陳超伍，劉軍，陳煒煒，鄧登豪，王璐，柴海娜，孫超，吳瑩瑩，陳功，王維釗，陳娟

[揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（蘇北人民醫(yī)院） 1.內(nèi)鏡中心；2.消化內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225001]

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是膽道疾病診治的金標(biāo)準(zhǔn)，也是治療膽管結(jié)石的首選方法[1-5]，但膽管大結(jié)石，尤其是堅(jiān)硬結(jié)石[6-10]，取石較為困難。對于超大結(jié)石（大于1.5 cm）可常規(guī)碎石后取出，但對于直徑在1.2～1.5 cm 的大結(jié)石，因碎石可能增加費(fèi)用和操作難度，常使用相應(yīng)直徑的球囊擴(kuò)張后取出結(jié)石，如結(jié)石較硬，會(huì)因結(jié)石大小測量誤差、乳頭外黏膜切開范圍不足等導(dǎo)致結(jié)石取出困難，甚至發(fā)生乳頭部位的結(jié)石嵌頓，致使手術(shù)時(shí)間延長以及術(shù)后并發(fā)癥增加。近年來，筆者嘗試應(yīng)用膽道導(dǎo)絲留置法聯(lián)合網(wǎng)籃或取石氣囊進(jìn)行此類結(jié)石的取石，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月－2019年12月本院完成ERCP 的膽管結(jié)石患者1 451 例，按納入標(biāo)準(zhǔn)共入組308例，均常規(guī)使用1.2或1.5 cm柱狀氣囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后單用網(wǎng)籃取石的為網(wǎng)籃組，擴(kuò)張后單用取石氣囊取石的為氣囊組，取石氣囊聯(lián)合網(wǎng)籃取石的為聯(lián)合組，予以膽道導(dǎo)絲留置法聯(lián)合網(wǎng)籃或氣囊取石的為導(dǎo)絲組。網(wǎng)籃組152 例，男75 例，女77 例，年齡45～86歲，平均67.7 歲；氣囊組42 例，男23 例，女19 例，年齡32～87 歲，平均66.8 歲；聯(lián)合組38 例，男21例，女17 例，年齡41～78 歲，平均65.5 歲；導(dǎo)絲組76例，男41例，女35例，年齡21～80歲，平均66.3歲。4 組患者年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of four groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：膽管結(jié)石直徑在1.2～1.5 cm；年齡18～90 歲；能夠耐受無痛麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳頭位于憩室間；有嚴(yán)重心、腦和肺等臟器功能不全者；術(shù)前合并急性胰腺炎；膽管末端嚴(yán)重狹窄；既往有胃和膽道手術(shù)史；合并膽胰和壺腹部腫瘤。

1.2 器械

Olympus TJF-260 或JF-240 電子十二指腸鏡，Olympus切開刀、黃斑馬導(dǎo)絲和Cook網(wǎng)籃，南京微創(chuàng)醫(yī)療公司的柱狀氣囊、取石氣囊、鼻膽管和膽管塑料支架。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)ERCP 術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前肌肉注射山莨菪堿10 mg，患者取俯臥位，使用丙泊酚靜脈麻醉。

1.3.2 操作步驟常規(guī)使用十二指腸鏡進(jìn)鏡至十二指腸降部，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管，插管成功后，根據(jù)造影顯示的結(jié)石大小和部位（圖1），觀察乳頭形態(tài)和是否合并憩室，再?zèng)Q定切開大?。▓D2和3）。根據(jù)結(jié)石大小和膽管直徑選擇相應(yīng)的柱狀氣囊（圖4），如果結(jié)石為1.2 cm，予以1.2 cm 柱狀氣囊擴(kuò)張，大于1.2 cm 小于1.5 cm 的結(jié)石予以1.5 cm 柱狀氣囊擴(kuò)張乳頭口，大于1.5 cm的結(jié)石予以碎石后取石或置入膽管支架；對于直徑為1.2～1.5 cm 的結(jié)石，擴(kuò)張后使用網(wǎng)籃或氣囊取石，如果取石困難或結(jié)石嵌頓在乳頭，再考慮使用另一種器械取石，對于無法取出的結(jié)石，采用碎石網(wǎng)籃碎石后取出，碎石不成功或者不愿意碎石的，放置8.5F或10F膽道支架。導(dǎo)絲組患者在膽道留置導(dǎo)絲后使用網(wǎng)籃或氣囊取石（圖5），不成功者采用碎石網(wǎng)籃碎石后取出，碎石仍不成功或不愿意碎石的予以塑料支架置入。取石成功后，根據(jù)取石的情況，使用鼻膽管引流或膽道支架置入。

圖1 術(shù)前磁共振胰膽管成像結(jié)果Fig.1 Preoperative MRCP results

圖2 乳頭插管前Fig.2 Duodenal papilla before intubation

圖3 切開刀行乳頭小切開Fig.3 Small incision of duodenal papilla with cutting knife

圖4 相應(yīng)直徑的柱狀氣囊擴(kuò)張F(tuán)ig.4 Expansion with cylindrical balloon

圖5 導(dǎo)絲留置下聯(lián)合網(wǎng)籃取石Fig.5 Stone extraction with basket combined guide wire

1.3.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染、抑酸和抑制胰腺外分泌藥物等治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較應(yīng)用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

本組308例均成功取石或置入膽道塑料支架。其中，網(wǎng)籃組取石成功率94.7%（144/152），碎石率8.6%（13/152），術(shù)中結(jié)石嵌頓率6.6%（10/152），膽道支架置入率5.3%（8/152）；氣囊組取石成功率88.1%（37/42），碎石率11.9%（5/42），術(shù)中結(jié)石嵌頓率14.3%（6/42），膽道支架置入率11.9%（5/42）；聯(lián)合組取石成功率92.1%（35/38），碎石率13.2%（5/38），術(shù)中結(jié)石嵌頓率28.9%（11/38），膽道支架置入率10.5%（4/38）；導(dǎo)絲組取石成功率97.4%（74/76），碎石率3.9%（3/76），術(shù)中結(jié)石嵌頓率2.6%（2/76），膽道支架置入率2.6%（2/76）。導(dǎo)絲組取石成功率較其他組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；導(dǎo)絲組結(jié)石嵌頓率明顯低于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。導(dǎo)絲組手術(shù)時(shí)間明顯短于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。導(dǎo)絲組住院時(shí)間較其他組短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 4組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of surgical related information of four groups

2.2 4組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

導(dǎo)絲組ERCP 術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.5%（8/76），低于其他組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中，術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率低于其他組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4 組患者術(shù)后膽管炎比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。網(wǎng)籃組和聯(lián)合組各有1例術(shù)后遲發(fā)性出血，經(jīng)內(nèi)鏡止血后好轉(zhuǎn)，4 組患者均未發(fā)生穿孔或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表3。

表3 4組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications of four groups n（%）

3 討論

隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展，其逐漸成為膽管結(jié)石首選的治療方法，即便是大于1.2 cm的結(jié)石，也能夠通過柱狀氣囊擴(kuò)張或碎石網(wǎng)籃碎石后取出，對于大于1.5 cm的結(jié)石，常規(guī)使用碎石網(wǎng)籃碎石后取石。對于1.2～1.5 cm 的大結(jié)石，由于碎石網(wǎng)籃可操作性較差，且費(fèi)用高，常使用柱狀氣囊擴(kuò)張后直接取石，但遇到結(jié)石堅(jiān)硬或膽管結(jié)石測量不準(zhǔn)確、乳頭口憩室[11]時(shí)，操作中會(huì)使得乳頭處黏膜切開不到位，導(dǎo)致結(jié)石嵌頓，延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥。筆者針對此類結(jié)石，使用膽道導(dǎo)絲輔助法結(jié)合網(wǎng)籃和氣囊取石，得到了較好的效果。

本研究中，導(dǎo)絲組取石成功率略高于其他組，操作時(shí)間明顯短于其他組，住院時(shí)間略少于其他組。說明：針對此類結(jié)石，聯(lián)合導(dǎo)絲進(jìn)行取石能夠明顯縮短手術(shù)進(jìn)程，還可能減少住院時(shí)間?？紤]原因有：①當(dāng)結(jié)石被拉至乳頭口時(shí)，雖然前期已經(jīng)使用柱狀氣囊擴(kuò)張了乳頭，但常因切開不充分和結(jié)石測量不準(zhǔn)確等，使乳頭處黏膜或肌肉環(huán)形卡住結(jié)石的四周，造成結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致結(jié)石取出困難，而膽道導(dǎo)絲的存在，能夠讓乳頭的一側(cè)黏膜或肌肉無法卡住結(jié)石，使靠近導(dǎo)絲側(cè)的結(jié)石先滑出乳頭口，進(jìn)而撬動(dòng)整個(gè)結(jié)石，從而更容易取出結(jié)石；②患者結(jié)石較大，常常無法一次性取出，反復(fù)取出后可能致使乳頭水腫明顯，導(dǎo)致取石網(wǎng)籃進(jìn)入膽管困難，如合并結(jié)石乳頭口嵌頓，器械進(jìn)入則更為困難，會(huì)延長操作時(shí)間，而導(dǎo)絲可提示膽道的方向，沿著導(dǎo)絲上緣能夠快速地進(jìn)入膽道，可快速、反復(fù)地取石，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。

術(shù)后胰腺炎[12-14]或高淀粉酶血癥[15]在膽管大結(jié)石術(shù)后較為常見。本研究中，4組術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率比較無明顯差異，但導(dǎo)絲組發(fā)生率較其他組低一些，考慮原因?yàn)椋簩?dǎo)絲聯(lián)合網(wǎng)籃或氣囊取石的乳頭口嵌頓概率小，網(wǎng)籃等器械進(jìn)出膽道更為容易，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，胰管開口水腫程度較低。4組之間術(shù)后遲發(fā)性出血和膽管炎無明顯差異，未發(fā)生ERCP術(shù)后穿孔及死亡病例。說明：常規(guī)留置導(dǎo)絲聯(lián)合網(wǎng)籃或氣囊取石組安全性較高。

綜上所述，應(yīng)用膽道導(dǎo)絲留置法聯(lián)合網(wǎng)籃或氣囊取石，能提高1.2～1.5 cm 大結(jié)石的一次性取石成功率，降低結(jié)石乳頭嵌頓發(fā)生率，縮短ERCP 操作時(shí)間，是一種安全、有效的操作方法，值得臨床推廣應(yīng)用。