劉菲　陳剛

上瞼下垂的分級和病因

上瞼下垂是整形外科的常見疾病，不僅影響外觀的美麗，還會對視力造成不良影響;其根本表現是當睜眼時上眼瞼遮蓋角膜（也就是我們常說的黑眼球）超過2毫米;并且由于上瞼下垂患者均會使用抬眉的方式幫助睜眼，因此在診斷時需排除抬眉的影響，即將眉毛上的額頭部分壓住，然后再觀察上眼瞼遮蓋角膜的情況。

單側上瞼下垂者可與正常側進行對比，估計下垂量：兩眼平視時，兩側瞼裂高度差，即為下垂量。雙側上瞼下垂者則需要觀察上瞼緣遮蓋角膜的程度，根據遮蓋程度分為：（1）輕度：遮蓋≤4毫米，此時下垂量為≤2毫米;（2）中度：遮蓋>4≤6毫米，下垂量>2≤4毫米;（3）重度：遮蓋>6毫米，遮蓋達到瞳孔中央，此時下垂量>4毫米。

根據造成上瞼下垂的具體病因比較復雜，臨床所見主要有以下5類。

1.肌源性。肌源性上瞼下垂可以是先天性的，也可以是后天性的。先天性者多因上瞼提肌先天性發(fā)育不良所致。臨床上此類患者不僅表現為上瞼提肌收縮功能減弱，同時也存在舒張功能的下降，即上瞼遲滯。后天性者主要是由于局部或彌漫的肌肉疾病所致，如肌強直綜合征、進行性肌營養(yǎng)不良及重癥肌無力等。

2.腱膜性。由于各種原因引起上瞼提肌腱膜裂孔或者斷裂所致，多見于自發(fā)性或退行性變如老年性上瞼下垂，也可見于外傷、內眼手術或佩戴硬性角膜接觸鏡者。此時下瞼提肌肌力較好，肌力評估量多>8毫米，上直肌功能正常。

3.神經源性。由于動眼神經或動眼神經分支麻痹所致，可伴一條或多條動眼神經支配的眼外肌功能障礙，多數表現為上瞼下垂伴上直肌功能障礙。

4.機械性。由于各種原因造成眼瞼瘢痕樣增厚所致。臨床可見于外傷、腫瘤侵犯或手術等原因。

5.假性。此類患者不是因為患側上瞼提肌功能障礙所致。如各種原因所致的眼球內陷致上瞼支撐欠佳，表現為瞼裂變小;長期眼瞼痙攣所致上瞼睜開困難;對側眼瞼退縮如甲狀腺相關眼病，健眼則表現出眼瞼下垂;嚴重的瞼皮膚松弛或贅皮遮擋瞼緣，表現為眼瞼下垂。對于假性眼瞼下垂，其檢查鑒別非常重要。

上瞼下垂的矯正

通常根據上瞼下垂的嚴重程度不同，以及病因的不同，采用不同的矯正術式。但需要注意的是沒有一種方法適用于所有的上瞼下垂，也不是同樣嚴重程度的下垂就一定要采用相同的手術方式矯正。臨床上根據上瞼提肌及其相關組織的性質不同而有個體性差異。常用的上瞼下垂矯正術式包括以下幾類。

1.利用上瞼提肌相關手術。該類術式是更符合人體生理結構的一種術式，包括上瞼提肌前徙、上瞼提肌折疊、上瞼提肌縮短等3種手術方式。但對于重度上瞼下垂，上瞼提肌功能極差或消失，選擇上瞼提肌手術會出現矯正不足的情況。

2.利用額肌的相關手術。是對上瞼提肌功能較差患者的有效治療補充，通常適用于上瞼提肌肌力較差者。由于外傷、手術等原因，上瞼提肌結構破壞時，可利用該手術方法。

3.瞼板切除術。通過適量的切除部分瞼板，以達到抬高上瞼的作用。須注意瞼板寬度至少保留5毫米。可單獨用于輕度上瞼下垂患者，也可聯合上瞼提肌縮短手術，用于中、重度下垂患者。

4.利用上瞼提肌與上直肌聯合筋膜鞘（CFS）的手術。CFS是上直肌和上瞼提肌之間的筋膜組織，對于重度下垂患者，可將此結構與瞼板縫合，以增強懸吊效果。

何時適合做手術治療，需要根據患者的病因及嚴重程度來進行選擇。如為先天性上瞼下垂：（1）輕至中度上瞼下垂，因瞳孔可以部分或全部暴露，故可以在患者年齡較大，可以配合局部麻醉后手術矯正;如考慮社會心理因素，可以在學齡前期即3～5歲時手術。（2）單眼重度上瞼下垂，因瞳孔全部遮蓋，仰頭視物，可導致弱視及脊柱發(fā)育問題，可在l歲左右手術。（3）小瞼裂綜合征，屬于重度上瞼下垂，可于2歲左右手術。手術可以分兩期進行，先做內外眥成形術，6～12個月后二期行上瞼下垂矯正手術。（4）雙側肌力不同的上瞼下垂，由于Hering's反射，表現為下垂眼瞼矯正完成后，對側眼瞼下垂加重。因此，對雙側肌力不同的上瞼下垂，建議先對下垂較重側進行矯正，待半年左右眼瞼形態(tài)穩(wěn)定后，再進行對側下垂的矯正。

如為后天性上瞼下垂，（1）外傷性上瞼下垂，急診期可行上瞼提肌修復。如為陳舊性損傷，則至少外傷創(chuàng)面愈合后6～12個月以上，局部瘢痕組織軟化，可考慮手術。（2）腱膜性上瞼下垂，只要診斷即可手術。（3）動眼神經麻痹，重癥肌無力及其他后天性上瞼下垂，首先治療原發(fā)病，待原發(fā)病穩(wěn)定半年以上方可考慮手術。

術后的護理也是非常重要的。除了常規(guī)的術后冰敷，保持創(chuàng)面清潔及術后5～7天拆線等眼部術后護理以外，封眼護理是上瞼下垂術后重要的護理項目。由于上瞼下垂術后1～6個月，會出現或多或少的閉合不全，此時需在晚上睡覺時進行封眼護理。同時，在白天活動時由于無法封眼，須采用眼藥水的方法濕潤眼球，1～2小時一次即可。如出現暴露性角膜炎癥狀時，需加用促進角膜細胞生長的修復性滴眼液，并佩戴繃帶鏡保護角膜。

劉菲 副主任醫(yī)師

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科副主任醫(yī)師，上海交通大學一美國賓夕法尼亞大學聯合培養(yǎng)博士研究生。專業(yè)方向為眼、鼻整形美容，體表腫瘤修復重建。發(fā)表專業(yè)論文35篇，其中大部分發(fā)表于國際期刊，為SCI收錄共計28篇，第一作者及通訊作者SCI收錄論文20篇.國內核心期刊論文7篇。2015年獲國家自然科學青年基金資助（81401613），同年獲上海九院優(yōu)秀青年骨干培養(yǎng)計劃資助。2019年獲第二屆全國眼整形技術擂臺賽榮獲冠軍“金刀獎”。2021年榮獲第三屆中國整形外科優(yōu)秀青年醫(yī)師獎（兩年一次，每次兩名）。2017年在國際期刊《Annals of Plastic Surgery》發(fā)表重瞼“生理性重建”的最新手術策略，打破了外國學者對重瞼新術式的壟斷，最先提出了重瞼中國方案。2021年在美容外科頂級期刊《Aesthetic Surgery Journal》報道首創(chuàng)的“改良結膜入路上瞼下垂矯正方法”，文章獲得國際上瞼下垂治療權威.美國伊利諾伊醫(yī)學中心眼整形中心主任Dr.Putterman的特邀評論。作為第一撰稿人參與撰寫國內首部《上瞼下垂診療專家共識》發(fā)表于2017年中華醫(yī)學雜志。上瞼下垂矯正術、重瞼術作為經典術式，分別在中華醫(yī)學會、中國醫(yī)師協會、中國整形美容協會、中國中西醫(yī)結合學會主辦的全國大會進行大會發(fā)言20余次，手術演示10余次。