徐 丹

蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 215129

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)可有效降低反復(fù)穿刺所產(chǎn)生的疼痛，能避免反復(fù)穿刺對(duì)血管造成的損傷，降低穿刺引起的相關(guān)并發(fā)癥[1]。PICC 置入和維護(hù)需由具備豐富操作經(jīng)驗(yàn)的PICC專科護(hù)士完成，護(hù)理人員必須全面掌握PICC置管的專業(yè)理論知識(shí)，具備處理突發(fā)性問題的能力[2]。但是PICC置管是一項(xiàng)涉及多學(xué)科的復(fù)雜性護(hù)理工作，比如涉及感染、放射、介入治療、血管解剖等知識(shí)，且PICC應(yīng)用過程中有些情況比較復(fù)雜，即使是專業(yè)的PICC護(hù)士，也無法處理這些問題[3]。此外，病人帶管出院后由于缺乏專業(yè)性導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo)，病人自身導(dǎo)管維護(hù)能力也與置管后并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)[4]?；谏鲜鰡栴}，有必要針對(duì)PICC置管相關(guān)并發(fā)癥開展多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)合作，通過對(duì)團(tuán)隊(duì)成員職能劃分，提高了團(tuán)隊(duì)成員PICC安全性護(hù)理管理效能[5]。本研究于2020年6月—2021年6月通過成立靜療團(tuán)隊(duì)探討引起PICC置管并發(fā)癥的相關(guān)因素，以提高病人置管安全性，延長病人導(dǎo)管留置時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月—2020年5月在本院行PICC治療的110例病人設(shè)為對(duì)照組，選取2020年6月—2021年6月在本院行PICC治療的130例病人設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人需要進(jìn)行化療治療；首次置入PICC；病人穿刺部位血管狀況良好，肢體活動(dòng)正常；病人對(duì)本研究知情，愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性血管畸形；接受過≥2次PICC置管病人；有靜脈血栓史。對(duì)照組：男55例，女55例；年齡28～65(42.55±3.98)歲；疾病類型：腸癌25例，胃癌28例，宮頸癌32例，肺癌10例，其余15例；文化程度：初中及以下30例，高中/中專30例，專科及以上50例。觀察組：男70例，女60例；年齡28～68(42.72±4.36)歲；疾病類型：腸癌36例，胃癌33例，宮頸癌20例，肺癌22例，其余19例；文化程度：初中及以下38例，高中/中專40例，?？萍耙陨?2例。兩組病人臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

予以PICC導(dǎo)管常規(guī)護(hù)理。首先由?？谱o(hù)士與病人和家屬進(jìn)行溝通，講解置管的必要性，完成知情同意書的簽署。對(duì)病人的血管情況進(jìn)行評(píng)估之后結(jié)合醫(yī)囑為病人置管。為病人發(fā)放PICC置管維護(hù)手冊(cè)，叮囑病人和家屬觀看手冊(cè)，有問題時(shí)可以查詢手冊(cè)。在病人置管期間，如果出現(xiàn)問題，由?？谱o(hù)士結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行處理，同時(shí)要完成基礎(chǔ)的健康教育，讓病人了解置管日常維護(hù)方法。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上為病人制定PICC多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作管理方案，具體措施如下。

1.2.2.1 構(gòu)建多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)

①從相關(guān)科室抽調(diào)醫(yī)護(hù)人員形成多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括護(hù)理部副主任1名、超聲科醫(yī)師1名、放射科醫(yī)師1名、介入科醫(yī)生1名、腫瘤科醫(yī)生2名、PICC?？谱o(hù)士3名、負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)調(diào)工作人員2名。確定成員后，由組長組建微信群，全部成員進(jìn)入微信群，在群中交流日常工作。②開展團(tuán)隊(duì)人員培訓(xùn)工作。培訓(xùn)方式有個(gè)體培訓(xùn)和集體培訓(xùn)。集體培訓(xùn)需要讓成員了解本團(tuán)隊(duì)組建的價(jià)值，明確制度管理，對(duì)成員的職責(zé)進(jìn)行劃分。個(gè)體培訓(xùn)的內(nèi)容為PICC專業(yè)知識(shí)，具體內(nèi)容包括血管解剖、藥理學(xué)、放射影像知識(shí)、血管超聲知識(shí)、置管流程、維護(hù)流程、并發(fā)癥應(yīng)急處理預(yù)案等。③對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行分工。醫(yī)療行政管理人員負(fù)責(zé)牽頭和協(xié)調(diào)工作，確保各項(xiàng)工作的順利開展。PICC專科護(hù)士入選標(biāo)準(zhǔn)：熟練掌握PICC置管技術(shù)，具有本科及以上學(xué)歷，專科護(hù)理工作時(shí)間≥5年。主要工作職責(zé)是負(fù)責(zé)組織小組成員開展多學(xué)科會(huì)議，并針對(duì)病人開展各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)，比如健康教育、動(dòng)態(tài)評(píng)估導(dǎo)管情況、處理并發(fā)癥等。超聲科技師入選者必須熟悉PICC專業(yè)知識(shí)，具備豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，能夠?qū)ρ軛l件差、置管困難的病人進(jìn)行有效的評(píng)估和篩查。如果病人出現(xiàn)了靜脈血栓，需要超聲科對(duì)其進(jìn)行診斷隨訪。影像放射科技師入選者必須熟悉PICC知識(shí)，具備豐富的影像學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)，主要工作內(nèi)容是負(fù)責(zé)置管后的尖端定位和報(bào)告，并能夠針對(duì)導(dǎo)管異位的情況提出有效解決調(diào)整方案。介入科醫(yī)生由介入科主任擔(dān)任，工作職責(zé)是處理好斷裂和打折的情況。腫瘤科醫(yī)生由主治醫(yī)師及以上職稱人員擔(dān)任，工作職責(zé)是協(xié)助?？谱o(hù)士處理PICC引起的并發(fā)癥。

1.2.2.2 PICC多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理模式的實(shí)施過程

開通門診、急診綠色通道。綠色通道的建立，能夠保證多學(xué)科協(xié)調(diào)制度的順利推進(jìn)，提高對(duì)PICC相關(guān)并發(fā)癥的處理速度和處理能力，對(duì)一些嚴(yán)重的問題采取應(yīng)急處理。病人進(jìn)入綠色通道后，協(xié)調(diào)人員及時(shí)告知各相關(guān)科室，對(duì)病人提供各項(xiàng)檢查和治療：對(duì)于靜脈血栓形成病人，由超聲科、腫瘤科醫(yī)生負(fù)責(zé)處理；對(duì)于導(dǎo)管斷裂病人，由介入科醫(yī)生會(huì)診處理，情況嚴(yán)重的病人需要接受導(dǎo)管斷裂捕撈術(shù)。影像科建立導(dǎo)管尖端定位專用窗口，能夠在30 min內(nèi)完成定位檢查。超聲科為疑似置管引起的血栓病人設(shè)立快速診斷通道，提高救治效率。

形成PICC 多學(xué)科會(huì)診制度。PICC多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員均需要參與會(huì)診，團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)者負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排會(huì)診工作，會(huì)診探討的問題集中為3點(diǎn)：置管前的處理和注意事項(xiàng)；置管中的復(fù)雜疑難問題；置管后的異常并發(fā)癥。在會(huì)診過程中，專科護(hù)士就工作中遇到的難點(diǎn)問題提出申請(qǐng)，護(hù)士長開展科內(nèi)討論并確定擬請(qǐng)專家。之后由?？谱o(hù)士通過院內(nèi)電子系統(tǒng)填寫完成多學(xué)科會(huì)診單，會(huì)診單通過信息平臺(tái)傳遞至各位參會(huì)專家。專家接收會(huì)診邀請(qǐng)之后，查閱病人電子病歷，了解病人的情況，初步擬定解決問題的方法，并和?？谱o(hù)士交流病人的病情。當(dāng)?？谱o(hù)士遇到PICC置管問題時(shí)，可以利用微信群與其他成員進(jìn)行討論，并通知進(jìn)行會(huì)診，所有成員在收到通知后2 h內(nèi)到場，處理問題。對(duì)于緊急情況，只需要電話通知成員參加會(huì)議即可，要求所有與會(huì)人員在10 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，并啟動(dòng)臨時(shí)預(yù)案。在病人置管期間，對(duì)于緊急情況必須做到及時(shí)處理，如病人出現(xiàn)PICC導(dǎo)管移位的現(xiàn)象，需要邀請(qǐng)影像科醫(yī)生協(xié)助完成處理，對(duì)于拔管困難或者是管體在病人身體內(nèi)斷裂的情況，則需要由介入科醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行處理。在處理的過程中，?？谱o(hù)士必須要參考PICC置管的相關(guān)治療指南，結(jié)合病人的實(shí)際情況制定個(gè)體化的干預(yù)方案。并且將方案內(nèi)容填寫在意見欄內(nèi)。就方案內(nèi)容向病人和家屬進(jìn)行詳細(xì)的說明，獲得病人的配合和支持。學(xué)科會(huì)診實(shí)施專家首診負(fù)責(zé)制，在多學(xué)科會(huì)診結(jié)束之后，需要對(duì)會(huì)診的內(nèi)容進(jìn)行意見總結(jié)，并上傳到病案管理系統(tǒng)之中，在護(hù)理部備案，并通過微信群內(nèi)和其他成員分享學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。次日進(jìn)行回訪，并跟蹤隨訪直至問題解決，針對(duì)過程中沒有及時(shí)處理的問題，需要進(jìn)一步向上級(jí)部門匯報(bào)。

開展多學(xué)科會(huì)議。每個(gè)月組織1次PICC多學(xué)科會(huì)議，會(huì)議要點(diǎn)是就近期出現(xiàn)的PICC復(fù)雜疑難病例及出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行總結(jié)和討論。每次開會(huì)的時(shí)間定為月底最后一個(gè)工作日15:00，參會(huì)人員為團(tuán)隊(duì)固定專家成員。具體流程如下：①會(huì)議前，由PICC?？谱o(hù)士主動(dòng)與病人進(jìn)行溝通，詢問他們對(duì)近1個(gè)月階段護(hù)理干預(yù)的感受，并詢問他們還有哪些需求，將病人的想法完整地整理出來。尤其是要對(duì)本月的疑難病例資料進(jìn)行整理和標(biāo)記，在會(huì)議的前2 d或3 d，將這些資料發(fā)送到微信群里，團(tuán)隊(duì)成員可以隨時(shí)查看資料，并結(jié)合資料中顯示出的5 d內(nèi)以檢索文獻(xiàn)資料。②會(huì)議中，通過圓桌會(huì)議的形式進(jìn)行會(huì)議，團(tuán)隊(duì)成員共同參與討論，平等交流，無等級(jí)約束，大家可以無顧慮地表達(dá)自己的想法和見解。在會(huì)議過程中，連接腫瘤病人電子病歷系統(tǒng)，由影像科技師進(jìn)行解讀病人的影像學(xué)資料，參考PICC治療指南，針對(duì)病人的情況提出干預(yù)方案，形成可行的治療計(jì)劃。將專家的不同想法進(jìn)行整合，形成共識(shí)，實(shí)施后檢查質(zhì)控效果情況并列出改進(jìn)流程?？偨Y(jié)PICC疑難病例處理經(jīng)驗(yàn)，并在最后階段確定下一期會(huì)議的討論主題。③會(huì)議后，由?？谱o(hù)士整理專家發(fā)言，執(zhí)行會(huì)議所提出的干預(yù)措施，并對(duì)實(shí)施效果做出評(píng)價(jià)。對(duì)多學(xué)科討論的病例開展跟蹤隨訪并為病人建立檔案資料，指導(dǎo)督促病人執(zhí)行。每個(gè)季度，都需要將會(huì)議的情況以書面形式進(jìn)行總結(jié)，匯報(bào)到護(hù)理部，形成長效機(jī)制。

對(duì)病人實(shí)施繼續(xù)教育。團(tuán)隊(duì)定期召集病人回院進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括PICC置管適應(yīng)證、PICC禁忌證、血管選擇、敷料固定及更換、沖管封管操作規(guī)范、封管步驟、肝素帽更換步驟、并發(fā)癥處理細(xì)則、病人健康指導(dǎo)等，由PICC責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場向病人展示相關(guān)操作，并讓病人復(fù)述相關(guān)注意事項(xiàng)及操作流程，提高病人對(duì)PICC置管認(rèn)識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

由責(zé)任護(hù)士對(duì)兩組病人隨訪3個(gè)月，隨訪結(jié)束后比較兩組干預(yù)前后自護(hù)能力，并記錄兩組穿刺依從率、一次穿刺成功率、穿刺并發(fā)癥及病人導(dǎo)管維護(hù)滿意度。①自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能力量表[6]對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括PICC維護(hù)知識(shí)、PICC維護(hù)責(zé)任感、PICC維護(hù)技能、自我概念4個(gè)維度，共43個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總評(píng)分為43～172分，評(píng)分越高說明病人自護(hù)能力越高。②穿刺依從性：采用自擬的PICC穿刺依從性量表評(píng)價(jià)，量表包括導(dǎo)管日常維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防、飲食管理、定期門診隨訪等方面依從性，共10個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)病人依從性賦值1～4分，合計(jì)10～40分，>30分為依從。量表經(jīng)3名PICC專家共同修訂，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.812，信度系數(shù)為0.852，提示量表信效度理想。③一次穿刺成功是指病人穿刺至隨訪結(jié)束時(shí)沒有因?qū)Ч芤莆?、脫管等意外事件而需要重新置管。④并發(fā)癥：包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、機(jī)械性靜脈炎/血栓等并發(fā)癥。⑤導(dǎo)管維護(hù)滿意度：采用自擬的PICC病人置管滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷從導(dǎo)管穿刺、導(dǎo)管維護(hù)效果、導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管維護(hù)宣教等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括滿意、一般、不滿意，病人可根據(jù)自身情況選擇合適的選項(xiàng)，量表經(jīng)3名PICC專家共同修訂，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.845，信度系數(shù)為0.810。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分

干預(yù)前兩組自我護(hù)理能力總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組自護(hù)能力總評(píng)分及相關(guān)維度(包括PICC維護(hù)知識(shí)、PICC維護(hù)責(zé)任感、PICC維護(hù)技能、自我概念)較對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較單位：分

2.2 兩組導(dǎo)管置管效果

觀察組一次穿刺成功率、導(dǎo)管維護(hù)依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組導(dǎo)管置管效果比較

2.3 兩組病人導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、機(jī)械性靜脈炎/血栓等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病人導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 兩組病人對(duì)導(dǎo)管維護(hù)滿意度

觀察組對(duì)導(dǎo)管穿刺、導(dǎo)管維護(hù)效果、導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管維護(hù)宣教等方面滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人對(duì)導(dǎo)管維護(hù)滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 靜療團(tuán)隊(duì)管理模式對(duì)PICC病人自護(hù)能力的影響

自護(hù)能力是指個(gè)體為了維持自身健康而采取的積極行為[7]。研究指出，提高PICC病人自護(hù)能力將有助于病人更好維護(hù)導(dǎo)管，降低置管相關(guān)并發(fā)癥[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后自護(hù)能力總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明基于靜療團(tuán)隊(duì)管理模式能有效提高PICC病人自護(hù)能力。原因?yàn)殪o療團(tuán)隊(duì)的建立加強(qiáng)了對(duì)PICC病人健康宣教，通過定期組織病人參與PICC導(dǎo)管維護(hù)健康指導(dǎo)提高了病人對(duì)PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)及操作流程的認(rèn)知，使病人帶管出院后仍能很好地運(yùn)用自身掌握的知識(shí)及技巧對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，因此提高了病人導(dǎo)管自護(hù)能力[9]。

3.2 靜療團(tuán)隊(duì)管理模式對(duì)PICC病人穿刺成功率及并發(fā)癥的影響

PICC一次穿刺成功有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生，延長病人的帶管時(shí)間，對(duì)提高PICC滿意度有重要意義[10]。本研究通過成立靜療團(tuán)隊(duì)對(duì)PICC病人實(shí)施管理，結(jié)果顯示，觀察組一次穿刺成功率、導(dǎo)管維護(hù)依從率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明基于靜療團(tuán)隊(duì)管理模式可提高PICC病人穿刺成功率及置管依從率，從而有效降低PICC置管并發(fā)癥?？紤]可能由于靜療團(tuán)隊(duì)管理模式穿刺前對(duì)病人系統(tǒng)化的置管前評(píng)估，通過判斷病人的血管狀態(tài)，分析病人是否存在發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，對(duì)這些因素開展預(yù)見性護(hù)理，從而控制不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。完成穿刺之后，對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)胸片定位檢查，判斷導(dǎo)管的尖端位置并保證位置準(zhǔn)確，當(dāng)檢查出現(xiàn)導(dǎo)管尖端異常時(shí)，需要經(jīng)放射科技師調(diào)整到正常狀態(tài)即可[12]。由于?？谱o(hù)士所掌握的導(dǎo)管尖端定位知識(shí)并不全面，通過與放射科技師進(jìn)行多學(xué)科合作，共同解決問題，可達(dá)到最佳的處理效果[13]。同時(shí)放射科技師可以應(yīng)用自身所掌握的技術(shù)圖像處理能力完成對(duì)尖端位置的量化處理，測量導(dǎo)管尖端到最佳位置的距離，由?？谱o(hù)士重新調(diào)整位置，因此能避免穿刺錯(cuò)誤導(dǎo)致導(dǎo)管移位發(fā)生，提高穿刺成功率[14]。此外，靜療團(tuán)隊(duì)管理模式能有效提高病人導(dǎo)管維護(hù)技巧，避免病人帶管出院后由于自身護(hù)理不當(dāng)而引起的相關(guān)并發(fā)癥，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時(shí)間[15]。

3.3 靜療團(tuán)隊(duì)管理模式對(duì)PICC病人留置導(dǎo)管并發(fā)癥及滿意率的影響

病人對(duì)留置導(dǎo)管維護(hù)的滿意度可反映PICC管理效果[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組對(duì)導(dǎo)管穿刺、導(dǎo)管維護(hù)效果、導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管維護(hù)宣教等方面滿意率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明靜療團(tuán)隊(duì)管理模式可提高PICC病人導(dǎo)管維護(hù)效果，從而提高病人導(dǎo)管維護(hù)的滿意度。這是因?yàn)殪o療團(tuán)隊(duì)管理模式充分發(fā)揮了團(tuán)隊(duì)成員優(yōu)勢(shì)，當(dāng)PICC病人護(hù)理工作中遇到問題時(shí)，團(tuán)隊(duì)成員能共同針對(duì)相關(guān)問題制訂有效的決策并共同解決，從而有效降低并發(fā)癥，保障了PICC病人置管安全性，提高了病人對(duì)導(dǎo)管維護(hù)的滿意度[17-18]。

4 小結(jié)

靜療團(tuán)隊(duì)管理模式能有效提高PICC病人導(dǎo)管維護(hù)技能及導(dǎo)管維護(hù)依從性，降低病人導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，提高病人導(dǎo)管維護(hù)滿意度。為提高靜療團(tuán)隊(duì)管理PICC維護(hù)技能，定期需對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行規(guī)范化PICC培訓(xùn)，以提高團(tuán)隊(duì)成員管理能力。