陳瀚熙，邱麗歡，張秋萍，蕭惜玲，陳桂冰，崔 虹

留置尿管漏尿是指尿液從導(dǎo)尿管和尿道的間隙流出來[1]。住院病人留置尿管漏尿發(fā)生率為5%～30%[2]。尿管留置時間越長漏尿發(fā)生率越高[3]。留置尿管漏尿增加病人會陰部皮膚、黏膜受損風(fēng)險[4]，降低舒適度[5]，導(dǎo)致尿液記錄誤差，延長住院時間[6],增加家屬照顧負(fù)擔(dān)和護(hù)士工作量[7-8]，已成為尿管護(hù)理的難點問題之一。預(yù)防和對癥處理留置尿管漏尿癥狀需要病人密切配合。病人的配合行為直接影響治療結(jié)局，而行為的改變往往基于正確的知識和積極的信念、態(tài)度[9]。知信行理論是解釋個人知識和信念如何影響健康行為改變最常用的模式之一[9]，目前國內(nèi)外尚缺乏住院病人留置尿管漏尿知信行水平的測評工具。本研究以知信行理論為框架，以2019版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》中的留置導(dǎo)尿護(hù)理指南為知識基礎(chǔ)[10]，采用德爾菲法研制住院病人留置尿管漏尿知信行量表并進(jìn)行信效度檢驗，為臨床客觀、準(zhǔn)確評估住院病人留置尿管漏尿的認(rèn)知、態(tài)度和行為提供測評工具，旨在為病人留置尿管漏尿提供個性化護(hù)理措施及規(guī)范化健康教育提供參考依據(jù)。

1 量表編制過程與方法

1.1 擬訂初始量表

1.1.1 成立研究小組 課題組有5名具有編制量表經(jīng)驗的成員，包括高級職稱的臨床護(hù)理管理專家1人，擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)研究統(tǒng)籌和審核條目群；泌尿外科主治醫(yī)師和泌尿外科?？谱o(hù)士各1人，負(fù)責(zé)構(gòu)建條目池；在讀研究生2人,負(fù)責(zé)留置尿管漏尿預(yù)防和處理證據(jù)檢索和整理研究資料。

1.1.2 構(gòu)建條目池 本研究以2019版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》中的留置導(dǎo)尿護(hù)理指南為知識基礎(chǔ)[10]，以知信行模式為理論框架,采用文獻(xiàn)回顧法，查閱相關(guān)文獻(xiàn)并總結(jié)住院病人留置尿管漏尿知信行量表的維度和概念。本研究中“知”包括留置尿管的目的、留置尿管漏尿的原因及誘因、留置尿管漏尿給病人帶來的影響；“信”包括病人對留置尿管漏尿的預(yù)防及護(hù)理的態(tài)度或信念；“行”包括病人在已有知識和信念的引導(dǎo)下，將留置尿管漏尿預(yù)防及護(hù)理知識落實到實踐中的執(zhí)行情況。

1.1.3 制訂專家函詢表 專家函詢表包含本研究的目的和意義以及德爾菲法原理和函詢表的填寫說明。專家需要完成兩部分：第一部分為住院病人留置尿管漏尿知信行量表各維度條目設(shè)置專家意見表，包括條目的相關(guān)性和重要性評價及修改意見。條目相關(guān)性是指該條目與研究內(nèi)容的相關(guān)程度，1分代表“不相關(guān)”，2分代表“較弱相關(guān)”，3分代表“一般相關(guān)”，4分代表“較強(qiáng)相關(guān)”，5分代表“非常相關(guān)”；重要性評估中1分代表“非常不重要”，2分代表“不重要”，3分代表“重要”，4分代表“很重要”，5分代表“非常重要”。專家修改意見可以建議刪除、新增或調(diào)整修辭。第二部分為專家情況調(diào)查表，包括基本情況調(diào)查，對咨詢內(nèi)容的熟悉程度及對咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)。

1.1.4 專家遴選 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；主管護(hù)師/主治醫(yī)師及以上職稱；從事醫(yī)療、臨床護(hù)理或護(hù)理教育工作10年及以上；自愿參加研究。本研究共邀請15名專家，來自廣東省高?；蛉壖椎柔t(yī)院；臨床護(hù)理專家10人，護(hù)理教育專家2人，醫(yī)院感染管理專家1人，泌尿外科主治醫(yī)師1人，泌尿外科?？谱o(hù)士1人；工作年限(24.20±8.70)年；年齡34～57(45.80±7.03)歲；本科9人，碩士4人，博士2人。

1.1.5 專家函詢 通過德爾菲專家函詢法進(jìn)行量表指標(biāo)初步篩選，采用背對背方式函詢征求專家意見，由課題研究小組對每輪專家意見匯總整理，再將整理結(jié)果發(fā)送給每位專家，專家根據(jù)反饋提出新的咨詢意見。如此反復(fù)輪回使專家意見逐漸趨于一致，得到一個比較統(tǒng)一和可靠的方案。

1.1.6 形成預(yù)調(diào)查量表 本研究共進(jìn)行2輪專家函詢。第1輪專家咨詢問卷包括3個維度、52個條目，其中知識維度30個條目、信念維度12個條目、行為維度10個條目。經(jīng)第1輪專家咨詢，匯總專家意見，對30個條目進(jìn)行修改措辭、合并、刪除或新增等修訂，形成第2輪專家咨詢意見問卷，包含44個條目，其中知識維度24個條目、信念維度12個條目、行為維度8個條目。經(jīng)第2輪專家咨詢后對11個條目進(jìn)行修改措辭、合并、刪除或新增等修訂，形成住院病人留置尿管漏尿知信行量表，共41個條目。如將“尿管折疊、扭曲或被擠壓等引流不暢”和“尿管被夾閉后未及時開放”合并為“尿管引流不暢(折疊、扭曲、受壓、夾閉等)”；將“集尿袋高于膀胱水平”修改措辭為“集尿袋固定位置高于膀胱水平”等。

1.1.7 量表預(yù)調(diào)查 采用便利抽樣法，選擇2021年3月在廣東省某三級甲等醫(yī)院留置尿管漏尿的25例住院病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以便了解病人填寫量表時是否存在量表語義理解等方面的問題。收集參與調(diào)查病人意見和建議并修訂量表相應(yīng)的內(nèi)容，最終形成36個條目的初始量表。

1.2 量表信效度檢驗

1.2.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間留置尿管漏尿的病人；②意識清楚，能配合完成調(diào)查量表；③知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并主要臟器嚴(yán)重疾病；②合并重度感染；③聽力或視力障礙，無法配合調(diào)查。本量表條目數(shù)為36個，樣本量應(yīng)為條目數(shù)的5～10倍[11]，考慮退出及其他不可控因素，將樣本量擴(kuò)大15%，確定樣本量至少為207人。

1.2.2 資料收集 采用便利抽樣法，選擇2021年3月—2021年4月在廣東省某三級甲等醫(yī)院留置尿管漏尿的住院病人為調(diào)查對象，簽署電子版知情同意書。采用問卷星收集病人一般資料及知信行量表調(diào)查資料。設(shè)置所有問題必答，不可漏項，限定同一IP地址僅能作答1次，由課題組研究生現(xiàn)場指導(dǎo)病人作答。條目均采用Likert 5級評分法。知識維度回答“完全知道”“大部分知道”“知道一點”“不知道”“完全不知道”分別計5分、4分、3分、2分、1分；信念維度回答“完全同意”“大部分同意”“部分同意”“幾乎不同意”“完全不同意”分別計5分、4分、3分、2分、1分；行為維度回答“總是”“經(jīng)常”“有時”“偶爾”“從不”分別計5分、4分、3分、2分、1分。知信行總分越高說明病人的知識、信念和行為越好。

1.2.3 條目篩選標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法和Cronbach′s α系數(shù)法篩選條目[12]。①臨界比值法：將量表得分按總分高低排序，得分前27%為高分組，后27%為低分組，采用獨立樣本t檢驗比較兩組得分差異，刪除差異無統(tǒng)計學(xué)意義的條目[13]，認(rèn)為其不具備鑒別不同被試者的反應(yīng)能力。②相關(guān)系數(shù)法：計算各條目與總分的相關(guān)系數(shù)，刪除相關(guān)系數(shù)<0.40的條目[14]。③Cronbach′s α系數(shù)法：若刪除某條目后Cronbach′s α 系數(shù)比分量表整體 Cronbach′s α 系數(shù)大，表明該條目與測量的概念屬性不同，考慮刪除[15]。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件雙人分別錄入問卷數(shù)據(jù)，錄入完成后分別使用系統(tǒng)邏輯檢錯。采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件整理數(shù)據(jù)及統(tǒng)計分析。采用積極指數(shù)、權(quán)威系數(shù)(Cr)、專家意見集中度和專家一致性來評價結(jié)果的權(quán)威性和可靠性。采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W值)和變異系數(shù)(CV)評價專家協(xié)調(diào)程度。采用Cronbach′s α系數(shù)評價量表的內(nèi)在一致性[16]；采用折半信度、重測信度評價量表的穩(wěn)定性；采用內(nèi)容效度、相關(guān)系數(shù)分析、探索性因子分析及驗證性因子分析評價量表的結(jié)構(gòu)效度。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲函詢專家一般資料

2.1.1 專家積極程度 專家積極指數(shù)用專家回復(fù)率和修改意見率表示。第1輪發(fā)出15份問卷，回收15份，專家積極指數(shù)為100%，9名(60.0%)專家提出修改意見；第2輪發(fā)出問卷15份，回收15份，專家積極指數(shù)為100%，4名(26.7%)專家提出修改意見。

2.1.2 專家權(quán)威程度 Cr為指標(biāo)熟悉程度(Cs)和對這些指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca)的算術(shù)均數(shù)。本研究2輪Cr分別為0.90,0.91。

2.1.3 專家意見協(xié)調(diào)程度和集中程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度由W值來評價。2輪函詢專家意見重要性協(xié)調(diào)系數(shù)W值分別為0.255和0.169，相關(guān)性協(xié)調(diào)性系數(shù)W值分別為0.270和0.144，經(jīng)χ2檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，說明專家意見的協(xié)同性較好，見表1。專家意見的集中程度由各指標(biāo)重要性評分均值和CV來反映。經(jīng)2輪函詢，指標(biāo)的評分均值范圍減小，指標(biāo)的重要性、相關(guān)性評分均數(shù)和滿分頻率均有提高，重要性及相關(guān)性評分的變異系數(shù)逐輪減小。第2輪函詢各指標(biāo)重要性評分均>4.0分，CV均≤0.22，表明專家意見趨于一致。

表1 2輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗

2.2 調(diào)查對象一般資料 本研究共調(diào)查246例病人，回收215份有效問卷，有效回收率為87.4%。其中，男113例，女102例；年齡19～97(60.82±15.96)歲；醫(yī)保185例，自費18例，其他12例；?？萍耙陨?0例，初中、高中87例，小學(xué)及以下學(xué)88例；已婚199例，未婚6例，離異1例，喪偶9例。

2.3 量表條目與維度確定 對調(diào)查測試結(jié)果進(jìn)行項目分析。采用獨立樣本t檢驗比較量表得分高分組和低分組的得分差異，本研究所有條目差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均予以保留；計算各條目與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)，其中A2條目相關(guān)系數(shù)為0.188<0.40，予以刪除，其他條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，予以保留；分別刪除P1、A1、A3、K3-1條目后，Cronbach′s α系數(shù)均大于整體Cronbach′s α系數(shù)，考慮刪除。經(jīng)條目篩選，刪除以上5個條目后形成住院病人留置尿管漏尿知信行量表終稿，共36個條目，其中知識維度22個條目、信念維度6個條目、行為維度8個條目。住院病人留置尿管漏尿知信行量表各條目專家意見見表2。

2.4 量表信度

2.4.1 Cronbach′s α系數(shù) 本研究形成的住院病人留置尿管漏尿知信行量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.962，知識 、態(tài)度 、行為維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.985，0.808，0.850。

2.4.2 折半信度 按照條目順序?qū)⒘勘項l目分為奇數(shù)條目和偶數(shù)條目，測量兩組得分的相關(guān)性，結(jié)果顯示量表整體的折半信度為0.926。知識、態(tài)度、行為各維度的折半信度分別為0.954，0.897，0.764。

2.4.3 重測信度 按照便利抽樣，選取抽取107例病人對量表進(jìn)行重測，距離初測的間隔時間為2周，結(jié)果顯示知識、態(tài)度、行為各維度重測信度分別為0.977，0.763，0.865,總的重測信度為0.958。

2.5 量表效度

2.5.1 內(nèi)容效度 借助專家咨詢結(jié)果進(jìn)行計算，相關(guān)性評分均大于3分，量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為1，各條目內(nèi)容效度(I-CVI)為1。

2.5.2 結(jié)構(gòu)效度

2.5.2.1 探索性因子分析 KMO檢驗和Bartlett球形檢驗顯示(KMO=0.927，χ2=11 510.882，自由度為820，P<0.001)，表明本研究適合進(jìn)行因子分析。刪除P1、A1、A2、A3、K3-1后量表的KMO值為0.935,Bartlett的球形檢驗χ2=10 853.506,自由度為630,P<0.001，主成分分析法提取特征值>1的因子，采用最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，保留因子載荷≥0.4的條目，采用最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，6次因子分析后知識、信念和行為的方差貢獻(xiàn)率分別為57.259%、9.047%、8.908%，累積方差貢獻(xiàn)率為75.214%。各條目因子載荷量為0.602 375～0.935 546。各條目因子載荷量均大于0.4，見表3。

表3 各因子載荷量

2.5.2.2 驗證性因子分析 用Amos 26.0進(jìn)行驗證性因子分析，卡方值與自由度的比值(χ2/df)<3.0表示模型適配度較好，近似誤差均方根(RMSEA)<0.08表示普通適配。該模型8項評價指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)參考范圍，結(jié)果見表4。

表4 驗證性因子分析結(jié)果

2.5.2.3 組合信度和收斂效度分析 針對模型中的知識、信念和行為3個維度進(jìn)行驗證性因子分析，3個維度的負(fù)荷量為0.565～0.984；3個維度的組合信度介于0.912～0.958，收斂效度平均方差提取量介于0.680～0.883，說明3個維度具有較好的組合信度和收斂效度。

2.5.2.4 區(qū)別效度 采用平均提取方差值(AVE)評估區(qū)別效度。知識、信念和行為各維度之間相關(guān)系數(shù)均小于0.85，即模型中3個維度可視為獨立維度；AVE的平方根值均大于與其同行及同列的標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)系數(shù),見表5。

表5 區(qū)別效度分析及相關(guān)系數(shù)

3 討論

3.1 住院病人留置尿管漏尿知信行量表具有臨床指導(dǎo)意義 長期留置尿管病人常出現(xiàn)尿路感染和漏尿等并發(fā)癥,增加住院時間及死亡風(fēng)險[17]。目前關(guān)于尿路感染的研究已相當(dāng)廣泛[18-19]，然而病人留置尿管漏尿率雖高[2]，相關(guān)研究卻比較薄弱，且大多為觀察性研究或經(jīng)驗總結(jié)性研究[4],主要集中在尿管漏尿的干預(yù)措施方面，循證證據(jù)級別較低，對病人自身在留置尿管漏尿癥狀處理方面的主觀能動性缺乏足夠的關(guān)注和有效評估，缺乏住院病人留置尿管漏尿知信行的測評工具，對該類病人的健康教育實施也缺乏探索。研究顯示留置尿管漏尿原因眾多，如生理、心理、器械使用、規(guī)范化護(hù)理等因素[20]，單靠醫(yī)護(hù)人員某項具體干預(yù)措施很難避免尿管漏尿的再次發(fā)生。留置尿管漏尿發(fā)生率高可能與病人的行為習(xí)慣和錯誤觀念相關(guān)。導(dǎo)管的維護(hù)與管理和病人的態(tài)度、信念及行為模式密切相關(guān)[21]。知信行量表研制不僅可以評估病人的知信行水平，也可用來衡量健康教育的實際效果[9]。研制住院病人留置尿管漏尿知信行量表，護(hù)士可從知識、態(tài)度和行為3個維度對病人進(jìn)行精準(zhǔn)評估，為提供個性化護(hù)理措施及制定規(guī)范化教育培訓(xùn)體系提供參考依據(jù)。

3.2 住院病人留置尿管漏尿知信行量表具有實用性、科學(xué)性 本研究以知信行理論為框架，以2019版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》中的留置導(dǎo)尿護(hù)理指南為知識基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)研究進(jìn)行留置尿管漏尿預(yù)防和處理、證據(jù)檢索，形成條目池，確保條目的全面性、合理性和科學(xué)性。本研究邀請的15位專家中有臨床護(hù)理專家、護(hù)理教育專家、醫(yī)院感染管理專家、泌尿外科主治醫(yī)師及泌尿外科?？谱o(hù)士，對該研究領(lǐng)域熟悉，能保證量表的實用性。2輪函詢中分別有9名、4名專家提出修改意見如修改措辭、刪除或增加條目，如專家考慮到量表的調(diào)查對象為病人，量表表達(dá)應(yīng)簡潔、通俗易懂且易于回答，建議將“膀胱或尿道括約肌松弛”“逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)”“膀胱不穩(wěn)定收縮”3個條目合并為“因膀胱或尿道的功能失調(diào)”,使調(diào)查對象更容易回答問題，減輕回答負(fù)擔(dān)。2輪問卷回收率均為100%，說明專家具有極高的積極性；Cr≥0.70即能反映專家意見的可靠性[22],2輪函詢Cr均≥0.9，說明專家意見具有可靠性。2輪函詢專家意見重要性協(xié)調(diào)系數(shù)W值分別為0.255和0.169;相關(guān)性協(xié)調(diào)系數(shù)W值分別為0.270和0.144,專家函詢各條目的CV均小于0.25說明專家對量表的設(shè)計分歧較少，一致性高[23]。經(jīng)2輪函詢各條目評分均數(shù)和滿分頻率均有提高，重要性及相關(guān)性評分的CV逐輪減小。本研究對條目的篩選除參考2輪專家函詢意見外，還采用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法和Cronbach′s α系數(shù)[24]，可以避免因單一方法造成的偏差，確保條目設(shè)置的嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.3 住院病人留置尿管漏尿知信行量表具有較好的信度和效度 本研究嚴(yán)格按照量表編制流程進(jìn)行，信效度良好。研究結(jié)果顯示住院病人留置尿管漏尿知信行量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.962，知信行3個維度Cronbach′s α系數(shù)、折半信度、重測信度均大于0.8，說明量表內(nèi)部一致性、折半信度和重測信度均較好[25]。S-CVI為1，I-CVI為1，說明內(nèi)容效度好[26-27]。探索性因子分析和驗證性因子分析結(jié)果顯示，各項評價指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)參考范圍，模型的適配度較好，表明該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度、收斂效度和組合信度。AVE法評估3個維度之間相關(guān)系數(shù)均小于0.85，表明3個維度具有較好的區(qū)別效度。

4 小結(jié)

本研究編制的病人留置尿管漏尿的知信行量表信度和效度良好，可為評價住院病人留置尿管漏尿知信行現(xiàn)狀提供有效測評工具，為實施個性化護(hù)理措施及規(guī)范化健康教育提供參考。本研究初測和重測的樣本均來自廣東省三級甲等醫(yī)院，樣本選擇具有一定的局限性，期待今后擴(kuò)大量表使用范圍，進(jìn)一步驗證量表的科學(xué)性和實用性。