劉峰
腫瘤治療的方法日新月異,但外科手術(shù)仍然是腫瘤治療的重要基石。
腫瘤的外科治療經(jīng)歷了長期發(fā)展,目前日趨精細(xì)和精準(zhǔn),并且兼顧腫瘤的治療效果和器官功能的保留。以乳腺癌手術(shù)為例,先后經(jīng)歷了單純的腫瘤切除、根治性手術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù),目前已進(jìn)入保乳手術(shù)治療的時代。外科治療經(jīng)歷了從理論認(rèn)識到手術(shù)方式的轉(zhuǎn)變,術(shù)式演變?nèi)遮吙茖W(xué)化、合理化、個體化。
外科手術(shù)對腫瘤治療的重要意義毋庸置疑,它可以最大限度地清除可見的腫瘤組織,包括可疑的組織,能夠達(dá)到立竿見影的效果。但手術(shù)也有一些弊端,比如創(chuàng)傷較大、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險、功能損害、容貌改變等等。另外,手術(shù)也不能解決所有的腫瘤問題,比如腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散或廣泛轉(zhuǎn)移等。即使一些早期的腫瘤,也需要在手術(shù)的基礎(chǔ)上配合化療等綜合治療,盡量減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)會。當(dāng)然,有的腫瘤一般不需要手術(shù)治療,比如淋巴瘤。大多數(shù)早期或者局限期的腫瘤都適合手術(shù)治療。但在手術(shù)之前務(wù)必做一些必要的全身檢查,以排除是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,或者排除其他合并的情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫瘤擴(kuò)散而無法實(shí)施手術(shù)根治性切除時,通常手術(shù)不再是首先的選擇。因為強(qiáng)行手術(shù)只會給腫瘤提供更多的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的機(jī)會。因此,一個優(yōu)秀的腫瘤外科醫(yī)生,不是簡單地看他能否拿下手術(shù),而且要看他手術(shù)過的患者腫瘤復(fù)發(fā)率,要看他能否準(zhǔn)確判斷哪些患者可以手術(shù),哪些患者雖然可以做但不應(yīng)該做,以及怎么做才能讓患者最大程度獲益。
當(dāng)預(yù)估手術(shù)無法根治性切除時,如今可以先通過化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合手段縮小腫瘤,為患者創(chuàng)造手術(shù)治療的機(jī)會,從而獲得最佳的治療效果。多學(xué)科討論( MDT)對于這類患者具有重大意義,通過多學(xué)科的共同努力,可以制定更科學(xué)、合理、全程化、個體化的診療方案,從而避免單個學(xué)科狹隘的視野所造成的不合理的治療結(jié)局。但現(xiàn)實(shí)中MDT工作還有極大的提高空間,真正高質(zhì)量運(yùn)行的MDT并不多。
腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并不代表沒有手術(shù)機(jī)會,以腸癌為例,當(dāng)出現(xiàn)肝或者肺的寡轉(zhuǎn)移灶時,再次手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶,患者5年生存率仍可以達(dá)到50%左右,生存率相當(dāng)客觀。但不是所有腫瘤的轉(zhuǎn)移都適合手術(shù)治療,能否手術(shù)需要遵照循證醫(yī)學(xué)依據(jù),并且需要高質(zhì)量的MDT介入。
根據(jù)治療的目的,目前腫瘤的外科手術(shù)有不同的分類。
1.預(yù)防性手術(shù)。針對可能要癌變的組織,通過預(yù)防性切除來達(dá)到預(yù)防癌癥的目的。美國女星安吉麗娜·朱莉為了預(yù)防乳腺癌的發(fā)生,進(jìn)行了預(yù)防性的乳房和卵巢切除。原因是檢查發(fā)現(xiàn)她攜帶了BRCA1突變基因,使她罹患乳腺癌和卵巢癌的概率分別高達(dá)87%和50%。很多案例中,針對宮頸癌癌前病變,宮頸錐切術(shù)或子宮全切也是一種預(yù)防性手術(shù)。某些類型的腸息肉也容易癌變,因此預(yù)防性摘除息肉,可以防止其癌變。
2.診斷性手術(shù)。腫瘤治療前必須有一個明確的診斷,特別是組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷。另外還需要豐富的分子生物學(xué)信息,以便制定科學(xué)合理的個體化診療方案。獲得組織或細(xì)胞常用的方法有細(xì)針吸取、穿刺活檢、鉗取活檢、切取活檢、切除活檢和手術(shù)探查。探查性手術(shù)目的不僅是診斷,更重要的是了解腫瘤范圍并爭取切除腫瘤。探查性手術(shù)往往需要做好大手術(shù)的準(zhǔn)備,一旦探查明確診斷而又能徹底切除時,即進(jìn)行腫瘤的治療性手術(shù),所以術(shù)前準(zhǔn)備必須充分。如果經(jīng)探查無法進(jìn)行治療性手術(shù)時,則需對腫瘤進(jìn)行切取活檢明確病理性質(zhì),以便進(jìn)一步非手術(shù)治療。
3.根治性手術(shù)。根治性手術(shù)是以完全切除腫瘤為目標(biāo),對腫瘤及其周圍組織連同區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行整體切除和清掃,如腫瘤侵犯其他臟器,則被侵犯的臟器也應(yīng)部分或全部切除。腫塊切除和淋巴結(jié)清掃范圍及器官功能保留,需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗和臨床知識,做到最大程度切除腫瘤,最大程度保留正常組織功能。手術(shù)過程需要防止腫瘤污染,通過結(jié)扎引流血管、完整瘤體切除、更換手術(shù)器械等手段,避免腫瘤組織細(xì)胞污染無瘤區(qū)域。規(guī)范的手術(shù)是腫瘤根治效果的保證。
4.減瘤手術(shù)。當(dāng)腫瘤無法根治性切除時,為達(dá)到更好地控制腫瘤,延長患者生存,可以對原發(fā)灶及其轉(zhuǎn)移灶盡可能地切除,盡量減少體內(nèi)的腫瘤負(fù)荷,為后續(xù)化療創(chuàng)造更好的條件。減瘤術(shù)常常用于腹盆腔擴(kuò)散的卵巢癌,能夠給患者帶來長期的生存率。但減瘤術(shù)在其他瘤種很少應(yīng)用,主要原因是減瘤術(shù)通常并不能讓其他瘤種患者獲益。
5.減癥手術(shù)。雖然腫瘤擴(kuò)散無法進(jìn)行根治性手術(shù),但當(dāng)腫瘤導(dǎo)致腸道梗阻、腸穿孔、大出血等癥狀時,可以通過手術(shù)解除相關(guān)癥狀,從而緩解腫瘤對患者造成的痛苦,避免相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的生命危險,提高患者生存質(zhì)量。
6.輔助性手術(shù)。即為了配合腫瘤治療而進(jìn)行的以輔助為目的的手術(shù)。例如對激素依賴性腫瘤如乳腺癌行卵巢切除,前列腺癌行睪丸切除的去勢手術(shù);對喉癌放療病人為了預(yù)防放療中呼吸困難,有時需做放療前氣管切開術(shù)等。
7.重建與康復(fù)手術(shù)。隨著生活水平的提高,患者對生存質(zhì)量的要求也不斷增加,重建和康復(fù)手術(shù)越來越受到重視。其目的是最大限度地恢復(fù)患者因癌瘤根治性切除而損傷的器官形態(tài)和功能。例如乳腺癌根治術(shù)后的乳房重建;頭面部腫瘤切除術(shù)后常用血管皮瓣進(jìn)行修復(fù);以及舌再造術(shù)、口底重建術(shù)等。隨著腫瘤外科、顯微外科、移植技術(shù)和基因工程的進(jìn)步,腫瘤切除后的器官重建將會有更大的發(fā)展。
近年來隨著腫瘤生物學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)等學(xué)科的發(fā)展,使人類對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制有了更深入的認(rèn)識,即從過去的細(xì)胞水平過渡到分子水平,認(rèn)識到基因的改變是腫瘤產(chǎn)生和進(jìn)行性惡化的分子基礎(chǔ),特別是對癌基因及抑癌基因的發(fā)現(xiàn)、細(xì)胞信號的傳導(dǎo)、細(xì)胞周期的調(diào)控、細(xì)胞凋亡、血管新生、細(xì)胞外基質(zhì)以及腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移的機(jī)制有了嶄新的了解,加上新的治療設(shè)備、技術(shù)、藥物的不斷問世,使得腫瘤治療概念也不斷更新。更多從腫瘤生物學(xué)角度考慮外科治療,增強(qiáng)整體觀念,更強(qiáng)調(diào)綜合治療,兼顧根治與功能兩方面,是對腫瘤手術(shù)提出的新的要求。如今,分子檢測已深深介入到腫瘤藥物治療的決策中,未來分子影像有可能引導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行更精準(zhǔn)的手術(shù)操作,從而達(dá)到更佳的腫瘤根治效果和更小的手術(shù)創(chuàng)傷。