穆宏鑫，楊 波，成國志，趙亞明，金 偉，李海東

上尿路結(jié)石是指發(fā)生于腎和輸尿管的結(jié)石，是最常見的泌尿系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)為疼痛、血尿、膀胱刺激征及胃腸道反應(yīng)等，若不及時有效治療，將會誘發(fā)上尿路梗阻，進而引發(fā)腎周積液、腎積膿或腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。隨著碎石激光技術(shù)和微創(chuàng)理念的發(fā)展和推廣，上尿路結(jié)石治療方式已逐漸向微創(chuàng)或無創(chuàng)轉(zhuǎn)變。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)是指在患者腰部作0.5 cm切口以建立取石通道，采用鈥激光碎石，具有結(jié)石取凈率高、傷口小等特點[3]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FUSL)通過3 mm細鏡經(jīng)機體尿道、膀胱直接進入輸尿管，應(yīng)用鈥激光碎石后取出，其優(yōu)勢體現(xiàn)在無須在身體做切口，利用天然泌尿系統(tǒng)腔道進行操作。體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)是一項非侵入性和非接觸性的碎石技術(shù)，已成為臨床治療0.6 cm以上結(jié)石的首選方法[4]。本文比較MPCNL、FUSL和ESWL術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效和腎功能，旨在為臨床治療提供選擇依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月至2019年12月本院收治的93例上尿路結(jié)石患者，分成MPCNL組、FUSL組和ESWL組，每組各31例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均首次經(jīng)腹部平片、B超、CT或靜脈腎盂造影等影像學(xué)檢查確診為上尿路結(jié)石[5]；②年齡≥18歲，病歷資料齊全；③單側(cè)結(jié)石，耐受MPCNL、FUSL或ESWL手術(shù)；④首次治療，未經(jīng)過任何藥物治療者；⑤患者及其家屬知情同意本研究，并簽署同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有惡性腫瘤、自身免疫疾病或凝血功能障礙；②合并心、肝等重要臟器官衰竭；③因高血壓、糖尿病控制無效等無法符合手術(shù)指征；④中途退出或不配合者。

1.2 治療方法：術(shù)前系統(tǒng)評估患者手術(shù)指征，并完善血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)等檢測指標(biāo)，全面、系統(tǒng)地明確結(jié)石的位置、大小、形態(tài)等。藥敏結(jié)果顯示陽性者需靜脈注射抗生素，治療結(jié)果應(yīng)為陰性后方可進取手術(shù)。

1.2.1 MPCNL組：患者行截石體位，常規(guī)消毒鋪巾后采用全身麻醉方式。逆行插入Fr5導(dǎo)管，并連接加壓輸液器以建立人工腎積水。變更患者體位為俯臥，應(yīng)用超聲檢查準(zhǔn)確定位患者第11肋間或第12肋下，在肩胛線和腋后線穿刺，直接穿刺至結(jié)石表面，以確保穿刺針在腎集合系統(tǒng)中，拔除針芯，出現(xiàn)尿液流出后放置先前準(zhǔn)備的無菌導(dǎo)絲。逐層切開皮膚，應(yīng)用筋膜擴張器擴張至Fr16并置入剝鞘，以建立經(jīng)皮腎通道。將輸尿管鏡置入剝鞘，在腎集合系統(tǒng)中尋找結(jié)石，鈥激光碎石后應(yīng)用灌注泵高脈沖出大部分碎石，其中較大碎石可通過取石鉗夾出。上尿路結(jié)石清除完畢后，放入Fr5雙J管，留置Fr16做腎造瘺管引流處理。術(shù)后次日做腹部X線平片檢查，確認(rèn)碎石效果和雙J管位置，同時拔除導(dǎo)尿管，密切關(guān)注患者生命體征、尿液顏色等。術(shù)后3～6 d 拔除腎造瘺管，術(shù)后2～4周根據(jù)腹部X線平片或CT等影像學(xué)檢查關(guān)注患者排石情況，以決定是否撤除雙J管。

1.2.2 FUSL組：患者取膀胱結(jié)石體位，常規(guī)消毒鋪巾后采用全身麻醉方式。應(yīng)用Fr8.0/9.8Wolf輸尿管鏡仔細檢查患側(cè)輸尿管，留置斑馬導(dǎo)絲，撤出硬鏡。在斑馬導(dǎo)絲輔助下放置輸尿管軟鏡輸送鞘后拔除導(dǎo)絲和內(nèi)芯，建立尿道外口至輸尿管通道。輸送鞘內(nèi)放置一次性輸尿管內(nèi)窺鏡，尋找結(jié)石，應(yīng)用鈥激光纖維碎石，具體參數(shù)：200 μm，能量設(shè)定為0.5～1.0 J，頻率6～20 Hz，功率為5～20 W。碎石結(jié)束后，應(yīng)用套石網(wǎng)籃取出碎石，手術(shù)結(jié)束后留置Fr5雙J管。術(shù)后次日做腹部X線平片檢查，確認(rèn)碎石效果和雙J管位置，同時拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后2～4周根據(jù)腹部X線平片或CT等影像學(xué)關(guān)注患者排石情況，以決定是否撤除雙J管。

1.2.3 ESWL組：應(yīng)用HK-ESWLV型機(深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司)，在B超或X線等影像學(xué)檢查下定位結(jié)石后進行體外沖擊波碎石，具體參數(shù)為：起始電壓為6 kV，每治療50次電壓增加0.5 kV，頻率為60～70 次/min。根據(jù)患者病情，每次治療沖擊2 000～3 000次，術(shù)后及時給予患者促進結(jié)石排除、止痛、抗痙攣及抗感染等干預(yù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況：記錄和比較3組患者出血量、手術(shù)時間、住院時間及手術(shù)成功率等參數(shù)。

1.3.2 臨床療效[6]：應(yīng)用碎石清除率評估3組患者臨床療效。結(jié)石清除定義：未見泌尿系統(tǒng)結(jié)石或者殘留結(jié)石直徑<3 mm，血尿、疼痛等癥狀消失；殘留結(jié)石：結(jié)石直徑為3 mm以下。

1.3.3 血清KIM-1和β2-MG：于術(shù)前1 d 和術(shù)后7 d 抽取患者空腹肘靜脈血，應(yīng)用Thermo微量臺式離心機，3 000 r/min，離心半徑10 cm，時間10 min，溫度0 ℃。用MP180半自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(武漢科爾達醫(yī)療科技有限公司)放射免疫法檢測β2-MG 水平，邁瑞Mindray BS-350S型號全自動生化分析儀檢測血清KIM-1水平，試劑盒購自武漢益普生物科技有限公司，均按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行。

1.3.4 并發(fā)癥：記錄3組患者在治療期間并發(fā)癥，如發(fā)熱、輸尿管穿孔、感染、遲發(fā)性出血等，其中發(fā)熱定義為體溫>38.5 ℃。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況的比較：3組患者年齡、性別、結(jié)石大小、結(jié)石類型、結(jié)石位置及抽煙、飲酒史等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基線資料的比較

2.2 3組患者手術(shù)情況的比較：3組患者手術(shù)均獲得成功，MPCNL組手術(shù)時間明顯低于FUSL組和ESWL組(P<0.05)；MPCNL組患者住院時間明顯高于FUSL組(P<0.05)；MPCNL組患者術(shù)中出血量高于FUSL組和ESWL組(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者手術(shù)情況的比較

2.3 3組患者臨床療效的比較：MPCNL組患者碎石清除率為93.55%，明顯高于FUSL組的77.42%和ESWL組的67.74%(χ2=6.48，P<0.05)，見表3。

表3 3組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.4 3組患者血清KIM-1和β2-MG的比較：治療后3組患者血清KIM-1和β2-MG水平均明顯高于治療前(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者血清KIM-1和β2-MG的比較

2.5 3組患者并發(fā)癥的比較：治療期間，3組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.31，P>0.05)，見表5。

表5 3組患者并發(fā)癥的比較

3 討論

目前治療上尿路結(jié)石以MPCNL、FUSL和ESWL方式為主，ESWL是治療2 cm以下結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)療法，具有并發(fā)癥低、恢復(fù)快及無創(chuàng)傷等優(yōu)勢。熊標(biāo)等研究[7]證實，ESWL術(shù)后聯(lián)合排石藥物可縮短常規(guī)排石時間，增強結(jié)石清除率，但針對較為復(fù)雜的結(jié)石類型，ESWL需要多次碎石操作，增加患者腎臟萎縮的風(fēng)險。MPCNL是目前結(jié)石清除率較高的手術(shù)方式，經(jīng)皮腎鏡穿刺和碎石工作通道是手術(shù)成功的重要因素，穿刺入路與結(jié)石位置相關(guān)，而工作通道需要連接腎盂、腎盞及輸尿管連接部等，以提高碎石、取石的成功率[8]。FUSL是在MPCNL基礎(chǔ)上發(fā)展而來，無須建立工作通道，以自然天然泌尿系統(tǒng)為碎石、取石腔道，安全有效，碎石清除率可基本達到MPCNL效果，但要求手術(shù)技術(shù)水平較高。KELLER E X等[9]研究表明，一次性輸尿管內(nèi)窺鏡與可重復(fù)使用的輸尿管內(nèi)窺鏡相比具有潛在的優(yōu)勢，包括無菌、無污染、立即可用和免除儀器磨損等。

本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間等比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MPCNL組手術(shù)時間明顯低于FUSL組和ESWL組；MPCNL組患者住院時間明顯高于FUSL組，MPCNL組患者術(shù)中出血量高于FUSL組和ESWL組；MPCNL組患者碎石清除率為93.55%，明顯高于FUSL組的77.42%和ESWL組的67.74%。進一步比較3組患者腎功能和并發(fā)癥，治療后3組患者血清KIM-1和β2-MG水平明顯高于治療前，且治療期間3組患者并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示MPCNL術(shù)碎石清除率最佳，F(xiàn)USL住院時間短，而ESWL術(shù)后恢復(fù)較快，同時3種手術(shù)方法均可有效恢復(fù)患者受損的腎功能。本研究MPCNL將手術(shù)通道從傳統(tǒng)的24～30 Fr更改為16～18 Fr，可有效降低手術(shù)對腎實質(zhì)的損傷。同時在術(shù)中建立人工腎積水可提高穿刺成功率，確保手術(shù)成功率，因自建的皮腎微通道，其視野清晰、結(jié)石清除率高。但有研究發(fā)現(xiàn)[10]，MPCNL術(shù)后并發(fā)癥多，如尿外滲、尿路感染及周邊臟器損傷。本研究僅幾例患者出現(xiàn)發(fā)熱、穿孔、感染及出血等，間接證明本技術(shù)比較成熟；而FUSL無須手術(shù)切口，可依靠天然泌尿系統(tǒng)通道進行操作。文獻報道[11]，其并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%～6.7%，明顯低于MPCNL水平，但均低于本研究結(jié)果，可能與樣本量少有關(guān)。