鄭筱亭 蔣繼樂(lè) 安巖 韋祎 韓曉光 何達(dá) 劉波

腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebral disc herniation,LDH)是骨科臨床最常見(jiàn)的疾病之一[1]。手術(shù)治療能明顯緩解疼痛、恢復(fù)功能及提高生活質(zhì)量[2]。因此對(duì)它的治療方式層出不窮，從早期開(kāi)放開(kāi)窗手術(shù)到到近年來(lái)最為流行的經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)。雖然顯微鏡下摘除髓核被視為治療腰椎間盤突出癥的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，但隨著脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[5-6]，椎間孔鏡治療應(yīng)用越來(lái)越廣泛[7]。傳統(tǒng)的椎間孔鏡手術(shù)大都采用局部麻醉[8]，在局部麻醉術(shù)中可以與患者直接交流，通過(guò)下肢活動(dòng)等患者反饋來(lái)判斷有無(wú)神經(jīng)損傷[9]，安全性高，因此局麻成為最常用的麻醉方式。然而，局麻下椎間孔鏡手術(shù)，術(shù)中疼痛較為常見(jiàn)，尤其后路椎板間入路疼痛更為明顯，部分患者甚至無(wú)法耐受疼痛而被迫暫停手術(shù)。此外患者在清醒狀態(tài)下手術(shù)可能加重其恐懼焦慮心理，有些還會(huì)影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10]。因此，選擇一個(gè)更舒適的麻醉方式可提高患者的手術(shù)體驗(yàn)；有醫(yī)生探索全身麻醉下行椎間孔鏡手術(shù)[11]。本研究回顧性研究比較在全身麻醉與局部麻醉方式下行PELD的效果。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①L4/5單側(cè)腰椎間盤突出伴或不伴相應(yīng)神經(jīng)根管狹窄；②持續(xù)反復(fù)發(fā)作的單側(cè)下肢疼痛,且3個(gè)月以上保守治療無(wú)效；③腰痛伴一側(cè)下肢出現(xiàn)放射性疼痛，患肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性或神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)一致；④均為初次手術(shù)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌如凝血功能障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病者；②孕婦、合并精神疾病、年老體弱不能耐受手術(shù)者；③腰椎間盤感染性病變(如椎間盤炎、腰椎結(jié)核等)；④伴有嚴(yán)重脊柱側(cè)凸、腰椎峽部裂、腰椎不穩(wěn)、腰椎骨折等。

2.病例來(lái)源：2018年4月至2021年4月北京積水潭醫(yī)院脊柱外科因腰椎間盤突出癥行椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的患者共770例，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出513例患者；其中局麻手術(shù)20例，全麻手術(shù)493例；從全麻病例中按性別、年齡匹配1∶2選出40例納入本研究。

二、方法

1.麻醉及手術(shù)：(1)全麻組：麻醉誘導(dǎo)氣管插管。根據(jù)患者的具體情況選擇維持麻醉的方式。椎間盤減壓結(jié)束后停用麻藥和肌松劑。新斯的明和阿托品拮抗殘余肌松?；颊吆糁犙郏谧灾骱粑匀换謴?fù)后拔除氣管。(2)局麻組：在皮膚穿刺點(diǎn)、深筋膜及關(guān)節(jié)突附近用0.5%利多卡因浸潤(rùn)麻醉至骨膜。手術(shù)操作過(guò)程中留巡回護(hù)士陪伴患者并詢問(wèn)患者雙下肢感覺(jué)情況。采用患側(cè)向上的側(cè)臥位，頭部、腋下、腰部墊軟枕。兩下肢之間夾軟墊并屈曲，束帶固定保持軀干穩(wěn)定。C形臂X線機(jī)透視側(cè)位片確定手術(shù)節(jié)段和穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。穿刺點(diǎn)距棘突中線的距離視病人體型決定。一般L4-5旁開(kāi) 10～14 cm。常規(guī)消毒鋪巾。穿刺針經(jīng)反復(fù)調(diào)整并透視確定穿刺至上關(guān)節(jié)尖部后，行0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。以導(dǎo)絲為中心做 8 mm左右皮膚切口，先后沿導(dǎo)絲置入 3.0 mm和6.2 mm軟組織擴(kuò)張器至上關(guān)節(jié)突尖部。撤出軟組織擴(kuò)張器后，沿導(dǎo)絲置入一級(jí)TOM針。經(jīng)反復(fù)調(diào)整將一級(jí)TOM針經(jīng)上關(guān)節(jié)突尖部錘擊至小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，換三級(jí)TOM針繼續(xù)錘擊至椎管內(nèi)硬膜囊前方。正側(cè)位片分別顯示TOM針針尖位于上下棘突連線和下位椎體的后上角。沿TOM針管芯置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲先后以直徑為 4、6、8 mm的螺旋骨鉆磨除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，要求正側(cè)位透視示各級(jí)骨鉆位于上下棘突連線和下位椎體的后上角，再沿導(dǎo)絲置入6.2 mm軟組織擴(kuò)張器。最后將工作套管沿?cái)U(kuò)張器錘擊入椎管內(nèi)。同樣工作套管在正側(cè)位片上要位于上下棘突連線和下位椎體的后上角。

兩組置入工作套管后均連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，放入內(nèi)鏡。分離顯露組織結(jié)構(gòu)，髓核鉗摘除突出的髓核及盤內(nèi)退變松動(dòng)的髓核組織。雙極射頻電極行纖維環(huán)、后縱韌帶成形并止血，至神經(jīng)根及硬膜囊充分減壓并恢復(fù)自由搏動(dòng)后撤出內(nèi)鏡和工作套管，縫合切口。

2.術(shù)后處理：術(shù)后均予脫水、神經(jīng)消腫、鎮(zhèn)痛等處理。術(shù)后第 1 天在腰圍保護(hù)下可下地活動(dòng)。常規(guī)佩戴腰圍 1 個(gè)月。2 周后適當(dāng)做腰背肌功能鍛煉。3 個(gè)月內(nèi)避免腰部扭轉(zhuǎn)及負(fù)重。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用；(2)療效滿意情況：術(shù)前、術(shù)后1年隨訪通過(guò)腰痛ODI評(píng)分(Oswestry disability index，ODI)及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)評(píng)價(jià)患者療效滿意情況,術(shù)后1年隨訪使用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者臨床療效(優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重)[12]；(3)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況：如硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、血管損傷、血腫形成、臟器損傷等；(4)再手術(shù)意愿：采用Likert五分量表法(分別為：非常差、差、中等、好、非常好)評(píng)價(jià)患者對(duì)手術(shù)的體驗(yàn), 術(shù)后第1天對(duì)再手術(shù)意愿進(jìn)行調(diào)查。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均順利完成。兩組手術(shù)術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。全麻組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)于局麻組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全麻組住院總費(fèi)用多于局麻組(P<0.05)。術(shù)中出血量?jī)山M差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再手術(shù)意愿全麻組明顯多于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。全麻組手術(shù)體驗(yàn)Likert五分量表結(jié)果顯著優(yōu)于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。兩組術(shù)后1年隨訪改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者臨床療效，滿意率高，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。兩組術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表5)。

表1 術(shù)前全麻組與局麻組一般資料比較

表2 全麻組與局麻組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、再手術(shù)意愿比較

表3 全麻組與局麻組手術(shù)體驗(yàn) Likert 五分量表法(例)

表4 全麻組與局麻組改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者臨床療效比較(例)

表5 全麻組與局麻組術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較

討 論

腰椎間盤突出癥是常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高。選擇合適的治療方式成為當(dāng)下的熱點(diǎn)。腰椎間盤突出癥大部分通過(guò)保守治療可以得到不同程度的恢復(fù)，只有少部分需要手術(shù)治療[13]。早期開(kāi)窗髓核摘除手術(shù)手術(shù)效果確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大,后方結(jié)構(gòu)破壞多，術(shù)中出血量大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,術(shù)后殘留一定的腰背部疼痛[14-15]。Yeung等[16]研發(fā)了脊柱內(nèi)窺鏡(yeung endoscopic spine system,YESS),并提出YESS手術(shù)技術(shù)。此后脊柱內(nèi)鏡大量用于臨床。很多學(xué)者也報(bào)道了椎間孔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)窗手術(shù)療效相當(dāng)，且創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)[17-19]。因此，PELD越來(lái)越受廣大脊柱外科醫(yī)生的青睞[20]。然而，椎間孔鏡術(shù)中也會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥，如硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、血管損傷、血腫形成、臟器損傷、癲癇等。Kertmen等[21]報(bào)道1例經(jīng)椎間孔PELD后碘海醇誘發(fā)癲癇，Wu等[22]報(bào)道1例PELD術(shù)后出現(xiàn)癲癇，考慮可能與術(shù)中水灌注、灌注時(shí)間、灌注總量有關(guān)。

多數(shù)學(xué)者報(bào)道的椎間孔鏡手術(shù)大都采用局部麻醉[10]。局部麻醉現(xiàn)在應(yīng)用最廣，具有安全性高、術(shù)中可以與患者直接交流、可以通過(guò)下肢活動(dòng)來(lái)判斷有無(wú)神經(jīng)損傷的優(yōu)點(diǎn)。在鏡下組織無(wú)法明確判斷時(shí)可以通過(guò)刺激組織，根據(jù)患者的反饋來(lái)判斷情況[8]。因此，局麻成為最常用的麻醉方式。然而，局麻下椎間孔鏡手術(shù)術(shù)中疼痛較為常見(jiàn)，有可能出現(xiàn)因疼痛刺激致使血壓升高、心率加快，甚至出冷汗等休克癥狀；特別是在關(guān)節(jié)突成形及觸及后縱韌帶時(shí)，部分患者無(wú)法耐受疼痛而被迫暫停手術(shù)，甚至終止手術(shù)[23]?；颊咝g(shù)中疼痛也一定程度上影響術(shù)者操作。對(duì)于有些復(fù)雜病例(如脫垂、鈣化等)需要長(zhǎng)時(shí)間操作的更是無(wú)法配合完成。此外，患者在清醒狀態(tài)下手術(shù)可能加重其恐懼焦慮心理。因此，選擇更舒適的麻醉方式，提高患者的手術(shù)體驗(yàn)成為了研究熱點(diǎn)。

目前經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的麻醉方式可選擇全身麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉或局部麻醉加靜脈強(qiáng)化、豎脊肌平面阻滯等[24-26]。本研究對(duì)比了全麻與局麻手術(shù)，研究提示全麻組患者手術(shù)體驗(yàn)感更好，術(shù)后再手術(shù)意愿明顯高于局部麻醉組。但是，全身組術(shù)中存在神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了總費(fèi)用。全身麻醉可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但容易造成造成的神經(jīng)損傷[11,23]。本研究中并未出現(xiàn)神經(jīng)根的損傷，可能與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、熟練程度及參與椎間孔手術(shù)培訓(xùn)情況等密切相關(guān)。局部麻醉組雖然安全性更高、費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)更快，但是術(shù)中大部分患者都有不同程度的疼痛，術(shù)中都產(chǎn)生不同程度的恐懼心里。

Kong等[27]對(duì)比了全麻、局麻、改良硬膜外麻醉下椎間孔鏡手術(shù)，提示應(yīng)用改良的硬膜外麻醉可以使術(shù)中感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離；患者既有好的體驗(yàn)又可以給術(shù)者提供反饋。但是硬膜外阻滯也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如：硬膜外損傷、神經(jīng)損傷和下肢肌力下降[28]。此外，硬膜外麻醉要求患者采取胸膝體位，有些患者因術(shù)前疼痛強(qiáng)迫俯臥，無(wú)法配合完成該體位。Kerimbayev等[4]對(duì)比了全麻與局麻下行椎間孔手術(shù)，認(rèn)為局部麻醉有助于預(yù)防神經(jīng)根損傷，可減少全身麻醉常見(jiàn)的副作用，短期療效更佳[29]。

為了提高全麻手術(shù)的安全性，配合神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可大大降低術(shù)中神經(jīng)根和硬膜囊損傷的風(fēng)險(xiǎn)[30-32]。但是由于經(jīng)濟(jì)方面的考慮，電生理監(jiān)測(cè)在許多發(fā)展中國(guó)家，特別是在貧窮地區(qū)沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用。而且，電生理監(jiān)測(cè)會(huì)延長(zhǎng)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。胡楷等[33]運(yùn)用術(shù)中自發(fā)性肌電圖監(jiān)測(cè)達(dá)到了神經(jīng)功能保護(hù)的目的，從而提高手術(shù)安全性。

麻醉醫(yī)生們探索既能提供有效鎮(zhèn)痛，又能保留下肢活動(dòng)功能，低濃度羅哌卡因硬膜外麻醉是目前最常見(jiàn)的研究[34]。至于這個(gè)低濃度如何設(shè)置，有報(bào)道0.25%羅哌卡因硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果與局麻相近[35]。Hu等[34]發(fā)現(xiàn)在41例使用0.4%羅哌卡因硬膜外麻醉的患者中，只有1例(2.4%)患者失去了神經(jīng)根觸覺(jué)，因此提出用0.4%羅哌卡因硬膜外麻醉的PELD可在很大程度上保留神經(jīng)觸感，避免神經(jīng)損傷。也有學(xué)者研究提示局麻聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物在術(shù)中的使用可提高患者的手術(shù)體驗(yàn)感[14,25]。杜靜等[36]在超聲引導(dǎo)下將右美托咪定1μg/kg混合0.3%羅哌卡因豎脊肌平面阻滯用于椎間孔鏡手術(shù)時(shí)提高了術(shù)中鎮(zhèn)痛效果；術(shù)中患者循環(huán)功能平穩(wěn)且無(wú)明顯不良反應(yīng)；利于術(shù)后患者各項(xiàng)機(jī)能的恢復(fù)并減少鎮(zhèn)痛藥總用量。Gadjradj等[37]研究提示局麻聯(lián)合右美托咪定可提高安全和患者手術(shù)體驗(yàn)。吳昊等[38]報(bào)道局麻聯(lián)合骶管麻醉在LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果更佳；在椎間孔成形、髓核摘除操作時(shí)疼痛更輕。有學(xué)者用梯度濃度的麻醉藥應(yīng)用于不同組織層次中進(jìn)行麻醉，既能減少術(shù)中疼痛，提高術(shù)中滿意度，又能減少局麻相關(guān)不良反應(yīng)和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[39]。

綜上所述，全身麻醉具有良好的手術(shù)體驗(yàn)、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，但是也有增加手術(shù)費(fèi)用問(wèn)題。局麻手術(shù)具有費(fèi)用低、恢復(fù)快優(yōu)勢(shì)，但有術(shù)中疼痛有時(shí)難以控制等問(wèn)題。因此，每種麻醉方式都有自身的優(yōu)勢(shì)與不足；兩種麻醉方式安全性方面差別不明顯。術(shù)者應(yīng)個(gè)體化選擇適合患者的麻醉方式，同時(shí)也應(yīng)積極探索更多的麻醉方式或者聯(lián)合多種麻醉方式來(lái)提高脊柱內(nèi)鏡的療效。