曾偉芳，江隆福，卓珊珊，王東娟，張璐

患者長期右心室起搏尤其是右心室心尖部起搏可致心室壁激動(dòng)順序改變，導(dǎo)致心室收縮舒張不同步，長期可能會(huì)增加心力衰竭、心房顫動(dòng)（房顫）甚至死亡等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。右心室間隔部起搏（RVSP）形成的QRS時(shí)限較窄，在心室運(yùn)動(dòng)同步性方面明顯優(yōu)于右心室心尖部起搏，但仍不可避免起搏刺激通過心肌緩慢傳導(dǎo)。左束支區(qū)域起搏（LBBP）技術(shù)作為生理性起搏技術(shù)，從2017年第一次報(bào)道以來發(fā)展迅速。相較于傳統(tǒng)右心室起搏，左束支起搏更符合人體的生理結(jié)構(gòu)，相較于希氏束起搏，左束支起搏電學(xué)參數(shù)更好，不容易發(fā)生脫位，有良好的應(yīng)用前景[2]。然而目前左束支起搏的定義和標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，有學(xué)者根據(jù)心電學(xué)特征提出左束支區(qū)域起搏可分為選擇性左束支起搏（SLBBP）和非選擇性左束支起搏（NSLBBP），SLBBP相較于NSLBBP起搏選擇性奪獲左束支，相對更為生理[3]。目前鮮有采用超聲心動(dòng)圖評估SLBBP與NSLBBP電極位置差異的研究報(bào)道。為此本研究探討SLBBP與NSLBBP在超聲心動(dòng)圖下兩者的電極位置差異，以期能為評判左束支區(qū)域起搏提供超聲方面的指導(dǎo)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年4月至2020年7月在中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院診治的78例患者，其中男46例，女32例，年齡26～93歲，平均（71.0±12.3）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合左束支區(qū)域起搏判定標(biāo)準(zhǔn)[2]；因高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房顫合并長間歇等心律失常，需植入永久起搏器且適合行LBBBP手術(shù)。起搏手術(shù)方式包括單腔心室起搏、雙腔起搏或心臟再同步治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電數(shù)據(jù)缺失，無法判定是否選擇性左束支區(qū)域起搏；（2）患者體位受限，不能配合完成超聲檢查；（3）因肺氣較多等原因致超聲圖像質(zhì)量差從而影響分析。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器腔內(nèi)心電圖多導(dǎo)儀為Abbott公司電生理記錄系統(tǒng)EP-Workmate、EP-4刺激儀，體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖采集為DMS心電圖機(jī)，心電圖分析為納龍科技系統(tǒng)V2.0；超聲心動(dòng)圖采用GE Vivi dTM iq型彩色多普勒超聲診斷儀，M5Sc-RS探頭，探頭頻率3.5 MHz（已確認(rèn)探頭頻率可設(shè)置為2～4 MHz）。

1.2.2 起搏器電極的超聲心動(dòng)圖評價(jià)方法起搏器植入術(shù)后1周或以上，起搏器輸出電壓均≤2 V，起搏器相關(guān)參數(shù)穩(wěn)定正常后，完善超聲心動(dòng)圖檢查。患者取平臥位或左側(cè)臥位，采用超聲切面包括標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔、心尖五腔、胸骨旁四腔和胸骨旁左心室短軸等切面，從多角度、正交平面法對起搏電極進(jìn)行觀察，并判定電極所在室間隔位置，測量室間隔厚度，電極植入室間隔的深度，電極擰入點(diǎn)離三尖瓣隔瓣室間隔附著點(diǎn)的距離（DTV-L）。電極所在室間隔的厚度于心臟舒張末期在心尖四腔或左心室短軸測量，電極擰入室間隔深度為電極進(jìn)入室間隔的右心室面至電極末端止，DTV-L采用標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面或胸骨旁四腔切面從電極擰入室間隔的右室面至三尖瓣隔瓣室間隔附著點(diǎn)位置測量其間距離[4]。在胸骨旁左室短軸切面電極位置距探頭方向大于室間隔1/2長度定義為后間隔，小于室間隔1/2長度定義為前間隔。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法所有數(shù)據(jù)采用SAS9.3統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LBBP電極于室間隔位置的評估SLBBP患者38例，占48.7%。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者都能清晰顯示起搏電極，根據(jù)電極擰入點(diǎn)位于前后間隔分類，可以發(fā)現(xiàn)LBBP大部分患者起搏電極擰入點(diǎn)為后間隔。與NSLBBP相比，SLBBP電極位于后間隔的比例更多（P＜0.05）。LBBP平均室間隔厚度為（10.2±2.5）mm，SLBBP與NSLBBP間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LBBP平均超聲心動(dòng)圖下DTV-L為（27.1±8.6）mm，SLBBP與NSLBBP間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 SLBBP、NSLBBP臨床資料及超聲測量參數(shù)比較

2.2 LBBP電極擰入深度的評估 所有患者均可在超聲多個(gè)切面見起搏電極強(qiáng)回聲深入室間隔內(nèi)，電極頭端多靠近左室內(nèi)膜面，部分患者起搏電極將左室內(nèi)膜面稍頂起凸向左室。電極植入平均深度為（10.5±2.7）mm，SLBBP與NSLBBP間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

LBBP通過經(jīng)靜脈穿刺室間隔起搏左束支區(qū)域，能獲得類同希氏束起搏的生理性起搏效果，改善心室收縮同步性從而改善患者心功能。同時(shí)LBBP能彌補(bǔ)希氏束起搏高閾值高阻抗等不足，是目前起搏領(lǐng)域的熱點(diǎn)[5]。但是相較于右心室起搏，左束支起搏電極植入相對更難，準(zhǔn)確把電極頭端擰到左束支區(qū)域奪獲左束支，是左束支起搏成功的關(guān)鍵[6-7]。黃偉劍等教授根據(jù)電學(xué)特征將LBBP分為SLBBP和NSLBBP，SLBBP僅奪獲左束支，NSLBBP同時(shí)奪獲左束支及間隔內(nèi)膜心肌，SLBBP增加輸出電壓也可以表現(xiàn)為NSLBBP電學(xué)特征。同等輸出電壓下，選擇SLBBP相對更為生理且閾值更好[8]。

本研究通過超聲心動(dòng)圖評估SLBBP與NSLBBP左束支起搏電極位置的差異。目前，起搏器植入主要通過X線透視指導(dǎo)完成，但X線下判斷起搏電極位置并不完全準(zhǔn)確[9]。本研究采用DTV-L及所處前后間隔位置進(jìn)行定位分析，相較于X線可以提供更為精確量化指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)左束支起搏電極擰入點(diǎn)距三尖瓣環(huán)平均距離在27 mm左右，與既往其他研究報(bào)道20～30 mm距離一致[3]，且SLBBP與NSLBBP之間無差異。左束支起搏電極位于后間隔的比例高，且SLBBP與NSLBBP間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。電極位于后間隔更容易獲得左束支區(qū)域起搏，且更易獲得選擇性左束支起搏，這與左束支解剖位置相關(guān)，左束支在室間隔膜部由希氏束延續(xù)后分為左前分支及左后分支，其中左束支多走形于后間隔。也有部分患者起搏電極在前間隔也可以獲得左束支區(qū)域起搏，可能跟少數(shù)的解剖變異有關(guān)[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)電極擰入更深，更容易獲得SLBBP，這可能是因?yàn)樽笫щ姌OTip電極完全進(jìn)入左束支，起搏時(shí)不再奪獲間隔內(nèi)膜心肌。而NSLBBP，由于電極擰入不是足夠深入，Tip頭端電極一部分進(jìn)入了左束支，另一部分仍位于間隔內(nèi)膜心肌內(nèi)，因而起搏時(shí)同時(shí)奪獲了左束支及間隔內(nèi)膜心肌。本研究還發(fā)現(xiàn)，SLBBP電極植入深度明顯比室間隔厚度要大，可能由于電極進(jìn)入室間隔后未能完全垂直深入，而是多數(shù)會(huì)斜行進(jìn)入，因此擰入深度會(huì)大于室間隔厚度。

本研究存在一些局限性，首先采用的是二維超聲進(jìn)行電極位置探討，沒有采用更為全面的三維超聲或CT等其他影像手段進(jìn)行對照，導(dǎo)致電極評估準(zhǔn)確性存在一定偏差。此外由于患者個(gè)體差異，所有人不能做到同一個(gè)切面進(jìn)行測量評估，測量一致性會(huì)有一定影響。本研究所有測量也未進(jìn)行檢查者間一致性檢驗(yàn)，也會(huì)影響結(jié)果可靠性，今后需進(jìn)一步規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化操作切面，分析并提高檢查者間測量的一致性。目前對于室間隔前后間隔的劃分并無明確解剖學(xué)標(biāo)志，根據(jù)（透聲下）室間隔中點(diǎn)區(qū)分前后間隔也有一定人為主觀性。本研究發(fā)現(xiàn)左束支起搏電極位于后間隔更多，也需要更大規(guī)模數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖可以為左束支起搏提供有價(jià)值的參考信息，優(yōu)化左束支起搏。