徐軍鵬，殷 杰，秋 月，封慧玲

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第987醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 721000)

前十字韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷屬于臨床常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷類(lèi)型之一，若治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致半月板和膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與身心健康[1]。ACL損傷一般難以愈合，且隨著病情進(jìn)展會(huì)造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失。目前，臨床主要通過(guò)移植手術(shù)治療ACL損傷，但手術(shù)過(guò)程中需要考慮較多問(wèn)題，包括手術(shù)入路、術(shù)后并發(fā)癥等[2]。ACL重建術(shù)是臨床常用的治療ACL損傷的移植手術(shù)，ACL重建術(shù)中移植材料的選擇對(duì)手術(shù)成功與否至關(guān)重要。目前，自體移植材料為ACL重建術(shù)中常用移植材料，其中腘繩肌腱較為常用，但由于腘繩肌腱位于膝蓋周?chē)?，取材后?duì)ACL損傷患者術(shù)后康復(fù)不利，且移植物易被手術(shù)器械切割、斷裂[3]。近年來(lái)，腓骨長(zhǎng)肌腱在ACL重建術(shù)中被逐漸應(yīng)用，但臨床報(bào)道較少，療效不明確[4]?；诖?，本研究旨在比較應(yīng)用腓骨長(zhǎng)肌腱與腘繩肌腱重建前交叉韌帶對(duì)ACL損傷患者膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)效果的影響，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年5月至2019年5月于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第987醫(yī)院行ACL重建術(shù)治療的ACL損傷患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ACL損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)患者有明確的膝關(guān)節(jié)外傷病史；(3)主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙及活動(dòng)受限；(4)抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性[6]；(5)術(shù)后相關(guān)檢查及隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有大片軟組織缺損、大血管損傷等開(kāi)放性創(chuàng)傷；(2)膝關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤患者；(3)骨關(guān)節(jié)炎、免疫類(lèi)風(fēng)濕性疾病患者；(4)神經(jīng)、肌肉疾病患者；(5)合并其他韌帶損傷(后交叉韌帶、脛側(cè)副韌帶等)；(6)伴有骨折患者。本研究共納入ACL損傷患者106例，根據(jù)ACL重建術(shù)中應(yīng)用的移植材料將患者分為腓骨長(zhǎng)肌腱組(n=56)和腘繩肌腱組(n=50)。腓骨長(zhǎng)肌腱組：男31例，女25例；年齡22～51(34.3±5.6)歲；患側(cè)：左側(cè)28例，右側(cè)28例；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷病34例，摔傷11例，其他原因11例；伴有內(nèi)側(cè)半月板損傷21例。腘繩肌腱組：男30例，女20例；年齡20～46(33.6±5.2)歲；患側(cè)：左側(cè)28例，右側(cè)22例；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷病32例，摔傷8例，其他原因10例；伴有內(nèi)側(cè)半月板損傷14例。2組患者的性別、年齡、患側(cè)、致傷原因、伴有內(nèi)側(cè)半月板損傷比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法2組患者取平臥位，蛛網(wǎng)膜下麻醉滿(mǎn)意后，采用傳統(tǒng)的膝前內(nèi)側(cè)入路和膝前外側(cè)入路，分別切開(kāi)0.5 cm切口，插入關(guān)節(jié)鏡探查，伴有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、半月板損傷患者進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)游離體取出后行半月板部分切除、次全切除或全切。腓骨長(zhǎng)肌腱組患者于患肢腳外踝處作一3 cm切口，顯露、分離腓骨長(zhǎng)肌腱，使用取腱器切取帶部分肌腹組織的腓骨長(zhǎng)肌腱，長(zhǎng)22～27 cm，將切取下的腓骨長(zhǎng)肌腱均分為2束，肌腱尾端用骨科2號(hào)不可吸收縫線(xiàn)行4 cm編織縫合，將2束肌腱分別穿入Endobutton紐扣鈦板固定系統(tǒng)尼龍袢，肌腱束直徑為6～8 mm，使用無(wú)菌氯化鈉溶液浸泡的紗布包裹保存、備用。腘繩肌腱組患者于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)2 cm處作一4 cm斜切口，顯露股薄肌腱、半腱肌，屈膝90°，使用取腱器取出腘繩肌腱，長(zhǎng)16～18 cm，剔除干凈肌腱上殘留的肌肉組織，將切取下的腘繩肌腱兩端用骨科2號(hào)不可吸收縫線(xiàn)行4 cm編織縫合，將腘繩肌腱穿入Endobutton 紐扣鈦板固定系統(tǒng)尼龍袢，肌腱束直徑為 6～8 mm，使用無(wú)菌氯化鈉溶液浸泡的紗布。使用脛骨定位器并將角度調(diào)為 55°，將尖端置于外側(cè)半月板前角，游離緣內(nèi)側(cè)，在距后交叉韌帶下止點(diǎn)7 mm 處依次鉆入克氏針、空心鉆頭，獲取脛骨骨道?；颊咔?70°至 90°，在股骨出口位于股骨外髁后壁前約 2 mm,股骨瞄準(zhǔn)器定位在髁間凹 11點(diǎn)或1點(diǎn)方向，依次鉆入克氏針、相應(yīng)直徑的兩套空心鉆頭，獲取股骨骨道。將制作好的自體移植物分別引入脛骨骨道和股骨骨道，檢查重建韌帶是否同后交叉韌帶和髁間窩之間有碰撞，撤出關(guān)節(jié)鏡后沖洗關(guān)節(jié)腔，留置負(fù)壓引流管，縫合切口，進(jìn)行無(wú)菌包扎。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、住院時(shí)間。(2)膝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用Lysholm評(píng)分量表[7]對(duì)2組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。Lysholm評(píng)分量表包括跛行(5分)、支持(5分)、絞鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、腫脹程度(10分)、上樓能力(10分)、下蹲能力(5分)、疼痛程度(25分)，總分100分，分值越高表示患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能：分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用Tegner 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組患者的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)水平進(jìn)行評(píng)估，總分10分，分值越高表示患者的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能越好。(4)并發(fā)癥：記錄2組患者術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、住院時(shí)間比較結(jié)果見(jiàn)表1。腓骨長(zhǎng)肌腱組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于腘繩肌腱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腓骨長(zhǎng)肌腱組與腘繩肌腱組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、住院時(shí)間比較

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表2。2組患者術(shù)前Lysholm評(píng)分量表中的跛行、支持、絞鎖、不穩(wěn)定、腫脹程度、上樓能力、下蹲能力、疼痛程度評(píng)分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 2組患者術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分量表中的跛行、支持、絞鎖、不穩(wěn)定、上樓能力、腫脹程度、下蹲能力、疼痛程度評(píng)分及總分顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月，腓骨長(zhǎng)肌腱組患者Lysholm評(píng)分量表中的跛行、支持、不穩(wěn)定、下蹲能力評(píng)分及總分顯著高于腘繩肌腱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

2.3 2組患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較術(shù)前，腓骨長(zhǎng)肌腱組和腘繩肌腱組患者的Tegner評(píng)分分別為(1.95±0.77)、(2.10±0.84)分。術(shù)后6個(gè)月，腓骨長(zhǎng)肌腱組和腘繩肌腱組患者的Tegner評(píng)分分別為(6.64±1.25)、(6.13±1.32)分。2組患者術(shù)前Tegner評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后6個(gè)月Tegner評(píng)分均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月，腓骨長(zhǎng)肌腱組患者的Tegner評(píng)分顯著高于腘繩肌腱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較腓骨肌腱組患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%(3/56)；腘繩肌腱組患者術(shù)后發(fā)生切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%(1/56)；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.037，P>0.05)。

3 討論

ACL是維持人體膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用的重要結(jié)構(gòu)，一般起自股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后上方，終止于脛骨髁間隆突和膝外側(cè)半月板前角斜坡，對(duì)維持膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有重要作用[8]。ACL損傷會(huì)造成脛骨前移和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失。ACL屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外的結(jié)構(gòu)，前十字韌帶由縱行排列的膠原纖維素組成，在較大的功能束內(nèi)形成緊密簇狀排列，是主要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，主要作用為膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)對(duì)脛骨具有牽拉作用，限制脛骨向前移動(dòng)[9]。造成ACL損傷的影響因素主要為：(1)性別。前十字韌帶屬于纖維結(jié)構(gòu)，根據(jù)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)而不斷改變物理形態(tài)，因?yàn)榕訟CL長(zhǎng)度、體積、強(qiáng)度指標(biāo)偏弱，所以女性發(fā)病率較高[10]。(2)膝關(guān)節(jié)松弛。膝關(guān)節(jié)松弛導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差，下肢動(dòng)力性活動(dòng)和多層面受力出現(xiàn)改變，同時(shí)股四頭肌角度和脛骨平臺(tái)后傾角增大時(shí)會(huì)改變?nèi)梭w下肢生物力學(xué)，ACL損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。

傳統(tǒng)的治療ACL損傷方法為保守治療，主要適用于對(duì)體育運(yùn)動(dòng)要求不高的患者，但是治療后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，臨床效果并不理想。目前，臨床對(duì)于ACL損傷患者主要以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為韌帶斷端直接縫合修補(bǔ)術(shù)，但是手術(shù)切口長(zhǎng)，缺乏美觀性，同時(shí)對(duì)患者關(guān)節(jié)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練不及時(shí)[11-13]。隨著微創(chuàng)治療的開(kāi)展，關(guān)節(jié)鏡在ACL損傷治療中廣泛開(kāi)展應(yīng)用，其創(chuàng)傷小，但直接進(jìn)行韌帶修補(bǔ)，斷端對(duì)合不佳，血液供應(yīng)不好，韌帶難以愈合，手術(shù)治療效果不佳[14-16]。

本研究重點(diǎn)對(duì)ACL重建術(shù)移植物的選擇進(jìn)行了研究，腘繩肌是臨床最為常用的移植物，腘繩肌腱具有足夠的力學(xué)強(qiáng)度，能夠滿(mǎn)足重建需要，同時(shí)肌腱容易獲取，鵝足肌腱位置表淺，僅需在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm 或稍下方作一長(zhǎng)約4 cm的縱行或斜行切口，此外在取腱處切口可以作為脛骨骨道建立的切口，無(wú)需作新的切口，對(duì)患者損傷小[17-18]。但是，有研究顯示，采用腘繩肌作為移植物也有風(fēng)險(xiǎn)，一旦操作不當(dāng)容易損傷隱神經(jīng)，造成患者小腿內(nèi)側(cè)面皮膚感覺(jué)障礙，而且術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練早期屈膝力量減弱，在一定程度上影響患者康復(fù)訓(xùn)練[19-20]。腓骨長(zhǎng)肌是本研究選擇的另外一種移植物，腓骨長(zhǎng)肌位置表淺，容易暴露，獲取容易，同時(shí)腓骨長(zhǎng)肌具有足夠的長(zhǎng)度和強(qiáng)度，肌腱切除后所造成的缺如對(duì)供腱區(qū)不會(huì)造成嚴(yán)重影響[21]。此外，腓骨長(zhǎng)肌對(duì)維持足橫弓、調(diào)節(jié)足的內(nèi)翻、外翻有重要作用[22]。

本研究結(jié)果顯示，腓骨長(zhǎng)肌腱組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于腘繩肌腱組，腓骨長(zhǎng)肌腱組與腘繩肌腱組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)用腓骨長(zhǎng)肌腱實(shí)施ACL重建較腘繩肌腱手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分量表中的跛行、支持、絞鎖、不穩(wěn)定、上樓能力、腫脹程度、下蹲能力、疼痛程度評(píng)分及總分顯著高于術(shù)前；術(shù)后6個(gè)月，腓骨長(zhǎng)肌腱組患者Lysholm評(píng)分量表中的跛行、支持、不穩(wěn)定、下蹲能力評(píng)分及總分顯著高于腘繩肌腱組；提示對(duì)ACL損傷患者應(yīng)用腓骨長(zhǎng)肌腱實(shí)施ACL重建治療更有助于改善患者膝關(guān)節(jié)功能，尤其是跛行、支持、不穩(wěn)定、下蹲功能。此外，本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后6個(gè)月的Tegner評(píng)分均顯著高于術(shù)前，且術(shù)后6個(gè)月腓骨長(zhǎng)肌腱組患者的Tegner評(píng)分顯著高于腘繩肌腱組，這提示對(duì)ACL損傷患者應(yīng)用腓骨長(zhǎng)肌腱實(shí)施ACL重建治療更有助于恢復(fù)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，腘繩肌腱組患者和腓骨肌腱組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.00%(1/56)、5.36%(3/56)，2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)ACL損傷患者應(yīng)用腓骨長(zhǎng)肌腱實(shí)施ACL重建不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥，安全性高。

綜上所述，相較于腘繩肌腱，應(yīng)用腓骨長(zhǎng)肌腱對(duì)ACL損傷患者行ACL重建術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能尤其是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果更好，且未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。本研究隨訪(fǎng)時(shí)間較短，入組患者較少，未來(lái)尚需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間進(jìn)一步論證。