王樂，張玉琳，彭際霖，葉放蕾

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳科，河南 鄭州 450052)

突發(fā)性耳聾(簡稱突聾)是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的、至少2個相鄰頻率聽力下降≥20 dB的感音神經(jīng)性聽力損失，常伴有頭暈、耳鳴等癥狀[1]。突聾是一種常見的耳鼻喉科急癥，每年發(fā)病人數(shù)高達(dá)160/10萬，且我國發(fā)病率近年有上升趨勢，并呈現(xiàn)年輕化特點[1-2]，嚴(yán)重影響患者日常生活交流?；颊呔驮\后往往急切想得到有效的治療，但影響突聾療效的因素繁多[3]，很難評估個體的預(yù)后。為此本研究納入可能影響突聾療效的相關(guān)因素，進(jìn)行單因素和多因素分析后建立預(yù)測模型列線圖，可更好地預(yù)測突聾的預(yù)后，為臨床治療突聾提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2018年1月至2020年1月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院東區(qū)耳科住院治療的1 034例單側(cè)突聾患者為研究對象，其中聽力恢復(fù)≥15 dB為有效組(495例)，<15 dB為無效組(539例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)72 h內(nèi)突然發(fā)生的單側(cè)感音神經(jīng)性聽力損失，且至少連續(xù)2個頻率損失≥20 dB；(2)患者至少有2次純音聽閾檢測結(jié)果，間隔至少7 d；(3)至少住院治療7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)梅尼埃??；(2)遺傳性耳聾；(3)1個月內(nèi)頭部外傷史；(4)耳毒性藥物使用或強(qiáng)噪聲暴露史；(5)頜面部發(fā)育畸形。

1.2 觀察指標(biāo)利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，根據(jù)前期設(shè)計的調(diào)查表進(jìn)行資料收集，包括性別、患耳側(cè)別、年齡是否>60歲、病程是否>14 d、是否伴有頭暈及耳鳴、是否院外治療、是否有高血壓及糖尿病、腦MRI結(jié)果是否有腦白質(zhì)脫髓鞘及腔隙性腦梗死、腦MRA是否提示腦動脈硬化、是否靜脈給予銀杏葉制劑(至少1周)、是否應(yīng)用巴曲酶、是否按照《突發(fā)性耳聾診斷和治療指南(2015)》全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、是否給予氯硝西泮(睡前1 mg口服，至少1周)、是否給予鼓室灌注(至少5次)、聽力下降類型(低頻型：≤1 000 Hz的頻率聽力下降，至少在250、500 Hz處聽力下降。高頻型：≥2 000 Hz的頻率聽力下降，至少在4 000、8 000 Hz處聽力下降。平坦型：各個頻率聽力均下降，且平均聽閾≤80 dB。全聾型：各個的頻率聽力均下降，且平均聽閾>81 dB)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示。建模組中先采用單因素logistic分析，然后篩選P<0.05的變量納入多因素logistic回歸分析，采用向前逐步回歸方法構(gòu)建預(yù)測模型，并利用stata 15軟件繪制列線圖及校準(zhǔn)曲線。利用受試者特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線和Hosmer-Lemeshow檢驗對模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度進(jìn)行驗證。

2 結(jié)果

2.1 突聾患者臨床資料根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共收集到1 034例單側(cè)突聾患者，同時建模組和驗證組按照7∶3比例隨機(jī)分配。其中主要臨床特征為低頻型177例，高頻型177例，平坦型387例，全聾型293例；余臨床特征詳見表1。

表1 突聾患者臨床資料[n(%)]

表1(續(xù))

2.2 突聾預(yù)后的單因素分析對突聾預(yù)后影響因素進(jìn)行單因素logistic分析，自變量賦值如下?；级鷤?cè)別：左耳=0，右耳=1。年齡：≤60歲=0，>60歲=1。性別：男=0，女=1。頭暈：無=0，有=1。耳鳴：無=0，有=1。病程：≤14 d=0，>14 d=1。院外治療：無=0，有=1。脫髓鞘改變：無=0，有=1。腔隙性腦梗死：無=0，有=1。腦血管硬化：無=0，有=1。高血壓：無=0，有=1。銀杏葉制劑：未給予=0，給予=1。巴曲酶：未給予=0，給予=1。全身糖皮質(zhì)激素：未給予=0，給予=1。氯硝西泮：未給予=0，給予=1。鼓室灌注：未給予=0，給予=1。對于無序分類變量突聾類型設(shè)置低頻型為啞變量。突聾的療效與年齡、是否伴有頭暈及耳鳴、病程長短、腔隙性腦梗死、突聾類型、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和氯硝西泮有關(guān)(P<0.05)；與患耳側(cè)別、性別、院外治療史、腦白質(zhì)脫髓鞘、腦血管硬化改變、高血壓、糖尿病、銀杏葉制劑、巴曲酶、鼓室灌注無關(guān)(P>0.05)。見表2。

表2 建模組突聾患者療效的單因素分析

2.3 突聾預(yù)后的多因素分析將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的影響因素納入到logistic回歸分析，采用向前逐步回歸法進(jìn)一步篩選影響因素。自變量賦值如下：年齡(≤60歲=0，>60歲=1)；頭暈(有=1，無=0)；耳鳴(有=1，無=0)；病程(≤14 d=0，>14 d=1)；腔隙性腦梗死(有=1，無=0)；全身糖皮質(zhì)激素(給予=1，未給予=0)；氯硝西泮(給予=1，未給予=0)；對于無序分類變量突聾類型設(shè)置低頻型為啞變量。結(jié)果表明頭暈、病程較長、腔隙性腦梗死、突聾類型、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和氯硝西泮是影響突聾療效的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 建模組突聾患者療效的多因素分析

2.4 預(yù)測模型列線圖的開發(fā)根據(jù)多因素分析的結(jié)果，使用stata 15軟件繪制列線圖。通過列線圖根據(jù)患者的每項臨床資料特征向上投射到小標(biāo)尺即可得到該患者每項的分值，再將各項分值相加得到總分值，根據(jù)總分值對應(yīng)的標(biāo)尺得到治療有效率，見圖1。

圖1 突聾預(yù)后預(yù)測的列線圖

2.5 預(yù)測模型的驗證通過ROC曲線下面積和Hosmer-Lemeshow檢驗分別對預(yù)測模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度進(jìn)行驗證。結(jié)果表明建模組突聾治療有效的ROC曲線下面積為0.730，95% CI為0.694～0.766；驗證組為0.750，95% CI為0.694～0.807；并分別繪制ROC曲線，如圖2。Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果顯示建模組和驗證組的P值分別為0.106和0.395，并利用stata 15軟件繪制校準(zhǔn)曲線，見圖3。

圖2 預(yù)測模型在建模組(A)和驗證組(B)的ROC曲線

圖3 預(yù)測模型在建模組(A)和驗證組(B)的校準(zhǔn)曲線

3 討論

本研究納入1 034例單側(cè)突聾患者，總有效率為47.9%，低于既往報道的55.1%～78.6%[3-5]。這首先可能與納入患者的年齡、就診時間及治療方案有關(guān)；其次可能與納入患者的突聾類型有關(guān)。本研究納入較多的高頻型(17.1%)、平坦型(37.4%)和全聾型(28.3%)患者，而這3個類型患者的預(yù)后往往低于低頻型[4]，這也與本研究結(jié)果一致；再次從病程>14 d占45.5%和既往院外治療的患者占56.6%，提示接診大量已在外院治療且不見好轉(zhuǎn)的患者，而這些患者往往預(yù)后更差[6]。

突聾患者性別及患耳側(cè)別與預(yù)后無關(guān)，這與既往研究[3]相同。年齡與突聾的預(yù)后在不同研究中報道不盡相同，有研究認(rèn)為老年患者預(yù)后較差[7]，也有研究表明突聾的預(yù)后與年齡無關(guān)[8]。本研究單因素分析表明老年患者預(yù)后較差，但多因素分析提示年齡與預(yù)后無關(guān)，這可能與本研究樣本量偏少及過多混雜因素有關(guān)。因突聾病因不明，需行腦MRI排除顱內(nèi)病變可能，尤其是橋小腦角區(qū)占位[2]。然而腦部MRI和MRA結(jié)果往往提示腦白質(zhì)脫髓鞘和腦動脈硬化改變，目前未見兩者與突聾預(yù)后關(guān)系的報道。本研究結(jié)果表明腦白質(zhì)脫髓鞘和腦動脈硬化改變與患者預(yù)后無關(guān)。高血壓和糖尿病等全身性疾病是否對突聾療效產(chǎn)生影響，目前仍存在爭議。有研究認(rèn)為高血壓和糖尿病等全身性疾病是突聾的危險因素[9]，但也有部分研究表明高血壓、糖尿病與突聾的發(fā)生無關(guān)，且對預(yù)后無影響[3,10]，本研究分析表明高血壓、糖尿病與突聾的療效無關(guān)。既往研究表明銀杏葉和巴曲酶對突聾的治療有效[11]，但國外指南并不是強(qiáng)烈推薦使用這類藥物[2]。本研究表明銀杏葉和巴曲酶對突聾預(yù)后無影響，分析可能與突聾治療的多樣化有關(guān)，很多患者不單單應(yīng)用銀杏葉和巴曲酶，會聯(lián)合應(yīng)用其他藥物及方法，例如高壓氧聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子等[12]，這都增加其有效率，為此還需進(jìn)一步的臨床研究證實其有效性。

大量臨床研究表明突聾就診時間越早，預(yù)后越好。這可能因突聾早期損傷是可逆的，及時的綜合治療可改善內(nèi)耳缺血缺氧狀態(tài)，避免內(nèi)耳毛細(xì)胞的不可逆損傷[3]。本研究通過分析表明病程≤14 d的患者具有較好的療效。除了突發(fā)聽力下降外，患者常伴有耳鳴、頭暈等癥狀，而這些伴隨癥狀也提示不良的預(yù)后[1,13]。本研究單因素分析結(jié)果表明伴頭暈和耳鳴的患者預(yù)后較差，但進(jìn)一步多因素分析后僅有頭暈與預(yù)后相關(guān)，這也與既往大部分研究[14]相似。目前，普遍認(rèn)為突聾的發(fā)病與多種原因引起的微循環(huán)障礙有關(guān)；而無癥狀的腔隙性腦梗死在突聾患者腦MRI檢查中較為常見[15]。既往研究表明突聾與缺血性腦卒中相關(guān)[16]，但也有研究認(rèn)為兩者無相關(guān)性[3]。本研究表明腦MRI提示腔隙性腦梗死的患者預(yù)后更差，這可能因為腔隙性腦梗死提示患者的微循環(huán)障礙不利于突聾的恢復(fù)[16]。

綜上所述，病程≤14 d、不伴頭暈、無腔隙性腦梗死、突聾類型(低頻型、平坦型)、全身給予糖皮質(zhì)激素和氯硝西泮有助于突聾的恢復(fù)。本研究構(gòu)建的預(yù)測模型及列線圖可有效地預(yù)測患者的預(yù)后，為臨床治療提供理論依據(jù)。