許曉冬，劉玉欣，馬洋洋，劉金，畢文倩

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000）

乳腺癌主要發(fā)生于乳腺上皮組織，患者會(huì)出現(xiàn)身體乏力、食欲不振等癥狀[1]。2019年世界癌癥報(bào)告顯示，乳腺癌居于女性惡性腫瘤第一位，發(fā)病率約為5‰，死亡率為1‰[2-3]。臨床上治療乳腺癌主要采取手術(shù)，但是在手術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥狀。臨床研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥是患肢水腫，嚴(yán)重影響患者的整體手術(shù)效果，以及日后的生活質(zhì)量。術(shù)后患肢水腫，可以采取多種方式進(jìn)行治療和恢復(fù)，包含等速肌力訓(xùn)練，針灸及使用肌內(nèi)效貼，綜合功能訓(xùn)練等，但往往單一方法的療效不佳[6-7]。因此，為了探究乳腺癌術(shù)后患肢水腫的可行性治療方案，需要進(jìn)一步開(kāi)展更多的臨床研究。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)在辨證治療乳腺癌方面取得了顯著的成效。乳腺癌屬于中醫(yī)“乳巖”“妒乳”等范疇，其病因與脾、腎、胃等臟腑功能紊亂有關(guān)，病機(jī)是氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，治宜疏肝理氣、活血化瘀[8-9]。本院結(jié)合乳腺癌術(shù)后患肢水腫的病因病機(jī)，采用經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內(nèi)效貼對(duì)乳腺癌術(shù)后患肢水腫進(jìn)行干預(yù)，取得了良好的效果。為進(jìn)一步探討該方法在此類(lèi)患者中的應(yīng)用價(jià)值，本研究選取128例乳腺癌術(shù)后患肢水腫患者開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，且術(shù)后患肢出現(xiàn)不同程度的水腫，水腫程度：輕、中、重度；（2）非雙側(cè)乳腺癌；（3）簽署本研究知情同意書(shū)。（4）符合乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢腫脹。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）引起水腫的其他疾病，比如心源性水腫、腎性水腫、內(nèi)分泌水腫等；（2）胃、肝、腎等臟器功能缺失者；（3）患有精神疾病，比如精神分裂癥、情感心境障礙等；（4）患者患肢皮膚有潰爛現(xiàn)象。

1.3 研究對(duì)象 選取本院2019年6月至2020年6月共128例乳腺癌術(shù)后患肢水腫患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C、D組，各32例。本研究已經(jīng)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：201905-002），且嚴(yán)格按照倫理要求開(kāi)展試驗(yàn)。

1.4 研究方法

1.4.1 A組 采用上肢水腫的常規(guī)康復(fù)方法，包括：術(shù)后1～3 d在患者靜息狀態(tài)下，墊高患肢，嚴(yán)格制動(dòng)上肢，避免外伸；術(shù)后4 d進(jìn)行手指被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后5～6 d開(kāi)始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后7～14 d逐漸開(kāi)始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，抬高上肢避免甩手；術(shù)后15～28 d，由遠(yuǎn)及近對(duì)患者進(jìn)行上肢手按摩引流和乳腺癌術(shù)后上肢功能康復(fù)操等。

1.4.2 B組 在A組基礎(chǔ)上采用肌內(nèi)效貼治療，即使用澤蘭、丹參、茯苓等活血化瘀方劑，進(jìn)行利水消腫治療，且肌內(nèi)效貼使用抓形的貼扎方法，以肘部腕伸屈肌群為起點(diǎn)，肘腱和肌肉移行貼4條，每次貼扎維持48 h，休息24 h，之后再次貼扎，連續(xù)治療28 d。

1.4.3 C組 在A組基礎(chǔ)上使用經(jīng)筋推拿治療，對(duì)患者患側(cè)的手三陰經(jīng)筋和手三陽(yáng)經(jīng)筋進(jìn)行點(diǎn)、撥、彈、揉、按等推拿治療，推拿時(shí)保證手法柔和且持久有力，2次/d，連續(xù)治療28 d。

1.4.4 D組 在A組基礎(chǔ)上采用經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療，治療方法同B、C組，連續(xù)治療28 d。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定

1.5.1 治療前后癥狀評(píng)分 從乳腺癌術(shù)后患肢水腫腫脹、乏力、疼痛、活動(dòng)受限4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，無(wú)癥狀記為0分、輕度癥狀記為1分、中度癥狀記為2分、重度癥狀記為3分，總分0～12分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重；

1.5.2 治療前后患肢水腫程度 輕度水腫：患側(cè)肢水腫周徑-健側(cè)＞3 cm，且范圍在上臂近端；中度水腫：患側(cè)肢水腫周徑-健側(cè)≥3 cm且＜5 cm，范圍包括前臂和手背；重度水腫：患側(cè)肢水腫周徑-健側(cè)≥5 cm，范圍水腫波及整個(gè)上肢。

1.5.3 臨床療效 臨床癥狀均消失，癥狀總分下降≥95%記為痊愈；臨床癥狀均顯著控制，癥狀總分下降≥70%且＜95%記為顯效；臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，癥狀總分下降≥30%且＜70%記為有效；癥狀總分下降＜30%，且臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重記為無(wú)效?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/患者總例數(shù)×100.00%。

1.5.4 治療前后上肢功能 采用上肢功能評(píng)定量表（DASH）[11]，選用A和B問(wèn)卷分別評(píng)定患者患肢不適癥狀及患肢功能活動(dòng)情況，對(duì)患側(cè)肢體功能進(jìn)行評(píng)分，按照“DASH評(píng)分=（A+B-30）/1.20”的公式轉(zhuǎn)化為百分制計(jì)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將SPSS 25.0軟件作為統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）描述，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“%”描述，等級(jí)資料組內(nèi)治療前后比較采用秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskalwallis H檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 4組患者年齡、患肢水腫程度、乳腺癌TNM分期、組織學(xué)類(lèi)型、分化程度和術(shù)式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 4 組患者基線資料比較

2.2 4組患者治療前后癥狀評(píng)分比較 治療前4組患者腫脹、乏力、疼痛、活動(dòng)受限評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后4組患者以上評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療后B、C、D組以上評(píng)分均低于A組（P＜0.05），C、D組均低于B組（P＜0.05），D組均低于C組（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 4 組患者治療前后癥狀評(píng)分比較（，分）

表2 4 組患者治療前后癥狀評(píng)分比較（，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05，與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05；與C組比較，dP＜0.05

2.3 4組患者治療前后上肢水腫程度比較 治療前4組患者患肢水腫程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4組患者患肢水腫程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且同組內(nèi)治療前、后上肢水腫程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 4 組患者治療前后上肢水腫程度比較 [例(%)]

2.4 4組患者臨床療效比較 4組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D組總有效率高于A組（P＜0.01）。（見(jiàn)表4）

表4 4 組臨床療效比較 [例（%）]

2.5 4組患者治療前后上肢功能比較 治療前4組患者DASH評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。與治療前比較，治療后4組患者DASH評(píng)分均下降（P＜0.05），且治療后B組、C組、D組均低于A組（P＜0.05），C組、D組均低于B組（P＜0.05），D組低于C組（P＜0.05）。（見(jiàn)表5）

表5 4 組患者治療前后DASH 評(píng)分比較（，分）

表5 4 組患者治療前后DASH 評(píng)分比較（，分）

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05

3 討 論

乳腺癌術(shù)后患肢水腫的發(fā)生是由于腋窩淋巴結(jié)阻斷了淋巴液的回流通路，造成了回流的障礙，導(dǎo)致大量的淋巴液滯留于組織間隙，進(jìn)而引起了人體內(nèi)相關(guān)組織的腫脹[12]。隨著時(shí)間的增長(zhǎng)，會(huì)引起皮下組織的水腫，患肢水腫會(huì)自行加重，導(dǎo)致惡性循環(huán)，引起患者患側(cè)上肢疼痛，出現(xiàn)功能障礙，進(jìn)一步造成淋巴管閉塞，加重水腫，給患者身體和精神造成極大的影響[13]。雖然近年來(lái)乳腺癌術(shù)后患肢水腫的發(fā)病率呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，但其治療仍然是非常棘手的問(wèn)題，臨床治療方法較多，然而，臨床療效卻難以維持[14]，并且容易反復(fù)發(fā)作，缺乏長(zhǎng)久有效的根治方法，很大程度上影響患者的上肢功能，這也成為了長(zhǎng)期困擾外科醫(yī)生的一大問(wèn)題。

乳腺癌術(shù)后患肢水腫屬于“水腫”范疇[15]。乳腺癌患者通常由于氣血生化不足，憂思過(guò)度、郁怒傷肝而導(dǎo)致氣血虧虛，術(shù)后的創(chuàng)傷，損傷氣血，進(jìn)而造成水溢肌膚，形成了上肢水腫。《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散……而積皆成矣”，表明了瘀血內(nèi)阻是導(dǎo)致人體內(nèi)水液積聚的一個(gè)重要因素[16-17]。“血不利則為水”出自張仲景的《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“寸口脈沉而遲，沉則為水……經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”由此可見(jiàn)，“血不利則為水”在水腫病的治療中，發(fā)揮著重要作用。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中通常是采用“去菀陳莝”治療水腫病，通過(guò)活血利水法治療瘀血水腫的方法與張仲景的“血不利則為水”的理論一脈相承。在臨床中，瘀血往往與患者本身的水飲也息息相關(guān)，因而在臨床上會(huì)采用活血和利水的方法，針對(duì)患者不同的情況做出具體的治療。乳腺癌術(shù)后上肢水腫的臨床癥狀先前便存在，并且一直影響著人們的日常生活，通過(guò)采用活血和利水的方法，可以更好地提高患者的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后4組患者腫脹、乏力、疼痛、活動(dòng)受限評(píng)分及總分均低于治療前（P＜0.05），且治療后D組癥狀評(píng)分均低于A組、B組、C組（P＜0.05）；治療后4組上肢水腫程度較治療前有所緩解（P＜0.05），D組總有效率高于A組，提示采用經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療乳腺癌術(shù)后患肢水腫患者，可加速癥狀緩解、有效減輕患肢水腫、提高療效，效果優(yōu)于單一治療。有研究結(jié)果[18-19]表明，淋巴回流障礙導(dǎo)致了乳腺癌術(shù)后水腫，淋巴清掃破壞了淋巴管，影響淋巴管的再生功能，淋巴管無(wú)法引流，局部免疫功能無(wú)法清除，組織間隙水分過(guò)多導(dǎo)致術(shù)后上肢水腫。臨床上針對(duì)上肢水腫，常規(guī)療法主要是采取了肌肉收縮和機(jī)械壓力來(lái)進(jìn)一步改善人體的局部循環(huán)和降低纖維組織增生，進(jìn)一步促進(jìn)淋巴液回流，其效果往往有限，不能從根本上治療上肢水腫[20]。研究[11,21]發(fā)現(xiàn)，肌內(nèi)效貼可以更好的減少上肢水腫，改善癥狀。肌內(nèi)效貼是適用于肌肉損傷最廣泛的一種藥物，它能夠加速體內(nèi)的血液和淋巴循環(huán)，進(jìn)一步改善水腫。經(jīng)筋推拿是一種經(jīng)濟(jì)且療效顯著的綠色治療方法，可以緩解肌肉的痙攣，并且能夠使人體肌肉變得柔軟而具有彈性[22]。通過(guò)有規(guī)律的對(duì)血管淋巴系統(tǒng)進(jìn)行擠壓，可以使肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)保持收縮力量，達(dá)到肌肉擠壓的效果，能夠更好地增強(qiáng)乳腺癌術(shù)后患肢的淋巴回流量，減輕水腫。融入氣血水同治的原則，養(yǎng)血、益氣可以有效地增強(qiáng)人體肌肉的收縮功能[23]，促進(jìn)血液循環(huán)，消退淋巴水腫。基于此，本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，在“血不利則為水”理論支持下，通過(guò)經(jīng)筋推拿聯(lián)合與肌內(nèi)效貼治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫，臨床療效較為明顯。此外，本研究中4組患者治療后DASH評(píng)分均下降（P＜0.05），D組評(píng)分明顯低于A組、B組、C組。有研究[24]指出，在乳腺癌術(shù)后，通過(guò)有規(guī)律的訓(xùn)練患側(cè)上肢，可以使肌肉得到收縮和舒張，增加血液循環(huán)，擠壓深層組織能夠更好地促進(jìn)組織液回流，增強(qiáng)上肢功能的恢復(fù)。還有研究[25]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)有規(guī)律的擠壓血管加速血液回流，“肌肉擠壓泵”的功效代替受損血管，能增加乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢的淋巴回流量，可以明顯減少水腫。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內(nèi)效貼在改善乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者上肢功能方面療效顯著，增強(qiáng)患者的上肢功能。

綜上所述，采用經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療乳腺癌患者術(shù)后患肢水腫，可以有效減輕臨床癥狀，效果顯著，可減輕上肢水腫，增強(qiáng)患者上肢功能，建議推廣。