，出院后若患者未能得到較好的護(hù)理，則疾病容易反復(fù)，再次入院的概率將大大增加。本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理可有效改善老年CHF出院患者心功能情況，干預(yù)后試驗(yàn)組患者的心功能LVEF、LVESV、LVEDV等指標(biāo)較出院時(shí)均明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），同時(shí)優(yōu)于同期對照組（P＜0.05），同時(shí)試驗(yàn)組患者在出院6個(gè)月后的心功能分級改善情況顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），與陳小微等[15]的研究結(jié)果基本一致。盡管在院期間患者的心功能得到改善，但CHF的危險(xiǎn)因素仍然存在，尤其是老年CHF患者。因此心功能康復(fù)是一個(gè)長期、終身的過程，出院后仍然需要延續(xù)護(hù)理服務(wù)，提高患者心血管疾病一級、二級預(yù)防意識，以鞏固療效，改善預(yù)后。

心功能評價(jià)是評估老年CHF患者疾病情況的重要指標(biāo)，心臟彩超中LVEF、LVESV、LVEDV等指標(biāo)的水平能直觀反映左心室的功能，初步評估患者心衰的程度[16]。在本研究中，中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理優(yōu)化了常規(guī)護(hù)理流程，結(jié)合患者自身情況實(shí)施個(gè)體化的延續(xù)護(hù)理，通過多種方式干預(yù)有效改善了患者的心功能，提高了患者的延續(xù)性護(hù)理依從性，明顯降低了老年CHF患者的再入院率。分析原因是患者或其照護(hù)者熟練掌握識別心衰發(fā)作的信號及緊急干預(yù)方法，避免病情發(fā)展，此外，全面、全程的疾病指導(dǎo)有效提升了患者及其照護(hù)者疾病知識認(rèn)知水平、自我護(hù)理能力，切實(shí)降低了再入院率，對于改善老年CHF出院患者心功能有積極意義。

3.2 中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理可有效改善老年CHF出院患者生活質(zhì)量 老年CHF患者的生活質(zhì)量往往處于較低水平，同時(shí)CHF因其疾病性質(zhì)在發(fā)病時(shí)必須及時(shí)返院接受治療，在病情平穩(wěn)后亦須較長時(shí)間的藥物治療，這對CHF患者尤其是老年CHF患者的身心健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生了巨大的負(fù)面影響[17]。目前針對老年CHF患者的常規(guī)護(hù)理干預(yù)方案中并無出院后的護(hù)理干預(yù)措施，老年CHF患者出院后難以適應(yīng)，同時(shí)較難運(yùn)用CHF相關(guān)知識進(jìn)行自我護(hù)理[18]。離開在院的護(hù)理后接受不到較嚴(yán)密的病情監(jiān)測，對服藥、作息等規(guī)律性事件的依從性較差，不利于本病的病情穩(wěn)定及控制[19]，這都使得老年CHF患者的生活質(zhì)量難以提升，因此針對本病老年患者進(jìn)行出院后的護(hù)理干預(yù)非常必要。

中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理基于中醫(yī)學(xué)辨證施護(hù)、整體護(hù)理理論，通過網(wǎng)絡(luò)平臺為老年CHF患者提供隨時(shí)可及、具有針對性的護(hù)理延伸服務(wù)，注重患者的心理狀態(tài)與情緒管理，加強(qiáng)與患者及其家屬的互動(dòng)[20]。對不同證型采取不同護(hù)理干預(yù)，最終達(dá)到出院患者軀體癥狀的改善和自我情志調(diào)整，削弱疾病對于患者的負(fù)性影響，降低了患者再入院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可明顯解決上述老年CHF患者的痛點(diǎn)，改善患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)其自我護(hù)理的能力，此外還可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)的出院電話隨訪片面、溝通途徑單一的弊端。此外，中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理運(yùn)用中醫(yī)適宜技術(shù)如穴位按摩、中藥足浴等改善老年CHF患者的氣血流注，疏通經(jīng)絡(luò)，有利于周身血液循環(huán)、祛除外邪、清除瘀阻，從而達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)[21]。本研究結(jié)果顯示，針對老年CHF患者進(jìn)行中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理，切實(shí)地提升了患者生活質(zhì)量，使患者得到了易于接受的、個(gè)性化的出院后指導(dǎo)，提高患者對診療的信心及自我護(hù)理能力，對醫(yī)護(hù)的信任及依從性，享受到較全面而優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，最終達(dá)到滿意的效果。

3.3 中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理可有效提升老年CHF出院患者的自我護(hù)理能力 有研究顯示，多數(shù)老年CHF患者因?qū)Σ∏閾?dān)憂及身體不適處于緊張、焦慮的負(fù)面情緒中，在多重因素的壓力下老年CHF患者的生活質(zhì)量與自我護(hù)理能力急劇下降，同時(shí)護(hù)理干預(yù)的缺失易導(dǎo)致緊張、抑郁、焦慮等負(fù)面情緒[22]，使機(jī)體內(nèi)的交感神經(jīng)敏感性上升，刺激神經(jīng)交感系統(tǒng)，加速神經(jīng)遞質(zhì)釋放，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)水鈉潴留，使心臟前后負(fù)荷上升，心臟重構(gòu)過程加快，導(dǎo)致心肌纖維化，進(jìn)而損害心功能，形成惡性循環(huán)[23]。秦靜雯等[24]研究顯示，自我護(hù)理能力的提升能有效改善心功能情況。通過持續(xù)、及時(shí)、針對性的中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理，患者在疾病管理的過程中可獲得專業(yè)指導(dǎo)，增強(qiáng)了患者的安全感，提升了患者的生活質(zhì)量及自我護(hù)理能力，試驗(yàn)組患者的身心狀態(tài)、社會交流、生活質(zhì)量評分較出院時(shí)均明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），且同時(shí)優(yōu)于同期對照組（P＜0.05）。這可能與中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理對老年CHF患者進(jìn)行較全面的出院后護(hù)理干預(yù)，有效促進(jìn)患者的身心情況改善，以及中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理緩解患者對疾病的焦慮擔(dān)憂情緒相關(guān)。

綜上所述，對老年CHF出院患者采用中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理，可有效改善生活質(zhì)量，提升自我護(hù)理能力，改善心功能，降低再入院率，但對老年人接受程度及家庭經(jīng)濟(jì)狀況要求相對較高。此外，本研究樣本未對CHF的證型進(jìn)行觀察和分析，在今后的研究中可加入對于證型的比較研究。