劉燕媚

東莞市樟木頭醫(yī)院 廣東 東莞

目前，大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到成本核算的重要性，并將成本核算引入日常運(yùn)營管理中。但成本核算的應(yīng)用還停留在表面，并未將其與工作模式良好地結(jié)合起來。針對(duì)以上情況，探討新時(shí)期背景下成本核算管理與工作模式的碰撞，在了解當(dāng)下醫(yī)院現(xiàn)狀、抓準(zhǔn)關(guān)鍵問題的情況下，提出針對(duì)工作模式改進(jìn)的成本核算應(yīng)用，將對(duì)醫(yī)院全面實(shí)施成本核算管理具有重大意義。

一、新時(shí)期醫(yī)院成本控制的變化

當(dāng)前醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀是僅僅掌握大致數(shù)據(jù)，對(duì)成本控制的細(xì)節(jié)把控有所欠缺。2011年，我國新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》就已在各公立醫(yī)院試點(diǎn)城市執(zhí)行，2012年正式開始全國執(zhí)行。這兩項(xiàng)制度對(duì)成本核算提出了進(jìn)一步要求，要求醫(yī)院的成本能夠由粗線條核算細(xì)化到病種、診次和床日成本級(jí)別。2021年2月《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號(hào)）將成本核算分為6類：①科室成本核算；②診次成本核算；③床日成本核算；④醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算；⑤病種成本核算；⑥按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）核算。從而為政府制定正確的相關(guān)醫(yī)療政策和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。不論是從政府需求方面考量，還是從自身掌控方面考量，成本核算精細(xì)化都已成為當(dāng)下急需落實(shí)的事項(xiàng)。

二、成本核算的現(xiàn)狀及問題

具體的成本核算實(shí)施中，醫(yī)院會(huì)面臨人員方面導(dǎo)致的問題以及制度方面導(dǎo)致的問題，還會(huì)涉及信息化完善引起的問題，以及實(shí)際效果反饋產(chǎn)生的問題。針對(duì)不同問題進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.人員意識(shí)不強(qiáng)烈

導(dǎo)致人員意識(shí)不強(qiáng)烈這一情況出現(xiàn)，主要由于兩個(gè)原因。一是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員當(dāng)家做主的使命感不足，并未意識(shí)到節(jié)約成本是臨床科室的一項(xiàng)重要管理事項(xiàng)，而是把責(zé)任全壓給醫(yī)院財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，自己只管看病不管錢，只管爭取多發(fā)獎(jiǎng)金而忽視獎(jiǎng)金的來源。因欠缺成本意識(shí)，所以對(duì)成本核算并不重視。二是因?yàn)閺纳蠈宇I(lǐng)導(dǎo)到下級(jí)各科室負(fù)責(zé)人，皆存在著對(duì)成本核算認(rèn)識(shí)的局限性。這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行成本核算工作時(shí)并不能做到全局掌控，或者有種“知難而退”的狀態(tài)，使成本核算的推進(jìn)緩慢。

2.制度不完善

若成本核算并未形成完整且健全的制度，那么成本核算很容易變成一種祈愿、一種希望。這會(huì)導(dǎo)致上層領(lǐng)導(dǎo)即便有踐行成本核算的意識(shí)，一旦落實(shí)卻不能有效實(shí)施。成本核算的踐行需要強(qiáng)有力的制度支撐，將成本核算變成醫(yī)院常態(tài)化制度的一部分。這往往和醫(yī)院的體量有關(guān)，體量大的醫(yī)院要在眾多的成本項(xiàng)目中找到關(guān)鍵管控點(diǎn)，需大力推行成本核算管理體系，而體量較小的醫(yī)院，往往會(huì)考慮投入較大的成本核算管理體系所耗費(fèi)的成本，所得到的管理效益是否會(huì)得不償失，從而影響醫(yī)院成本核算制度的落實(shí)和執(zhí)行。

3.信息化建設(shè)滯后

隨著時(shí)代的發(fā)展，信息化的建設(shè)不僅提高了工作的效率，更加強(qiáng)了煩瑣事務(wù)進(jìn)行的有序性。但目前大部分醫(yī)院在信息化建設(shè)上十分滯后，其原因主要是由于：領(lǐng)導(dǎo)層面并不重視信息化建設(shè)、缺乏建設(shè)的專業(yè)知識(shí)和深刻認(rèn)知，導(dǎo)致信息建設(shè)難以推進(jìn)。同時(shí)，信息化建設(shè)是一項(xiàng)持續(xù)性工程，需要持續(xù)的資金投入、專業(yè)人員的持續(xù)維護(hù)。所以，在這方面加強(qiáng)人才的引入，也是迫切需要解決的問題。

4.反饋不及時(shí)

部分醫(yī)院并未深度進(jìn)行成本核算的運(yùn)用，在開展工作方面還停留在表面。這導(dǎo)致成本核算只注重形式不注重效果，缺乏對(duì)實(shí)際結(jié)果的總結(jié)與反饋，導(dǎo)致成本核算固守成規(guī)，無法進(jìn)行優(yōu)化和創(chuàng)新。信息化的不足和各部門成本核算人員的投入不足，導(dǎo)致成本信息反饋不及時(shí)，不能做到及時(shí)有效管控。

三、醫(yī)院踐行成本核算管理工作模式要點(diǎn)

結(jié)合醫(yī)院在進(jìn)行成本核算中出現(xiàn)的問題，要想讓成本核算進(jìn)一步落實(shí)，需注意以下要點(diǎn)。

1.將完善核算體系納入工作范疇

在制定醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度時(shí)一定要明確成本核算的目的，從而根據(jù)不同的成本核算目的確定成本核算對(duì)象，并對(duì)每個(gè)成本核算對(duì)象按照其成本項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)歸集。醫(yī)院成本項(xiàng)目的設(shè)置，應(yīng)當(dāng)與成本核算對(duì)象所對(duì)應(yīng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)科目的明細(xì)科目或輔助核算項(xiàng)目保持協(xié)調(diào)，確保成本數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的同源性和一致性。如大部分醫(yī)院活動(dòng)主要是醫(yī)療活動(dòng)，大型的三甲醫(yī)院還兼有教學(xué)、科研、預(yù)防活動(dòng)等。大部分醫(yī)院為滿足內(nèi)部績效評(píng)價(jià)需求及績效分配激勵(lì)政策的需求，則以科室作為成本核算對(duì)象，并對(duì)每個(gè)科室按照其成本項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)歸集；條件充裕的醫(yī)院，為了滿足醫(yī)療服務(wù)定價(jià)需求，可以將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種、DRG作為成本核算對(duì)象，并按照對(duì)應(yīng)的成本項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)歸集。醫(yī)院內(nèi)部成本核算體系脈絡(luò)清晰，有助于指引成本核算工作的實(shí)際落實(shí)。

在工作上劃分主體和從屬部分，以醫(yī)院財(cái)務(wù)科為主體，各部門相互配合協(xié)調(diào)合作。醫(yī)院財(cái)務(wù)科應(yīng)制定明確的成本核算制度，并發(fā)放給各部門進(jìn)行了解。組織各部門進(jìn)行成本核算的相關(guān)培訓(xùn)，確保各科室能在財(cái)務(wù)科的帶領(lǐng)下，將成本核算應(yīng)用到各部門、各相關(guān)人員當(dāng)中。在進(jìn)行了成本核算一系列動(dòng)作之后，應(yīng)由財(cái)務(wù)科指派專人進(jìn)行日常成本信息采集、分析匯總，確保數(shù)據(jù)的同源性和準(zhǔn)確性，并定期匯報(bào)給財(cái)務(wù)科。

將成本核算引入到各科室負(fù)責(zé)人的實(shí)際工作中來，讓成本核算成為工作內(nèi)容的一部分，這有利于成本核算在院內(nèi)真正落實(shí)下來。借助財(cái)務(wù)科工作的引導(dǎo)、定期匯報(bào)的需求，各部門必須將成本核算做出成績，才能滿足醫(yī)院的規(guī)定，做到完成分內(nèi)工作。

2.改進(jìn)工作模式

讓成本核算進(jìn)入到各人員的日常工作中來，其工作模式的轉(zhuǎn)變和工作細(xì)節(jié)的把控就必須要進(jìn)一步加強(qiáng)?？删唧w改進(jìn)的內(nèi)容有：①將成本核算精細(xì)化。各部門人員需改掉從前只記錄已發(fā)生的支出，不記錄其他事項(xiàng)的工作習(xí)慣。在成本核算記錄上還應(yīng)注重項(xiàng)目預(yù)計(jì)支出、實(shí)際支出、支出成本核算、器材損耗核算、科室人力損耗等尋常不被注重的點(diǎn)，通過更加全面的把控，進(jìn)一步將成本核算精細(xì)化。②依照成本核算制度嚴(yán)格執(zhí)行工作。沒有規(guī)矩，不成方圓。各部門成本核算工作應(yīng)嚴(yán)格按照成本核算的制度來執(zhí)行，劃分清楚各成員的責(zé)任，醫(yī)護(hù)人員就自身責(zé)任做出工作規(guī)劃調(diào)整，并對(duì)自身管理部分負(fù)責(zé)。③優(yōu)化流程。良好的流程可以幫助成本核算的運(yùn)用和執(zhí)行（詳見圖1），醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)成本歸集和分配一般按照?qǐng)D1流程進(jìn)行，但部分醫(yī)院其流程過于煩瑣，容易增加成本核算推進(jìn)的難度。在工作流程上應(yīng)遵循自上而下的總方針，但不應(yīng)搞階級(jí)固化，需減少不必要的審批，讓各層級(jí)人員在自身工作部分擁有主控權(quán)，從而保證成本核算順利推行。

3.優(yōu)化核算辦法

核算辦法是保證成本核算順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，醫(yī)院要想積極展開成本核算，明確適合自身的辦法才是重點(diǎn)。在制定貼合自身需求的方法時(shí)，醫(yī)院首先要明確劃分核算單位。以醫(yī)院中的各科室為基礎(chǔ)單位，將業(yè)務(wù)活動(dòng)中發(fā)生的直接成本計(jì)入科室成本，這樣每個(gè)科室的收支情況就都能夠通過數(shù)據(jù)反映出來。其次，對(duì)于無法直接歸集的間接成本如行政及后勤管理部門的費(fèi)用，應(yīng)按照科學(xué)合理的分?jǐn)傇瓌t進(jìn)行分?jǐn)?，根?jù)成本信息的需求可以選擇完全成本法或制造成本法進(jìn)行分配核算。行政及后勤管理部門歸集的費(fèi)用一般采用參數(shù)分配法進(jìn)行分配，參數(shù)可以選擇人員數(shù)量、工作量、房屋面積等，計(jì)算費(fèi)用分配率的公式：分配率=行政及后勤管理部門費(fèi)用總額÷各科室分配參數(shù)之和（如人員總數(shù)、工作量總數(shù)、房屋總面積），再將某科室分配參數(shù)×分配率=某科室應(yīng)分配的行政及后勤管理部門費(fèi)用。不求事無巨細(xì)都要核算清楚，一些確實(shí)不能橫向比較的或無法合理分?jǐn)偟某杀卷?xiàng)目應(yīng)當(dāng)暫不納入核算范疇，如醫(yī)療事件賠款，如果納入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，到底該如何核算和列入成本，各家醫(yī)院的辦法是完全不同的。如果分?jǐn)偟姆桨赶旅婵剖也毁I賬，會(huì)滋生很多管理問題。最后，應(yīng)在進(jìn)行成本核算工作時(shí)不斷完善探索，并找到阻礙成本核算進(jìn)行的具體問題，先從科室內(nèi)部進(jìn)行解決，若無法解決再反映到上層聯(lián)合解決。

4.將成本核算納入績效考核中

績效考核是評(píng)定各醫(yī)護(hù)人員工作執(zhí)行好壞的準(zhǔn)則之一，將成本核算納入績效考核中，讓員工的薪資與踐行成本核算這一事項(xiàng)直接掛鉤，這不僅可以提升員工對(duì)此事的積極性，能夠以鼓勵(lì)的方式引領(lǐng)員工深入執(zhí)行成本核算。績效考核作為一項(xiàng)考核，它既可以對(duì)員工日常工作起到制約作用，又能起到激勵(lì)作用。用好這把“雙刃劍”，讓成本核算能夠更好地進(jìn)入工作模式中來，其根本在于拿捏好“尺度”。在成本核算引入績效考核時(shí)，要注意不能“本末倒置”。員工績效考核的主體應(yīng)是員工的核心工作部分，如護(hù)理人員其績效考核主體應(yīng)與護(hù)理內(nèi)容相關(guān)，醫(yī)生應(yīng)以看病診治相關(guān)，成本核算只是其中一小部分，不能喧賓奪主。

另外，成本核算還要避免過度擬合，即理論上的便捷合理的費(fèi)用分配方法，運(yùn)用在實(shí)踐中可能效果不理想。比如說在分?jǐn)傠娞葙M(fèi)用上，駐一層的業(yè)務(wù)科室和高層的業(yè)務(wù)科室在心態(tài)上對(duì)待費(fèi)用分?jǐn)傄?guī)定會(huì)呈現(xiàn)顯著差異，一層科室會(huì)由于少用或不用電梯而向成本核算部門申訴豁免這筆費(fèi)用納入績效考核，而如果批準(zhǔn)豁免了一層科室的要求，其他高層的科室可能會(huì)以常用電梯等候時(shí)間較長為由申訴自己科室比低層的科室要花更長時(shí)間處理醫(yī)療活動(dòng)，效率上會(huì)吃虧等原因，要求在績效考核中給予適當(dāng)傾斜，從而引發(fā)更多的績效管理問題。

5.健全信息化建設(shè)

隨著互聯(lián)網(wǎng)、信息化時(shí)代的崛起，健全信息化建設(shè)已變得十分重要。特別是醫(yī)院這一龐大的體系，需要信息化的介入來降低日常運(yùn)作的難度。良好的信息化建設(shè)可以降低醫(yī)院自身運(yùn)營的難度，同時(shí)也能降低成本核算運(yùn)用的難度，但這需要相關(guān)的專業(yè)人員花費(fèi)較多時(shí)間與精力進(jìn)行攻克。醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)要經(jīng)過HIS系統(tǒng)與財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)及相關(guān)HRP集成系統(tǒng)，才能形成有效銜接。為確保成本核算的數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的同源性和一致性，各科室必須要準(zhǔn)確反映該科室的成本情況。這樣匯總得出的成本報(bào)告才具有高質(zhì)量的可參考性，為領(lǐng)導(dǎo)層提供決策參考。所以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面應(yīng)該注重對(duì)人才的引入，加強(qiáng)信息化建設(shè)的速度，提升信息化建設(shè)的重視度，讓醫(yī)院盡快能擁有完備的信息化系統(tǒng)，幫助成本核算與工作模式實(shí)現(xiàn)更好的融合。

四、結(jié)語

新時(shí)期背景下，醫(yī)院踐行成本核算工作模式已擁有了更好的執(zhí)行條件，但外部因素的改善依舊需要結(jié)合內(nèi)部努力才能讓成本核算順利實(shí)施。在醫(yī)院自身方面，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)人員的重視程度，提升相關(guān)專業(yè)知識(shí)，才能更加明確醫(yī)院在踐行過程中的實(shí)際訴求。針對(duì)醫(yī)院自身需要，制定符合自身發(fā)展的成本核算方法，在實(shí)施過程中逐步解決各種阻礙問題并積極總結(jié)，通過不斷的優(yōu)化與迭代讓成本核算能與工作模式更好地融合。從多方面、多角度、多維度去思考并改善成本核算在醫(yī)院實(shí)施中遇到的各種阻礙，致力建設(shè)更加健全的信息化系統(tǒng)和績效考核體系，讓其起到輔助作用，成本核算的運(yùn)用才能在多方努力下，真正精細(xì)化地運(yùn)行起來。