丁小紅 蔡學(xué)智 王曉玲

自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）在腦卒中發(fā)病率中約占10%～30%，屬于破壞性較大的腦卒中類型，約1/3 的sICH 患者在發(fā)病早期出現(xiàn)血腫擴(kuò)大[1]。研究表明，血腫擴(kuò)大的發(fā)生會造成血管壁結(jié)構(gòu)性變化，并對周圍腦實(shí)質(zhì)形成壓迫，引發(fā)血腫周圍應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，從而造成預(yù)后不良，發(fā)病后1 個(gè)月內(nèi)的死亡率高達(dá)30%～50%[2]，已成為全球性公共衛(wèi)生問題，積極改善sICH 患者預(yù)后是當(dāng)前研究熱點(diǎn)。既往研究表明，格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）、血腫位置與體積、血腫擴(kuò)大等是sICH 患者預(yù)后的影響因素[3]，其中僅有血腫擴(kuò)大是發(fā)病后仍能進(jìn)行干預(yù)和處理的突破點(diǎn)，這為sICH 患者的臨床治療及預(yù)后改善提供了新思路。CT 平掃具有快速、方便的優(yōu)勢，并可結(jié)合混合征、島征等特異性征象對早期血腫擴(kuò)大進(jìn)行評估[4]，但其對血腫擴(kuò)大的預(yù)測價(jià)值是否滿足臨床需要仍需相關(guān)數(shù)據(jù)支持。本次研究探討sICH 患者CT 平掃的相關(guān)征象對早期血腫擴(kuò)大的評估價(jià)值，以期早期識別血腫擴(kuò)大的高危人群，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取龍游縣中醫(yī)醫(yī)院放射科2017年2 月至2021 年7 月收治的sICH 患者186 例，其中男性113 例、女性73 例；年齡（62.43±7.31）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡＞18 歲；②符合2015 版《自發(fā)性腦出血診療指南—美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會的健康職業(yè)者指南》[5]中sICH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦實(shí)質(zhì)出血；③發(fā)病后在6 h 內(nèi)接受CT 檢查；④首次CT 檢查后在24 h 內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。并剔除：①多中心性腦出血者；②原發(fā)性腦室出血或外傷、腫瘤等引起的繼發(fā)性出血者；③首次CT檢查后與再次復(fù)查的間隙內(nèi)接受了外科、介入等治療者；④CT圖像存在明顯偽影不利于準(zhǔn)確判斷者；⑤伴心力衰竭及嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；⑥生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動等原因無法行頭顱CT 檢查者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用16 排CT BRilliance 設(shè)備（由荷蘭飛利浦生產(chǎn)）和62 排Incisive 設(shè)備（由荷蘭飛利浦生產(chǎn)）進(jìn)行CT 首次檢查和復(fù)查。設(shè)置掃描參數(shù)：電壓130 KV，電流110 mA，重建層厚5 mm、層間距5 mm，矩陣512×512，由顱底掃描至顱頂。將掃描圖像傳輸至后設(shè)備自帶的處理工作站ADW4.6，CT 影像圖像使用標(biāo)準(zhǔn)的臨床工具進(jìn)行顯示，由影像加工及交互系統(tǒng)將原始影像資料以醫(yī)學(xué)數(shù)字影像及交互格式保存。分別在兩次CT 檢查的圖像上分割血腫區(qū)域，并采用ABC/2 法測定血腫體積（A 為血腫最大層面的最大長度；B 為與A 垂直的直線長度；C 為血腫高度，由掃描層數(shù)乘以掃描層厚計(jì)算得到）。并由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師采用盲法進(jìn)行獨(dú)立閱片，對血腫形狀、島征、混合征、漩渦征、黑洞征進(jìn)行判定，存在爭議時(shí)由兩位醫(yī)師協(xié)商后給出最終判定結(jié)果。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 血腫擴(kuò)大：CT 復(fù)查的血腫體積較首次CT 檢查時(shí)的體積絕對增加12.5 ml 或血腫體積增加33%。島征：血腫周圍存在≥3 個(gè)與血腫不接壤的小血腫（形狀為清晰肉眼可見的圓形或橢圓形），或血腫周圍存在≥4 個(gè)與血腫不接壤或接壤但突出在血腫周圍的小血腫（外形為氣泡狀或枝芽狀而不是分葉狀）?；旌险鳎篊T 平掃圖像上同一血腫內(nèi)共同存在相對低密度區(qū)與相對高密度區(qū)的表現(xiàn)，且不同密度區(qū)域范圍有肉眼可見的邊界，高低密度區(qū)CT 差值≥18 HU，低密度血腫區(qū)未被高密度部分完全包圍。漩渦征：CT 圖像上可見連續(xù)的兩層圖像中出現(xiàn)低密度或等密度區(qū)域（代表急性血腫區(qū)域內(nèi)的活動性出血），低密度或等密度區(qū)域在形狀上可以是圓形、條紋狀或不規(guī)則形。黑洞征：CT 圖像上可見被血腫包裹在內(nèi)的低密度區(qū)域，且有清晰邊界，較相鄰腦實(shí)質(zhì)CT值≥28 HU。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者是否出現(xiàn)血腫擴(kuò)大將其分為血腫擴(kuò)大組與非血腫擴(kuò)大組，比較兩組性別、年齡、吸煙史（每日均吸煙且日吸煙數(shù)≥1、吸煙時(shí)間≥1年）、飲酒史（每日均飲酒且日飲酒量≥1兩、飲酒時(shí)間≥1年）、高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、入院時(shí)GCS 評分、入院時(shí)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、入院時(shí)舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activeated partial thromboplasting time，APTT）、發(fā)病至首次CT檢查的時(shí)間、發(fā)病至CT復(fù)查的時(shí)間、初始血腫體積、出血部位（基底節(jié)、丘腦、腦葉）、血腫是否破入腦室及CT 征象（島征、混合征、漩渦征、黑洞征）情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析確定早期血腫擴(kuò)大的影響因素，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析CT 征象對早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測價(jià)值。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期血腫擴(kuò)大的單因素分析見表1

由表1 可見，血腫擴(kuò)大組與非血腫擴(kuò)大組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、漩渦征比例、黑洞征比例、入院時(shí)SBP、DBP、血清PLT、INR、PT、APTT、發(fā)病至首次CT 檢查的時(shí)間、發(fā)病至CT復(fù)查的時(shí)間、比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=1.94、1.02、0.05、0.35、0.07、0.99、1.42、0.41、0.73，t分別=0.12、0.91、1.52、0.64、0.98、0.93、0.48、1.24，P均＞0.05）。血腫擴(kuò)大組入院時(shí)GCS 評分低于非血腫擴(kuò)大組，初始血腫體積及基底節(jié)出血、血腫破入腦室、島征與混合征的占比均明顯高于非血腫擴(kuò)大組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-10.38、12.45，χ2分別=8.45、9.02、15.94、8.42，P均＜0.05）。

表1 血腫擴(kuò)大組與非血腫擴(kuò)大組單因素比較

2.2 早期血腫擴(kuò)大的多因素logistic回歸分析 以入院時(shí)GCS評分（≤11分=1，＞11分=0）、初始血腫體積（≥25 ml=1，＜25 ml=0）、出血部位（基底節(jié)=1，腦葉或丘腦=0）、血腫破入腦室（是=1，否=0）、存在島征（有=1，無=0）與混合征（有=1，無=0）分別作為β1、β2、β3、β4、β5、β6自變量，以是否出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大作為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，見表2。

表2 早期血腫擴(kuò)大的多因素logistic回歸分析

由表2 可見，入院時(shí)GCS 評分、初始血腫體積、血腫破入腦室、島征、混合征均是早期血腫擴(kuò)大的影響因素（P均＜0.05）。

2.3 基于CT 征象預(yù)測sICH 患者早期血腫擴(kuò)大的評分模型 根據(jù)多因素logistic回歸分析構(gòu)建sICH患者早期血腫擴(kuò)大的評分方程：Logit（P）=-2.903+0.44×β1+0.57×β2+0.64×β4+0.80×β5+0.45×β6。根據(jù)預(yù)測方程，各影響因素對應(yīng)的回歸系數(shù)除以模型中最小回歸系數(shù)（即0.44）并四舍五入后取整數(shù)值即為模型的評分內(nèi)容，其中入院時(shí)GCS 評分、初始血腫體積、血腫破入腦室、混合征均對應(yīng)1 分，島征對應(yīng)2 分，總分0～6 分。

2.4 基于CT 征象的評分模型對早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測價(jià)值見圖1

圖1 基于CT征象的評分模型預(yù)測早期血腫擴(kuò)大的ROC曲線

由圖1 可見，ROC 曲線下面積為0.90（95%CI0.83～0.96），最佳截?cái)嘀禐? 分，此時(shí)靈敏度和特異度分別為97.01%和78.99%。

3 討論

血腫擴(kuò)大多出現(xiàn)在腦出血后24 h 內(nèi)，且是一個(gè)動態(tài)變化過程，早期識別可能發(fā)生血腫擴(kuò)大的腦出血患者，對于盡早干預(yù)與治療、改善患者預(yù)后有重要意義。本研究分析了CT 征象對早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測價(jià)值，最終證實(shí)入院時(shí)GCS 評分、初始血腫體積、血腫破入腦室、島征、混合征是早期血腫擴(kuò)大的影響因素。

入院時(shí)GCS評分對血腫擴(kuò)大的預(yù)測價(jià)值與GCS評分對意識障礙的反映有關(guān)，通常認(rèn)為出血引起的彌漫性腦損害是造成患者意識障礙的主要原因，GCS 評分越低，意識障礙越嚴(yán)重，腦損傷也越重，此時(shí)患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)較高甚至可能已經(jīng)處于進(jìn)行性血腫擴(kuò)大。初始血腫體積越大，對周圍腦組織的壓迫越重，牽拉周圍腦組織致周圍微小血管破裂而誘發(fā)活動性出血，且初始血腫體積較大時(shí)患者更易出現(xiàn)多處出血或血管破裂程度較重、顱內(nèi)壓較大，同時(shí)增加了止血難度，因此與初始血腫體積較小者相比發(fā)生血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)更大。也有專家認(rèn)為，初始血腫體積越大，周圍腦組織的占位效應(yīng)也越重，會出現(xiàn)更寬的水腫帶，腦出血后繼發(fā)更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，使血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)增大[6]。研究發(fā)現(xiàn)，sICH 患者發(fā)病3 h 內(nèi)的出血破入腦室發(fā)生率約為30%～50%，其中20%左右出現(xiàn)遲發(fā)性腦室出血[7]。目前認(rèn)為，腦室壓力較低，血腫形成后會對周圍組織形成壓迫，同時(shí)也會受到周圍組織的壓力而傾向于破入阻力較低的腦室[8]。血腫破入腦室后積血形成的血凝塊在降解過程中會產(chǎn)生鐵離子介導(dǎo)腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)，生成大量氧自由基，對腦實(shí)質(zhì)造成損傷，從而增加血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，血腫形成的解剖位置會對血腫是否破入腦室有關(guān)，通常丘腦、基底節(jié)等臨近腦室的部位形成的血腫比腦葉血腫更易破入腦室，原因在于丘腦、基底節(jié)等的解剖位置更深，深部腦組織多由頸內(nèi)動脈和基底動脈雙重供血，均為末端小動脈，易出現(xiàn)動脈硬化，多數(shù)為高血壓性腦出血，因此血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)相對較高[9]。而腦葉部位的出血多與動靜脈瘺、動脈瘤有關(guān)。本研究中血腫位置未入選早期血腫擴(kuò)大的影響因素，考慮與未將各部位出血的病因納入分析有關(guān)。

目前認(rèn)為，島征的出現(xiàn)往往是因?yàn)檠芷屏堰^程中由于出血引發(fā)的主血腫對周圍組織形成了一定的擠壓作用，使周圍組織中鄰近的動脈隨之發(fā)生破裂出血而形成微小血腫[10]。也有研究認(rèn)為，數(shù)根血管破裂造成多部位出血是形成島征的另一個(gè)主要原因，且這一假設(shè)符合血腫擴(kuò)大的雪崩模式[11]。研究認(rèn)為，島征是不規(guī)則形血腫的概括，表示形態(tài)極端不規(guī)則，為血腫中未凝結(jié)血液與腦實(shí)質(zhì)相比呈等或低密度所形成，反映不同時(shí)間活動性腦出血的存在或多發(fā)出血灶，且形態(tài)不規(guī)則的血腫其內(nèi)部的壓力也不均勻，更易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，因此島征成為sICH患者早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素之一[12]?；旌险魇欠从逞[密度異質(zhì)性的征象，通常代表血腫內(nèi)出現(xiàn)與相鄰高密度區(qū)域混合的低密度區(qū)域，且不能被高密度區(qū)域完全包裹，使兩種區(qū)域間存在明顯分界線與密度差，這種密度差的出現(xiàn)多與不同時(shí)期出血有關(guān)，因此存在混合征的sICH 患者，早期血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)更高。目前相關(guān)研究均支持混合征對腦血腫擴(kuò)大的預(yù)測作用，但不同研究中的敏感度、特異度有所不同，如Morotti 等[13]的前瞻性隊(duì)列研究顯示，混合征預(yù)測血腫擴(kuò)大的靈敏度、特異度分別為39.3%和95.5%；Pasi 等[14]研究中，混合征預(yù)測sICH 患者血腫擴(kuò)大的靈敏度、特異度分別為42.86%和88.51%。目前認(rèn)為，造成混合征靈敏度、特異度差異的原因可能與患者入組時(shí)期、發(fā)病至CT 檢查時(shí)間等有關(guān)，秋冬季發(fā)作的sICH 通常病情較重，混合征、血腫擴(kuò)大出現(xiàn)概率較高，靈敏度、特異度會偏高；夏季較少發(fā)作sICH，陰性預(yù)測值會偏高；另外，基線CT時(shí)間越短，混合征預(yù)測血腫擴(kuò)大越準(zhǔn)確[15]。本研究患者均在發(fā)病6 h內(nèi)接受了CT 檢查，相較而言遺漏混合征的概率更小，使混合征預(yù)測血腫擴(kuò)大的準(zhǔn)確性提高。有研究表明，混合征的形成與基底節(jié)區(qū)、丘腦有一定相關(guān)性[16,17]，加之混合征的形成是由不同時(shí)期出血或活動性出血所致，因此認(rèn)為混合征的出現(xiàn)與基底節(jié)、丘腦部位二次出血有關(guān)，出現(xiàn)混合征的sICH 患者更易發(fā)生早期血腫擴(kuò)大。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)病至首次CT 檢查的時(shí)間、發(fā)病至CT 復(fù)查的時(shí)間與早期血腫擴(kuò)大并無明顯相關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)論有所差異，原因考慮與患者發(fā)病后未及時(shí)就醫(yī)造成后續(xù)相關(guān)檢查有不同程度延后有關(guān)。研究表明，發(fā)病到首次就醫(yī)檢查時(shí)間越短，sICH 患者的治療確定性越高，檢查時(shí)間對早期血腫擴(kuò)大的影響仍需更多的數(shù)據(jù)支持[18]。此外，本研究僅針對CT 征象進(jìn)行了分析，未能全面囊括血清學(xué)指標(biāo)等因素進(jìn)入評分模型，使得研究結(jié)果可能存在一定的局限性，有待后續(xù)在CT 征象基礎(chǔ)上聯(lián)合血小板源性生長因子、炎癥因子等血清指標(biāo)對血腫擴(kuò)大進(jìn)行預(yù)測，進(jìn)一步優(yōu)化評分模型的預(yù)測效能。

綜上所述，基于CT 征象的評分模型對sICH 患者早期血腫擴(kuò)大有較高的預(yù)測價(jià)值，有利于早期識別血腫擴(kuò)大的高危人群從而為臨床治療提供參考。