沈凱 徐靜

早期結(jié)直腸印戒細胞癌（colon rectal signet ring cell carcinoma，CRSRCC）在國內(nèi)外均極為罕見，相關(guān)的內(nèi)鏡下診斷經(jīng)驗也較為有限，為提高對本病的認識，現(xiàn)將1例Ⅰ期結(jié)腸SRCC碰撞腺瘤的病例報道如下。

1 臨床資料

患者男，68 歲，因“反復(fù)右上腹痛10 年”入院。否認腫瘤家族史、炎癥性腸病病史，否認長期吸煙、飲酒史。入院后血常規(guī)正常，生化示谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶212 U/L，總膽固醇6.41 mmol/L，總膽紅素26.8 μmol/L，間接膽紅素23.4 μmol/L。CEA、AFP、CA199等腫瘤指標(biāo)正常，肺部CT 平掃示右上肺小結(jié)節(jié)。腹部B 超提示膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎、膽囊充滿型膽泥淤積。全腹部CT 增強提示盲腸腔內(nèi)8 mm小結(jié)節(jié)強化灶。胃鏡示慢性萎縮性胃炎C2 型；腸鏡示回盲部見1.5 cm 的Ⅰsp+Ⅱa 型息肉（封三圖7、8），Isp部分腺體大致呈ⅢL+Ⅳ型，Ⅱa部分表面無腺管結(jié)構(gòu)，懷疑VN型，伴邊緣略呈黏膜下隆起樣改變（見封三圖9），懷疑存在黏膜下浸潤或腺瘤伴部分炎性息肉等可能。告知患者可行診斷性內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）或外科手術(shù)?；颊哌x擇先行診斷性ESD。術(shù)后病理示：Ⅰsp+Ⅱa 型病變，大小1.3 cm×1.1 cm；印戒細胞癌（約占40%），浸潤至黏膜下層約700 μm；管狀腺瘤，低級別上皮內(nèi)瘤變伴局部高級別上皮內(nèi)瘤變；未見明確脈管內(nèi)癌栓；口側(cè)、肛側(cè)、右側(cè)切緣見腫瘤組織，左側(cè)及基底切緣陰性（見封三圖10～12）。行PET/CT未見其它器官原發(fā)腫瘤征像。后追加外科手術(shù)，術(shù)后病理：右半結(jié)腸癌根治標(biāo)本，未見明確腫瘤殘留，上、下切緣陰性，淋巴結(jié)內(nèi)未見癌轉(zhuǎn)移（0/15）。術(shù)后定期復(fù)查腹部CT 增強、腸鏡等檢查，隨訪至今18 個月，患者無腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

圖7 ESD鏡下圖

圖8 ESD鏡下圖

圖9 ESD鏡下圖

圖10 ESD病理圖（HE染色，×40倍）

圖11 ESD病理圖（CK-pan染色，×40倍）

圖12 ESD病理圖（desmin染色，×40倍）

2 討論

結(jié)直腸腺癌從發(fā)病機制上可分為遺傳性結(jié)直腸癌和散發(fā)性結(jié)直腸癌，前者通過染色體不穩(wěn)定、微衛(wèi)星不穩(wěn)定等途徑癌變，后者通過“腺瘤-癌變”、“de novo”和“炎癥-癌變”途徑癌變[1]。其中de novo癌是指直接從正常黏膜來源的癌，不經(jīng)過腺瘤階段，所以不含腺瘤成分[2]。

CRSRCC 約占大腸癌的0.1%～2.6%，一般認為來源于腺頸部增殖帶的未分化腫瘤干細胞[3]。因癌細胞外基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix met alloproteinase，MMP）表達增高，易產(chǎn)生多種蛋白水解酶，早期就容易突破腺管基底膜和間質(zhì)纖維，發(fā)生黏膜內(nèi)浸潤；同時因GNAS、CDH1等基因突變，引起β-catenin、E-cadherin 表達降低，導(dǎo)致細胞外黏附因子減少，從而容易發(fā)生多灶播散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4～6]。因此早期CRSRCC 癥狀隱匿，出現(xiàn)癥狀時多為晚期，晚期患者5年生存率僅0%～12%[7]。

部分早期CRSRCC 呈黏膜下腫瘤樣形態(tài)，類似胃內(nèi)未分化癌[8]；部分平坦、凹陷型的早期CRSRCC患者，在放大內(nèi)鏡下能發(fā)現(xiàn)部分腺體結(jié)構(gòu)消失、類似螺絲狀的血管和邊緣呈黏膜下隆起等類似胃未分化癌的表現(xiàn)[9]，因此早期CRSRCC 的診斷可以借鑒部分胃內(nèi)未分化癌的經(jīng)驗，考慮主要原因是胃和腸SRCC 的生物學(xué)行為相似。但早期CRSRCC 中平坦型和隆起型的比例比胃內(nèi)更高，推測原因為腸黏膜增殖帶在底部，表面腺管長而密集、支撐作用強，導(dǎo)致腫瘤側(cè)向浸潤到一定程度后黏膜表層才會出現(xiàn)塌陷。因此平坦和凹陷型的早期CRSRCC外觀更類似于側(cè)向發(fā)育型息肉中的假凹陷型[10]。目前文獻認為平坦凹陷、Ⅱc 形態(tài)等無腺瘤成份的CRSRCC，考慮de novo 來源；伴有腺瘤成份或腺癌成份的CRSRCC，考慮腺瘤-癌途徑來源[10,11]。

結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量對CRSRCC檢出至關(guān)重要。國內(nèi)指南中結(jié)直腸癌篩查標(biāo)準(zhǔn)為：盲腸到達率＞95%，退鏡時間＞6 min，最佳9 min，腺瘤檢出率＞25%，目前認為各種因素可導(dǎo)致漏診，一般漏診率約15%～20%，間期結(jié)腸癌的發(fā)生率約2%。但早期CRSRCC 漏診的后果較為嚴(yán)重，所以上述標(biāo)準(zhǔn)對于早期CRSRCC的篩查可能還是有所欠缺。日本學(xué)者大圃研推薦盲腸到達率≥98%、腺瘤檢出率≥40%、平均檢查時間≤20 min（其中退鏡≥13 min），這一標(biāo)準(zhǔn)可能更有利于檢出早期CRSRCC[12]。

臨床常用的工藤分型對于判斷平坦和凹陷型病變的浸潤深度存在不足。Backes 等[13]認為雖然NBI 和放大色素內(nèi)鏡診斷的敏感性和特異性高于大體形態(tài)學(xué)的診斷，但兩者并無統(tǒng)計學(xué)差異。因此還需要結(jié)合息肉的大體形態(tài)來判斷浸潤深度。息肉表面緊滿感或凹凸不平、邊緣黏膜下隆起樣改變等均能提示腫瘤黏膜下浸潤。本例內(nèi)鏡下Ⅱa 部分無腺管結(jié)構(gòu)，術(shù)前懷疑VN型腺管，但病理下為彌漫SRCC，無腺管結(jié)構(gòu)，且只有黏膜下淺層浸潤，因此它不是真的VN型腺管，但結(jié)合Ⅱa 邊緣黏膜下隆起樣的形態(tài)可以推測此處含有未分化癌成份。因此處沒有腺瘤和中低分化腺癌的成份，考慮de novo 來源。Ⅰsp 部分腺體呈ⅢL+Ⅳ型，病理是管狀腺瘤，與內(nèi)鏡表現(xiàn)符合。因SRCC 成份和腺瘤分界清楚，所以考慮為碰撞。

綜上所述，早期CRSRCC 多呈平坦、凹陷型，少數(shù)為息肉型或黏膜下隆起型。加強對此類病灶的認識、提高腸鏡檢查質(zhì)量，有助于提高診斷率。