張春曉，胡 月，華紅霞，趙世娣

無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 214002

臨床調(diào)查顯示，我國每年癌癥新發(fā)病例已超過350萬余例，死于癌癥的病人有近200萬余例，癌癥已成為全球性導(dǎo)致病人死亡的重要原因之一[1]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雖然癌癥病人的生存時間得以延長，但癌癥病人需經(jīng)過痛苦的手術(shù)治療及漫長放化療等治療歷程，特別是癌癥晚期病人需要面對身體狀況急劇下降、機能喪失、需要依賴于他人而生存的殘酷現(xiàn)實，極易導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度焦慮、失眠、恐懼等心理癥狀，使病人在心理與生理方面承受著巨大痛苦，導(dǎo)致病人尊嚴(yán)喪失、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，喪失生存意志而放棄治療，加速病人死亡[2]。有臨床研究顯示，晚期癌癥病人均存在不同程度尊嚴(yán)受損，而尊嚴(yán)喪失已成為加速臨終病人死亡的重要原因之一[1]。因而，需重視對晚期癌癥病人尊嚴(yán)相關(guān)維護。尊嚴(yán)療法是21世紀(jì)初Chochinov等研制的一種針對臨終病人開展的新型心理干預(yù)方案，通過一系列簡短、個性化心理干預(yù)措施緩解消除病人負(fù)性情緒、挖掘病人存在的自我價值與意義，降低其精神及心理方面負(fù)擔(dān)，進而改善其生活質(zhì)量，提高其尊嚴(yán)感，幫助病人在有限的生存時間內(nèi)快樂且有尊嚴(yán)地走完生命最后階段，適用于終末期慢性疾病以及晚期腫瘤疾病等臨終病人應(yīng)用[3]。但我國目前尊嚴(yán)療法的應(yīng)用尚處于起步階段，臨床相關(guān)研究較少?；诖耍狙芯繌陌┌Y病人尊嚴(yán)水平、心理痛苦程度以及死亡態(tài)度方面為切入點，探討尊嚴(yán)療法在晚期癌癥臨終護理中應(yīng)用效果，抽取2019年1月—2019年12月于本院腫瘤科收治并確診為晚期癌癥病人46例進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2018年12月本院腫瘤科收治并行常規(guī)護理干預(yù)的50例晚期癌癥病人作為對照組，男31例，女19例；年齡(55.82±7.35)歲；癌癥類型：肝癌12例，肺癌15例，胃癌7例，腸癌5例，乳腺癌7例，其他4例；文化程度：初中及以下19例，高中程度17例，?？萍耙陨?4例。另選取2019年1月—2019年12月本院腫瘤科收治并行個性化尊嚴(yán)療法干預(yù)的46例晚期癌癥病人作為研究組，男28例，女18例；年齡(56.11±7.55)歲；癌癥類型：肝癌11例，肺癌14例，胃癌6例，腸癌6例，乳腺癌5例，其他4例；文化程度：初中及以下17例，高中程度18例，?？萍耙陨?1例。兩組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)臨床病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為惡性腫瘤，腫瘤TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期，預(yù)估生存時間，病人年齡≥18歲，思維、認(rèn)知及語言溝通能力正常可配合完成一系列干預(yù)措施，病人知曉病情且有長期照護者，均知情同意參加本次研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他臟器器質(zhì)性疾病、認(rèn)知缺陷或語言溝通障礙、精神疾病等無法配合完成研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

給予常規(guī)護理干預(yù)，包括健康宣教、心理疏導(dǎo)、疼痛護理等內(nèi)容。

1.3.2 研究組

在對照組基礎(chǔ)上給予研究組病人尊嚴(yán)療法護理干預(yù)。組建尊嚴(yán)護理干預(yù)小組：由具有腫瘤疾病病人護理經(jīng)驗≥5年并取得心理咨詢師資格的?？谱o士5名(科室護士長1名、2名主管護師、2名副主管護師)組成尊嚴(yán)護理小組，對入組晚期腫瘤病人實施尊嚴(yán)護理。具體實施步驟：①尊嚴(yán)療法培訓(xùn)。組織尊嚴(yán)護理小組成員查閱文獻(xiàn)，共同探討編制尊嚴(yán)護理計劃，并由科室護士長對小組成員進行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)尊嚴(yán)護理相關(guān)理論知識、訪談技巧以及心理疏導(dǎo)技巧等內(nèi)容，保證小組成員熟悉掌握尊嚴(yán)護理相關(guān)理論與實踐技巧。②評估尊嚴(yán)水平，確定問題與護理方案。與癌癥病人溝通交流，對癌癥病人尊嚴(yán)水平進行評估，了解其主要擔(dān)心問題，通過反復(fù)溝通詢問確定病人存在的深度問題，并針對其進行相應(yīng)針對性尊嚴(yán)照護。尊嚴(yán)護理具體內(nèi)容見表1。③實施尊嚴(yán)護理。由小組護理人員向癌癥病人明確講述尊嚴(yán)護理實施的目的、意義以及實施方法，結(jié)合病人身體狀況及需求合理安排護理時間與地點，每周2次，每次持續(xù)60 min，護理過程中給予病人充分時間進行提問，引導(dǎo)病人宣泄表達(dá)內(nèi)心真實想法與情緒狀態(tài)。

表1 尊嚴(yán)護理具體內(nèi)容

兩組病人均接受連續(xù)4周護理干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

于干預(yù)前1 d及干預(yù)結(jié)束后第1天于會議室集中病人，發(fā)放病人尊嚴(yán)量表(Patient Dignity Inventory，PDI)、心理痛苦溫度計(Distress Thermometer，DT)以及中文版死亡態(tài)度描繪量表(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R)，由醫(yī)護人員指導(dǎo)病人針對自身情況自行填寫打?qū)?，然后回收調(diào)查表并評估兩組病人護理前后尊嚴(yán)水平、心理痛苦程度以及對死亡態(tài)度。

1.4.1 癌癥病人尊嚴(yán)水平評估

采用加拿大Chochinov等研制的PDI評估兩組癌癥病人尊嚴(yán)水平，該量表包括癥狀困擾、心理狀況、依賴性、精神安寧、社會支持5個維度，共25個條目[4]。采用Likert 5級評分法，1分、2分、3分、4分、5分分別對應(yīng)沒有困難、有點困難、有困難、困難較大、不可戰(zhàn)勝困難，得分為25～125分，得分高低與尊嚴(yán)水平成反比。

1.4.2 癌癥病人心理痛苦程度評估

采用DT評估兩組癌癥病人心理痛苦程度[5]，該量表采用Likert 11級評分法，0～3分為輕微痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10分為極度痛苦，得分越高表示心理痛苦越強烈。

1.4.3 癌癥病人死亡態(tài)度評估

采用DAP-R評估兩組癌癥病人對死亡態(tài)度情況[6]，該量表包括自然接受、趨近接受、逃離接受、恐懼死亡、逃避死亡5個維度，共32個條目，采用Likert 5級評分法，分值越高表示病人對應(yīng)維度態(tài)度越強烈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 癌癥病人尊嚴(yán)水平

護理前兩組癌癥病人PDI量表各維度評分及總分情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后研究組癌癥病人除社會支持得分無明顯變化外，其他維度評分及總分均較護理前降低，且顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人護理前后尊嚴(yán)水平評估得分比較單位：分

2.2 癌癥病人死亡態(tài)度

護理前兩組癌癥病人死亡態(tài)度評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后研究組癌癥病人恐懼死亡、逃避死亡、逃離接受態(tài)度評分均較護理前降低，且低于對照組，而自然接受與趨近接受態(tài)度評分均較護理前顯著升高，且高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人護理前后死亡態(tài)度評估得分比較單位：分

2.3 癌癥病人心理痛苦程度

護理前兩組癌癥病人DT評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后研究組癌癥病人DT評分較護理前下降，且顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人心理痛苦程度評估比較單位：分

3 討論

3.1 晚期癌癥臨終護理中應(yīng)用尊嚴(yán)療法對病人尊嚴(yán)水平的影響

癌癥是當(dāng)前臨床導(dǎo)致病人死亡的重要原因之一，因臨床治愈率低、復(fù)發(fā)率高與死亡率一直居高不下，導(dǎo)致人們“談癌色變”。晚期癌癥病人在漫長對抗癌癥治療過程中，治療所帶來的并發(fā)癥、軀體癥狀日益加劇或軀體功能日益減退等均會導(dǎo)致病人自我負(fù)擔(dān)感加重，尊嚴(yán)感喪失，加之臨近死亡威脅也會導(dǎo)致病人心理壓力劇增，使病人出現(xiàn)無望、抑郁、生存意志喪失而尋求死亡[7]。國內(nèi)有研究顯示，我國晚期癌癥病人中高達(dá)50%以上病人伴有尊嚴(yán)喪失情況，也是導(dǎo)致病人尋求死亡的重要原因之一[8]。因而，應(yīng)重視晚期癌癥病人臨終護理中尊嚴(yán)相關(guān)維護。本研究采用尊嚴(yán)療法對46例晚期癌癥病人進行護理，對比常規(guī)護理，對兩組病人護理前后尊嚴(yán)水平進行評估，研究發(fā)現(xiàn)，護理后研究組病人除社會支持得分無明顯變化，其他維度評分及總分均較護理前降低，且低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示在晚期癌癥臨終護理中應(yīng)用尊嚴(yán)療法可有效緩解尊嚴(yán)受損情況，提高病人尊嚴(yán)水平。分析原因主要在于：傳統(tǒng)常規(guī)護理病人多處于被動接受狀態(tài)，缺乏針對性，且忽略了病人自身心理需求。晚期癌癥病人在已知自身病情的情況下需要承受來自身心的巨大損傷以及對死亡的恐懼等，極易出現(xiàn)無望、抑郁而自殺的情況。這種情況下急需喚醒病人生存意志，而通過尊嚴(yán)療法考慮病人軀體癥狀困擾進行針對性護理干預(yù)，有效緩解其心理及生理困擾，另一方面通過回憶最有意義的事及內(nèi)心最牽掛的人，通過溝通交流使病人感覺被尊重被需要，找尋自我存在價值，喚醒其生存意愿，進而有效緩解晚期癌癥病人尊嚴(yán)受損情況，提高病人尊嚴(yán)水平。

3.2 晚期癌癥臨終護理中應(yīng)用尊嚴(yán)療法可緩解病人的心理痛苦

晚期癌癥病人除承受著生理上巨大痛苦外，還需要承受著精神上的巨大壓力，對死亡的恐懼、對親人的不舍、對疾病治愈的無望等均導(dǎo)致病人心理上發(fā)生著巨大改變，焦慮、抑郁是最為常見的心理問題[9]。羅志芹等[10]在研究中指出，晚期癌癥病人中均伴有嚴(yán)重心理健康問題。嚴(yán)重的心理問題會給臨床治療及生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重不良影響，嚴(yán)重者甚至自殺等嚴(yán)重后果。因而，需重視晚期癌癥病人心理問題的護理。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人護理前均伴有中重度心理痛苦，經(jīng)護理后研究組病人心理痛苦評分明顯低對于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示在晚期癌癥臨終護理中應(yīng)用尊嚴(yán)療法可有效緩解病人心理痛苦程度。主要原因在于尊嚴(yán)療法重視與病人溝通，了解病人生理上及心理上需求，真誠耐心傾聽病人內(nèi)心想法，并給予病人有效引導(dǎo)與鼓勵，緩解疾病與死亡給病人帶來的心理壓力，進而減輕病人心理痛苦程度。

3.3 晚期癌癥臨終護理中應(yīng)用尊嚴(yán)療法對病人死亡態(tài)度的影響

癌癥晚期病人不僅要承受病痛折磨，還要承受著臨近死亡的威脅，感受著生命逐漸走向終結(jié)，很多病人不能科學(xué)看待死亡，明顯回避臨終或死亡相關(guān)問題，不愿意接受生命即將終結(jié)的現(xiàn)實。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組癌癥晚期病人對死亡態(tài)度逃避、恐懼、逃離接受的評分均較高，接受評分均較低，但經(jīng)護理后研究組癌癥病人恐懼死亡、逃避死亡、逃離接受態(tài)度評分均較護理前降低，且低于對照組，而自然接受與趨近接受態(tài)度評分均較護理前升高，且高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示在晚期癌癥臨終護理中應(yīng)用尊嚴(yán)療法可幫助病人坦然面對死亡。主要原因在于應(yīng)用尊嚴(yán)療法在緩解病人軀體癥狀的同時，利用回憶與內(nèi)心牽掛勾起生存意愿，給予病人尊重與被需要，幫助病人有尊嚴(yán)且有意義地走完人生最后階段，使病人能夠了無遺憾、坦然、平和地面對死亡。

4 小結(jié)

綜上所述，在晚期癌癥臨終護理中應(yīng)用尊嚴(yán)療法對病人進行護理，給予病人尊重與被需要感，可有效緩解晚期癌癥病人尊嚴(yán)受損情況，提高病人尊嚴(yán)水平，減輕病人心理痛苦程度，幫助病人能夠了無遺憾、坦然、平和地面對死亡。