魯琴寶 丁哲淵 吳昊澄 王心怡 吳晨 林君芬

浙江省疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與業(yè)務(wù)指導(dǎo)所，杭州 310051

病毒性肝炎是我國(guó)法定乙類(lèi)管理的傳染病，傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛[1]。2016年世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)了《2016—2021全球衛(wèi)生部門(mén)病毒性肝炎戰(zhàn)略》，明確提出了消除病毒性肝炎的公共衛(wèi)生威脅的目標(biāo)[2]。本文對(duì)2011—2020年浙江省法定報(bào)告病毒性肝炎發(fā)病情況進(jìn)行流行病學(xué)分析，為實(shí)現(xiàn)2030年消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生威脅提供參考。

資料與方法

一、資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)源自國(guó)家傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)中發(fā)病日期為2011年1月1日 至2020年12月31日、現(xiàn)住 址為浙江省轄區(qū)內(nèi)的病毒性肝炎病例，包括臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷病例(不含港澳臺(tái)和外籍病例)。人口數(shù)據(jù)來(lái)自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局。

二、主要分類(lèi)指標(biāo)

本研究的病毒性肝炎包括甲型肝炎(甲肝)、乙型肝炎(乙肝)、丙型肝炎(丙肝)、戊型肝炎(戊肝)和未分型肝炎。2011—2020年浙江省共報(bào)告47例丁型病毒性肝炎(丁肝)病例，本研究未列入統(tǒng)計(jì)分析。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

甲型病毒性肝炎(WS 298—2008)、乙型病毒性肝炎(WS 299—2008)、戊型病毒性肝炎(WS 301—2008)，丙型病毒性肝炎2018年8月1日之前參照WS 213—2008執(zhí)行，2018年8月1日之后參照WS 213—2018執(zhí)行[3-7]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)收集的信息進(jìn)行梳理，并繪制統(tǒng)計(jì)圖表；使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，趨勢(shì)性檢驗(yàn)使用線(xiàn)性趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、發(fā)病情況

2011—2020年，浙江省累計(jì)報(bào)告病毒性肝炎225 601例，其中死亡52例，年報(bào)告發(fā)病率40.46/10萬(wàn)，年報(bào)告死亡率0.01/10萬(wàn)。其中，甲肝報(bào)告病例數(shù)5 157例，年報(bào)告發(fā)病率0.92/10萬(wàn)；乙肝報(bào)告病例數(shù)159 956例，年報(bào)告發(fā)病率28.69/10萬(wàn)；丙肝報(bào)告病例數(shù)27 852例，年報(bào)告發(fā)病率4.99/10萬(wàn)；戊肝報(bào)告病例數(shù)19 061例，年報(bào)告發(fā)病率3.42/10萬(wàn)，肝炎(未分型)報(bào)告病例數(shù)13 561例，年均報(bào)告發(fā)病率2.43/10萬(wàn)，見(jiàn)表1。累計(jì)報(bào)告死亡52例，其中乙肝33例、戊肝9例、未分型6例、丙肝4例。死亡人數(shù)最多年份為2019年，共9例；其次為2011年，共7例。乙肝每年均有死亡病例報(bào)告。

二、肝炎類(lèi)型構(gòu)成

2011—2020年浙江省報(bào)告的病毒性肝炎中，乙肝報(bào)告病例數(shù)最多，共報(bào)告159 656例，占70.77%；其次為丙肝，共報(bào)告27 852例，占12.35%；戊肝報(bào)告19 061例，占8.45%；未分型肝炎報(bào)告13 561例，占6.01%；甲肝報(bào)告5 171例，占2.29%。丙肝的構(gòu)成比從2011年的6.15%，上升到2020年的18.28%，未分型肝炎從2011年的7.85%下降到2020年的1.59%，其他病毒性肝炎的構(gòu)成比總體變化不明顯，見(jiàn)圖1。

圖1 2011—2020年浙江省病毒性肝炎型別構(gòu)成情況

三、時(shí)間分布

2011—2020年，病毒性肝炎每月均有病例報(bào)告，發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)性特征，見(jiàn)圖2。報(bào)告發(fā)病率從2011年的72.28/10萬(wàn)下降到2020年的30.48/10萬(wàn)，呈下降趨勢(shì)(χ2趨勢(shì)=8 561.32，P＜0.001)。甲肝、乙肝、戊肝和未分型肝炎發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，丙肝發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(甲肝：χ2趨勢(shì)=129.88，P＜0.001；乙肝：χ2趨勢(shì)=7 407.18，P＜0.001；丙肝：χ2趨勢(shì)=69.44，P＜0.001；戊肝：χ2趨勢(shì)=374.29，P＜0.001；未分型：χ2趨勢(shì)=4 063.46，P＜0.001)。見(jiàn)表1。

圖2 2011—2020年浙江省病毒性肝炎報(bào)告病例時(shí)間分布情況

表1 2011—2020年浙江省病毒性肝炎發(fā)病情況

四、人群分布

2011—2020年，男性報(bào)告發(fā)病數(shù)148 361例，年均報(bào)告發(fā)病率51.76/10萬(wàn)；女性報(bào)告發(fā)病數(shù)77 240例，年均報(bào)告發(fā)病率28.51/10萬(wàn)。病例數(shù)男女性別比為1.92∶1，男性發(fā)病率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1 859.16，P＜0.001)。各年齡組均有發(fā)病，其中以25～54歲中青年人群為主，累計(jì)報(bào)告153 208例，占病例總數(shù)的67.91%，0～14歲兒童報(bào)告發(fā)病數(shù)較少，累計(jì)報(bào)告1 988例，占總病例數(shù)的0.88%。發(fā)病人群以農(nóng)民為主(101 019例，44.78%)，其次是家務(wù)及待業(yè)(27 428例，12.16%)，工人(26 051例，11.55%)和商業(yè)服務(wù)(17 351例，7.69%)。

五、地區(qū)分布

浙江各地區(qū)均有病毒性肝炎病例報(bào)告。報(bào)告發(fā)病數(shù)居前5位的地區(qū)依次是：溫州市(44 347例)、寧波市(37 424例)、金華 市(29 069例)、紹興市(20 115例)和杭州 市(18 276例)。報(bào)告死亡數(shù)居前3位依次為寧波市(14例)、嘉興市(12例)、金華市(5例)，僅舟山市無(wú)死亡病例報(bào)告。報(bào)告發(fā)病率居前5位的地市依次為麗水市(83.20/10萬(wàn))、舟山市(75.96/10萬(wàn))、金華市(53.07/10萬(wàn))、溫州市(48.27/10萬(wàn))和寧波市(47.59/10萬(wàn))。不同地區(qū)發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3 189.18，P＜0.001)。

與2011—2015年相比，2016—2020年舟山市、寧波市的病毒性肝炎年均發(fā)病率有上升，其余9個(gè)市則均下降，其中，衢州市、臺(tái)州市的甲肝發(fā)病率上升，分別上升9.20%、25.42%；舟山市、寧波市、嘉興市的乙肝發(fā)病率上升，分別上升16.94%、53.51%、10.08%；舟山市、寧波市、衢州市、溫州市、嘉興市、臺(tái)州市丙肝的發(fā)病率有上升，分別上升94.12%、1.19倍、36.63%、33.72%、10.84%、26.10%；寧波市、溫州市、臺(tái)州市的戊肝發(fā)病率上升，分別上升1.42%、7.62%、15.54%；其余地區(qū)的各型肝炎發(fā)病率均下降(表2)。

表2 2011—2020年浙江省各型病毒性肝炎發(fā)病率地區(qū)分布情況(1/10萬(wàn))

各型肝炎中，杭州市戊肝病例數(shù)居多，占33.84%，其次是乙肝和丙肝，分別占27.49%和26.40%；其余10個(gè)市均以乙肝為主，占55%～90%。

討 論

2011—2020年，浙江省累計(jì)報(bào)告病毒性肝炎225 601例，包括甲肝5157例、乙肝159956例、丙肝27 852例、戊肝19 061例和未分型肝炎13 561例。與2020年全國(guó)病毒性肝炎的發(fā)病率相比，浙江省同期僅戊肝發(fā)病率(2.14/10萬(wàn))高于全國(guó)水平(1.36/10萬(wàn))，其余甲肝、乙肝、丙肝和未分型肝炎均低于全國(guó)[8]。由于HDV是一種缺陷病毒，必須依賴(lài)HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔助，才能復(fù)制和感染人體，極少有單獨(dú)HDV感染，故本研究未列入分析[9]。

一、浙江省病毒性肝炎發(fā)病總體呈下降趨勢(shì)

從總體情況看，浙江省病毒性肝炎的發(fā)病呈下降趨勢(shì)，發(fā)病率從2011年的72.28/10萬(wàn)下降到2020年的30.48/10萬(wàn)，下降了57.83%，其中未分型肝炎下降最明顯，2020年發(fā)病率較2011年下降了91.53%，其次是乙肝下降了61.41%，戊肝下降了55.51%，甲肝下降了50.36%。未分型肝炎在病毒性肝炎總報(bào)告發(fā)病數(shù)中的構(gòu)成比亦呈逐年下降趨勢(shì)，與全國(guó)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)一致[10]，這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷及鑒別診斷水平提高、檢測(cè)手段的完善及檢測(cè)方法的靈敏度提高有關(guān)。

浙江省乙肝發(fā)病率下降的主要原因有以下：一是乙肝的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了變化，浙江省于2012年起醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為“乙肝病原攜帶者”，或者以往已明確報(bào)告過(guò)的乙肝病例，均無(wú)需再次報(bào)告[11]，因此2012年乙肝報(bào)告發(fā)病率較2011年下降40.68%；二是浙江省自1992年將乙肝納入計(jì)劃免疫管理以及2002年將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫以來(lái)，乙肝疫苗及時(shí)和全程接種率逐年上升并維持在較高水平[12]。本研究結(jié)果顯示，0～14歲兒童病毒性肝炎占全人群的比例已不到1%，乙肝疫苗的接種取得了很好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[13]。

浙江省甲肝和戊肝發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，與近10年浙江省經(jīng)濟(jì)水平提高、五水共治取得顯著成效，餐飲條件極大改善、個(gè)人防病意識(shí)增強(qiáng)等措施有關(guān)。同時(shí)，甲肝疫苗于2007年被納入擴(kuò)大免疫規(guī)劃，有研究報(bào)道甲肝發(fā)病率的下降與甲肝減毒活疫苗接種更密切相關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，近10年浙江省戊肝雖然處于較低發(fā)病水平，但其發(fā)病率一直遠(yuǎn)高于甲肝，作為同類(lèi)糞-口途徑傳播的傳染病，提示戊肝基因型別和傳播途徑可能已經(jīng)發(fā)生變遷[15]。有研究認(rèn)為除腸道傳播途徑外，戊肝病毒還可通過(guò)輸血傳播，為一種人畜共患病[16]。

浙江省丙肝病例數(shù)及發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)，且在病毒性肝炎所占構(gòu)成比逐年升高，2020年的構(gòu)成比是2011年的1.97倍，增長(zhǎng)趨勢(shì)與全國(guó)同期相似[10]，成為浙江省病毒性肝炎防治面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。丙肝報(bào)告發(fā)病率上升可能與近年來(lái)檢測(cè)技術(shù)及治療水平的不斷提高，新農(nóng)合的開(kāi)展使得民眾篩查人群的擴(kuò)大，以及監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)敏感性提高有關(guān)。

二、舟山和寧波病毒性肝炎發(fā)病率上升

從地區(qū)分布看，與2011—2015年相比，2016—2020年舟山市、寧波市的病毒性肝炎年均發(fā)病率有上升，其余9個(gè)市均為下降。舟山市乙肝和丙肝發(fā)病率上升，寧波市乙肝、丙肝和戊肝發(fā)病率均有上升。各型肝炎中，杭州市戊肝病例數(shù)居多，占33.84%，其余10個(gè)市均以乙肝為主，表明乙肝的報(bào)告發(fā)病率雖呈下降趨勢(shì)，但仍然是病毒性肝炎的防治重點(diǎn)。不同地市發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這種地區(qū)不均衡的特征有待于今后進(jìn)一步研究。

三、病毒性肝炎無(wú)明顯季節(jié)性，但男性和農(nóng)民發(fā)病率高

從季節(jié)分布看，病毒性肝炎的報(bào)告一年四季均有病例報(bào)告，無(wú)明顯季節(jié)性，提示病毒性肝炎的防控工作時(shí)刻不能放松[17]。從人群分布看，男性發(fā)病率高于女性，報(bào)告發(fā)病以25～54歲中青年人群為主，占病例總數(shù)的67.91%，職業(yè)以農(nóng)民、家務(wù)及待業(yè)、個(gè)人及商業(yè)服務(wù)為主，應(yīng)采取對(duì)成年高危人群開(kāi)展疫苗接種、加強(qiáng)公眾健康教育，落實(shí)肝炎的早診、早篩、早治等防治結(jié)合的綜合措施。

綜上所述，浙江省近10年病毒性肝炎的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，防治工作效果明顯，但是乙肝發(fā)病水平還較高，丙肝發(fā)病呈上升趨勢(shì)，仍是今后病毒性肝炎防治的重點(diǎn)。本研究也存在局限性，疫情數(shù)據(jù)來(lái)自被動(dòng)監(jiān)測(cè)，受患者就醫(yī)行為、醫(yī)生診斷和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等因素影響，與真實(shí)情況可能存在差異。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明魯琴寶：論文撰寫(xiě)及修改、數(shù)據(jù)分析；丁哲淵、吳昊澄、王心怡、吳晨：資料收集、整理、論文修改；林君芬：研究設(shè)計(jì)與指導(dǎo)