孫 宇

（上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院，上海 201620）

引言

當(dāng)前，農(nóng)村特困人員供養(yǎng)分為集中供養(yǎng)和分散供養(yǎng)兩種方式，本文主要研究特困失能老人的集中供養(yǎng)問題。通過對(duì)儀征市龍河護(hù)理院的調(diào)查，筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的農(nóng)村特困失能老人來說，在機(jī)構(gòu)所提供的照護(hù)服務(wù)中，多數(shù)失能老人僅僅得到日?；旧钫樟戏?wù)，如穿衣、洗澡、喂飯等，但缺乏專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉等服務(wù)，這使失能老人多元化的養(yǎng)老服務(wù)需求得不到滿足，甚至有特困老人在入住不久之后便提出回家分散供養(yǎng)的要求。究其原因，在于機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)供給性不足以及缺乏基于失能老人的精準(zhǔn)化的需求定位。面對(duì)失能老人多層次的照護(hù)服務(wù)需求，照護(hù)服務(wù)的供給明顯不能夠滿足失能老人的剛性需求。解決好農(nóng)村特困失能老人的機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)供需存在的問題，是我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展和社會(huì)安全穩(wěn)定的重要保障。

一、儀征市龍河護(hù)理院的現(xiàn)狀描述

（一）機(jī)構(gòu)建設(shè)運(yùn)行情況

2018 年4 月，龍河護(hù)理院建成，系揚(yáng)州市首家為失能、半失能特困老人提供專業(yè)照料服務(wù)的護(hù)理院。原先其由龍河敬老院改建而成，建成后的護(hù)理院配備12 個(gè)房間、48 個(gè)床位，總面積約1 000 平方米，總投資約600萬元。目前已入住57 位老人，每個(gè)房間均配有電視機(jī)、空調(diào)、洗衣機(jī)、熱水器等家用電器，生活設(shè)施一應(yīng)俱全。護(hù)理院還配備了10 名專業(yè)護(hù)理人員和3 名后勤服務(wù)人員，對(duì)入住的失能、半失能老人實(shí)行24 小時(shí)分級(jí)護(hù)理，為老人的日常生活提供保障。入住實(shí)行免費(fèi)制，每位老人的生活費(fèi)用及護(hù)理費(fèi)用按照3 500 元/月核算，護(hù)理院的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)均由市鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政托底保障，每年的支出超過200 萬元。

（二）入住機(jī)構(gòu)中特困失能老人的基本情況

首先，對(duì)居住機(jī)構(gòu)的特困失能老人的年齡、性別、失能狀況、入住時(shí)間等情況進(jìn)行了初步了解，發(fā)現(xiàn)入住的失能老人在50~60 歲之間的有11 人，60~70 歲之間的有32 人，70~80 歲之間的有14 人。不難發(fā)現(xiàn)，入住機(jī)構(gòu)的特困失能老人大多處于中高齡化階段，這與我國(guó)當(dāng)前嚴(yán)峻的人口老齡化趨勢(shì)相吻合。在性別分布上，入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的男性有42 人，女性有15 人，男性老人偏多。這一定程度上是因?yàn)榕灶A(yù)期壽命比男性長(zhǎng)，女性失能化過程較為緩慢，部分特困老年女性可以分散供養(yǎng)。在失能程度方面，輕度失能老人有6 人，中度失能老人為38 人，重度失能老人有13 人。入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的多數(shù)特困老人在生理機(jī)能方面存在著嚴(yán)重的缺陷，他們急需日常的護(hù)理照護(hù)服務(wù)來維持自己的生存狀態(tài)。因此，機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)供給特別是護(hù)理照護(hù)服務(wù)是否正常，關(guān)系到特困失能老人的生命健康。

（三）機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容

1.日常生活照料服務(wù)。護(hù)理院為農(nóng)村特困失能老人提供的基本的日常生活照料服務(wù)較多，將老人的飲食起居落實(shí)到點(diǎn)滴細(xì)節(jié)上，分類服務(wù)、分級(jí)護(hù)理，精心為老人們打造幸福溫馨的生活環(huán)境。日常生活照料服務(wù)內(nèi)容比較詳細(xì)，護(hù)理員每天為失能老人提供穿衣、洗漱、協(xié)理進(jìn)食、如廁等生活照料，廚師每天合理安排老人的飲食，及時(shí)對(duì)餐具進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，保證衛(wèi)生干凈。

2.醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)方面，護(hù)理院距離衛(wèi)生院只有400 米的距離，該機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生院進(jìn)行“結(jié)對(duì)子”幫扶。為更好地掌握老人身體狀況，在每位老人入住機(jī)構(gòu)前，衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員都會(huì)上門為老人進(jìn)行細(xì)致體檢，為每位老人建立健康檔案，詳細(xì)記錄老人每周的身體狀況。在與醫(yī)務(wù)人員的交流中，筆者了解到一位失能老人剛被送過來的時(shí)候，身體狀況很差，全身上下有20 多處褥瘡，并伴有發(fā)膿、潰爛。經(jīng)過幾個(gè)月的精心照料，老人健康恢復(fù)較好。此外，護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)部的護(hù)理員也對(duì)失能老人進(jìn)行簡(jiǎn)單的護(hù)理照護(hù)，如簡(jiǎn)單地幫助老人們敲敲背、翻身、量血壓等基本護(hù)理服務(wù)，以防止老人們血液不循環(huán)，造成褥瘡等疾病。

3.精神慰藉服務(wù)。精神慰藉服務(wù)主要體現(xiàn)在精神情感方面，包含了對(duì)孤寡老人、高齡老人提供感情交流、心理咨詢、娛樂活動(dòng)以及消除不良情緒等服務(wù)。由于龍河護(hù)理院入住的特困人員大多是失能程度較重的老人，老人行動(dòng)不便，一般只能以室內(nèi)活動(dòng)為主，主要是看電視、聽廣播等娛樂活動(dòng)。此外，由于場(chǎng)地受限，失能老人僅能在護(hù)理人員的攙扶下，坐在輪椅上，在院子內(nèi)兜兜圈，呼吸新鮮空氣。但筆者發(fā)現(xiàn)，失能老人們幾乎很少交流，這是因?yàn)椴糠掷先舜嬖谡Z言障礙或精神障礙，所以語言交流比較少。

（四）機(jī)構(gòu)中護(hù)理人員的基本情況

護(hù)理院共有10 名護(hù)理員，機(jī)構(gòu)總共入住失能老人57 人，平均每1 名護(hù)理人員就需要照顧6 位老人。這10 名農(nóng)村護(hù)理人員年齡大都集中在55 歲左右，而且女性護(hù)理人員比男性多。同時(shí)，護(hù)理人員多數(shù)都是村周圍的，這樣的話就比較方便對(duì)失能老人進(jìn)行日常護(hù)理照護(hù)。但護(hù)理員的文化水平偏低，很少有初中學(xué)歷以上且從事護(hù)理工作時(shí)間比較短，大都是務(wù)農(nóng)出身，這就意味著護(hù)理照護(hù)質(zhì)量不高，學(xué)習(xí)專業(yè)護(hù)理知識(shí)能力有限，無法滿足失能老人多樣化的養(yǎng)老服務(wù)需求。

此外，特困失能老人對(duì)日常的生活照護(hù)具有依附性，這就決定了護(hù)理人員工作的費(fèi)時(shí)、費(fèi)力的性質(zhì)。此外，護(hù)理員的工資待遇較低，工資每月在2 700~3 000元左右。隨著工齡增加，工資會(huì)略有調(diào)整，但增幅不大。護(hù)理機(jī)構(gòu)也并未給他們繳納社保，這主要由于大多數(shù)護(hù)理員已年滿60 歲，事實(shí)上只能構(gòu)成雇傭關(guān)系，這也就對(duì)護(hù)理人員形成有效激勵(lì)，促使其主動(dòng)為老人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

三、問題分析

（一）服務(wù)內(nèi)容及配套設(shè)施不健全

1.當(dāng)前護(hù)理院服務(wù)內(nèi)容單一且精細(xì)化程度低。通過運(yùn)用馬斯洛需求層次理論，即生理、安全、社交、尊重、自我實(shí)現(xiàn)五種基本需要，分析入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的特困失能老人們的照護(hù)服務(wù)需求。由于特困失能老人與其他的農(nóng)村老人不同，他們面臨著生理功能上的缺陷，不僅在生理上需要內(nèi)容豐富的日常生活照料服務(wù)，同時(shí)在心理上也需要不同程度的治愈，從而享有同普通老人一樣被社會(huì)尊重的權(quán)利。受到農(nóng)村經(jīng)濟(jì)制約，護(hù)理機(jī)構(gòu)主要偏向于日常的生活照料，醫(yī)療護(hù)理和精神慰藉服務(wù)則相對(duì)較少，更沒有臨終關(guān)懷服務(wù)。日常生活照料服務(wù)包含的內(nèi)容較多但是不夠精細(xì)化，這是因?yàn)槿狈θ粘Ｉ钫樟系臉?biāo)準(zhǔn)和具體服務(wù)流程。這體現(xiàn)在護(hù)理人員僅僅提供幫助喂餐、協(xié)理起居、如廁等簡(jiǎn)單的輔助性的服務(wù)，缺乏滿足每一位失能老人的個(gè)性化的服務(wù)需求，這就說明護(hù)理機(jī)構(gòu)未建立日常生活照料的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，農(nóng)村護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給能力不足。農(nóng)村特困失能老人大都身患慢性疾病，因而專業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)對(duì)于他們來說是非常必要的。但對(duì)于農(nóng)村特困失能老人來說，醫(yī)療康復(fù)服務(wù)體現(xiàn)在護(hù)理機(jī)構(gòu)方面僅僅是為特困失能老人提供敲背、按摩、量血壓、喂藥等服務(wù)，以確保失能老人不因長(zhǎng)期臥床而長(zhǎng)褥瘡。精神慰藉服務(wù)對(duì)于特困失能老人來說特別重要，由于特困失能老人的特殊性，他們往往會(huì)受到“歧視”，從而內(nèi)心會(huì)產(chǎn)生自卑孤獨(dú)感，因此急需精神方面的治愈。但是由于各種條件的限制，如農(nóng)村經(jīng)濟(jì)還不發(fā)達(dá)、機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)供給不健全等因素，機(jī)構(gòu)服務(wù)的重心都集中在日常生活照料服務(wù)上面。

2.護(hù)理院基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備不健全。機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)在日常生活照料服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施配備上不夠完善，如三層小樓沒有加裝電梯，老人如想要下樓透氣，只能讓護(hù)理員背著下樓，這樣極有可能造成老人跌落，后果將會(huì)不堪設(shè)想。在醫(yī)療康復(fù)設(shè)備配備方面，機(jī)構(gòu)僅提供血壓器、按摩儀、體溫器等對(duì)失能老人進(jìn)行簡(jiǎn)單的康復(fù)治療。在特困失能老人的文化娛樂方面，機(jī)構(gòu)在每間臥室內(nèi)都安放了電視機(jī)、廣播以供他們休閑娛樂、打發(fā)時(shí)間。機(jī)構(gòu)原本可以允許老人的親屬朋友過來探望，這有助于舒緩他們心中的各種情緒，但新冠疫情使得護(hù)理機(jī)構(gòu)“與世隔絕”，使老人缺乏與親屬朋友的交流，因此，老人們的性格可能會(huì)變得更加孤僻，其精神上也得不到很好的滿足。

（二）專業(yè)護(hù)理人員缺失且流動(dòng)性大

農(nóng)村護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員大多來自周邊的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，年紀(jì)偏大，文化程度也偏低。由于受到農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的客觀影響，當(dāng)前農(nóng)村護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)體系還處于不斷完善之中，所以農(nóng)村護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)于護(hù)理人員在專業(yè)化方面的要求比較寬松，這就導(dǎo)致了護(hù)理機(jī)構(gòu)中護(hù)理人員的整體素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量不高。此外，機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員工資待遇偏低，薪酬設(shè)計(jì)不合理，這也是造成其服務(wù)質(zhì)量低、流動(dòng)性大的原因之一。

（三）社會(huì)資源的參與度低

社會(huì)支持理論認(rèn)為，隨著社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的擴(kuò)展，個(gè)體能夠更加有效地面對(duì)外在的壓力和風(fēng)險(xiǎn)。由于農(nóng)村特困失能老人缺少家庭、鄰里朋友等非正式組織的支撐，各種非正式組織群體就有必要作為護(hù)理院的補(bǔ)充。只有非正式組織體系與正式組織體系融合起來，才能夠共同發(fā)揮構(gòu)建全面的農(nóng)村特困失能老人照護(hù)服務(wù)體系的作用。農(nóng)村護(hù)理機(jī)構(gòu)不像城鎮(zhèn)的護(hù)理機(jī)構(gòu)那樣擁有優(yōu)越的地理位置、各種豐富的資源，能有許多社會(huì)組織、團(tuán)體個(gè)人去護(hù)理機(jī)構(gòu)提供志愿服務(wù)，這就造成入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的特困失能老人長(zhǎng)期得不到社會(huì)的有效的服務(wù)供給。

四、對(duì)策建議

（一）完善配套設(shè)施及服務(wù)內(nèi)容，量化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

首先，應(yīng)增加必要的護(hù)理型床位、鋪設(shè)室內(nèi)防滑地板、安裝樓道走廊的扶手等，只有這樣才能最大程度降低失能老人受到意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)事故。在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出的背景下，護(hù)理機(jī)構(gòu)要為特困失能老人提供必要的醫(yī)療康復(fù)器材，幫助半失能老人進(jìn)行身體上的康復(fù)，以體促養(yǎng)。同時(shí)，機(jī)構(gòu)要使日常生活照料的服務(wù)精細(xì)化，以此來保證服務(wù)供給的質(zhì)量。農(nóng)村護(hù)理機(jī)構(gòu)缺乏日常生活照料的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，這導(dǎo)致護(hù)理機(jī)構(gòu)所提供的日常生活照料服務(wù)多而不精。機(jī)構(gòu)需要細(xì)化工作流程，對(duì)半失能老人每天輔助活動(dòng)和外出頻次、時(shí)間，失能老人每天喂水、翻身拍背次數(shù)形成標(biāo)準(zhǔn)。

（二）建立專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)機(jī)制

農(nóng)村護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員大多是年紀(jì)較大且文化水平較低的鄉(xiāng)村中老年人，這就會(huì)使得他們所提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得不到保證。因此，機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理員基本護(hù)理照護(hù)技能的相關(guān)培訓(xùn)，建立城鄉(xiāng)護(hù)理機(jī)構(gòu)人員經(jīng)驗(yàn)交流機(jī)制。同時(shí)，政府要引進(jìn)專業(yè)人才，為農(nóng)村護(hù)理機(jī)構(gòu)的建設(shè)、管理、運(yùn)行提供科學(xué)指導(dǎo)。

（三）設(shè)計(jì)合理的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)

農(nóng)村護(hù)理機(jī)構(gòu)中的護(hù)理人員工資待遇偏低且設(shè)計(jì)不合理。由于護(hù)理工作具有費(fèi)時(shí)費(fèi)力的特點(diǎn)，低工資、低待遇使得護(hù)理人員流失率增加。政府需要給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼，實(shí)行分類分崗，按照不同照顧等級(jí)分別確定護(hù)理人員工資級(jí)別，滿足護(hù)理人員的基本生活保障需要。

（四）鼓勵(lì)社會(huì)資源的投入

政府、社會(huì)組織、志愿團(tuán)體等作為正式的社會(huì)支持體系與非正式支持體系，在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)揮著重要的支撐作用，特別是社會(huì)組織、志愿團(tuán)體往往能夠發(fā)揮政府所不能發(fā)揮的作用。首先，政府應(yīng)動(dòng)員各中小學(xué)學(xué)生、義工組織等走進(jìn)農(nóng)村護(hù)理機(jī)構(gòu)，為特困失能老人帶去溫暖，如打掃衛(wèi)生、表演節(jié)目等，從而緩解失能老人的孤寂感，讓他們看到生活的希望。此外，可以考慮采用“公建民營(yíng)”的制度模式，解決公辦護(hù)理機(jī)構(gòu)管理體制僵化、服務(wù)功能單一及資源分配不均與利用不均衡等問題。

結(jié)語

通過對(duì)儀征市龍河護(hù)理院的實(shí)地調(diào)查，筆者發(fā)現(xiàn)護(hù)理機(jī)構(gòu)中的基礎(chǔ)設(shè)施不完善并且照護(hù)服務(wù)內(nèi)容不健全，因此提出加強(qiáng)機(jī)構(gòu)配套設(shè)施的建設(shè)，完善照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容，不但繼續(xù)完善日常生活照料服務(wù)，而且還要將照料服務(wù)精細(xì)化，同時(shí)利用社會(huì)資源來增加農(nóng)村護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給，使得入住農(nóng)村護(hù)理機(jī)構(gòu)的特困失能老人獲得多元化的照護(hù)服務(wù)。另外，農(nóng)村護(hù)理機(jī)構(gòu)的主力軍是基層的護(hù)理人員，因而合理提高他們的工資福利待遇，同時(shí)建立專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)機(jī)制，對(duì)于保證照護(hù)服務(wù)的供給的穩(wěn)定性以及提升照護(hù)服務(wù)質(zhì)量具有積極的意義。