宋德勝 錢晶 程海霞 陳志鈞

作者單位：南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院眼科，南京 210008

間歇性外斜視（Intermittent exotropia,IXT）的非手術治療方式包括屈光矯正、隨訪觀察、雙眼視訓練、遮蓋、配戴過矯凹透鏡和肉毒桿菌毒素注射等[1]。對于年齡小、不配合檢查、斜視度偏小或家屬不愿意采取手術治療的IXT患兒，非手術治療不失為一種理想的選擇。但非手術治療方法眾多，尚缺乏隨機對照試驗對不同治療方式進行比較[2]?，F筆者依據近幾年的研究進展，針對IXT的各類非手術治療方式的優(yōu)缺點進行概述。

1 IXT的分型

根據Burian分類系統(tǒng)[3]，可將IXT分為4 型：①集合不足型（Convergence insufciency,CI）：視近斜視角大于視遠斜視角（＞10 PD）；②基本型（Basic exotropia，BE）：遠近斜視角的差異小于10 PD；③分開過強型（Divergence excess，DE）：視遠斜視角大于視近斜視角（＞10 PD）；④假性分開過強型（Pseudo DE）：初次測量時視遠斜視角大于視近斜視角＞10 PD，進行30 min遮蓋后，遠近斜視角差異＜10 PD。上述分類系統(tǒng)過于籠統(tǒng)，其未區(qū)分分開過強型是由外展過度引起還是由過度調節(jié)性集合引起。在Burian分型的基礎上，根據不同類型的過度性集合相關的視遠與視近不同，Kushner[4]在1988年提出了更加復雜的分型標準：①高調節(jié)性集合與調節(jié)的比值（Accommodation convergence/accommoplaton，AC/A）型：視遠斜視角大于視近，AC/A高；②近感性集合型：即使進行30 min的單眼遮蓋，視遠斜視角依舊大于視近，AC/A正常；③頑固性近感性融合型：初次測量時視遠斜視角大于視近，60 min單眼遮蓋后，視近斜視角度增加；④基本型：遠近斜視角度接近；⑤低AC/A型：視近斜視角大于視遠，AC/A低；⑥融像性集合不足型：視近斜視角大于視遠斜視角，融像性集合幅度低；⑦假性集合不足型：視近斜視角大于視遠，但進行60 min的單眼遮蓋后，視遠斜視角增加。

2015年我國斜視與小兒眼科專家制定符合我國特色的斜視分類共識[5]：①基本型：視遠與視近的斜視度數相近；②分開過強型：視遠斜視度數大于視近（≥15△），遮蓋1眼30～60 min后，視遠斜視度數仍大于視近；③集合不足型：視近斜視度數大于視遠（≥15△）；④類似分開過強型：與基本型相似，但遮蓋1 眼30～60 min后，視近斜視度數增大，與視遠相近或更大。

2 IXT控制的分級

IXT控制力可粗略分為不佳、中等、良好。然而，量化IXT控制力缺乏統(tǒng)一的標準，Stathacopoulos等[6]提出等級排序法評估家庭和醫(yī)院內控制情況，Haggerty等[7]在前人研究的基礎上提出著名的紐卡爾控制分級法（Newcastle control score，NCS），該方法同時評估家庭和醫(yī)院內看近、看遠控制程度，其可作為評價IXT發(fā)生發(fā)展及指導制定手術時間的依據。最近，Mohney和Holmes[8]為了消除家庭評估帶來的誤差，提出了簡單明了的“辦公室分級方法”，該分級方法通過評估醫(yī)院內看遠、看近控制力，得出一個綜合的評分。近來研究發(fā)現，同一名患者在不同的時間控制力可發(fā)生明顯變化，控制力評分具有變異性，需多次反復測量取平均值[9-10]。

3 非手術治療

IXT治療的前提是正確的屈光矯正，研究表明高度遠視和（或）低至中度近視患者與正常人相比往往會動用更少的調節(jié)，其帶動的集合亦會隨之減少，外斜更易出現[11-13]。屈光參差因兩眼物象清晰度及大小存在差異可導致雙眼融像功能下降，導致對外斜控制能力降低[14]。因此，解決上述類型的屈光不正將有助于增加集合和提高雙眼視功能，加強患者對眼位的控制。Han等[15]的最新研究發(fā)現，未矯正的屈光不正將損害立體視功能，并且立體視功能的下降導致了IXT的惡化，因此屈光不正的正確矯正對IXT的治療尤為重要。

Chung等[16]評估了屈光矯正對斜視度的影響，發(fā)現遠視矯正會增加IXT度數（1/3的病例斜視度增加超過10 PD），相反，近視屈光全矯的患者，外斜視度要么保持恒定，要么有所下降。因此近視主張全矯，輕至中度的遠視主張適度欠矯或完全不予矯正，當遠視＞4 D，屈光參差＞1.5 D時，屈光全矯可提高融像功能，減少顯性外斜出現的頻率[17-18]。

3.1 隨訪觀察

小兒眼病協作組對12～35個月的IXT患兒進行為期3年的隨訪觀察，并未發(fā)現IXT的惡化[19]。Buck等[20]進行2年的觀察也發(fā)現IXT惡化的風險非常低。最近的一項隨機對照試驗亦對12～35個月的IXT兒童進行了3年觀察，惡化率為10%[21]，各項研究并未有IXT自發(fā)好轉的報道。對于融合控制能力良好的年幼患兒，可以暫不手術，密切隨訪。

3.2 遮蓋治療

遮蓋治療有不同的方式，如全時或部分時間遮蓋，單眼或交替遮蓋。如果存在主導眼，則對主導眼進行單眼遮蓋，若無主導眼，則雙眼交替遮蓋[22]。遮蓋治療的目的是消除抑制，誘導復視，進而刺激運動性融合功能[23]。亦有人指出遮蓋可減少斜視度，使IXT變?yōu)橥怆[斜[24]。許多學者認為遮蓋對于年幼和希望推遲手術的兒童有用[23-24]。兒童眼病協作組等[25]對3～11歲未進行任何干預的IXT兒童進行每天3 h的交替遮蓋治療，以近立體視降低或IXT由間歇性變?yōu)楹愣ㄐ詾閻夯闹笜耍?個月隨訪結束時，遮蓋組和觀察組惡化率都非常低（觀察組6.1%，遮蓋組0.6%），二者差異并無統(tǒng)計學意義。而且，最近兒童眼病協作組亦對12～35個月的IXT兒童進行6個月的部分時間遮蓋，結果顯示無論是否進行遮蓋治療，IXT惡化率都非常低，換句話說，并無證據建議給這個年齡段的IXT患兒進行部分時間遮蓋治療[19,25]。

Alkahmous和Al-Saleh[26]進行了一項研究，以評估每天6 h交替遮蓋對控制4～10歲兒童IXT的療效，每次隨訪時測量遠近立體視、斜視角、正融合范圍和控制力，6 個月后，除遠距離斜視角外，所有參數均明顯改善。該研究得出的結論是，交替遮蓋可改善知覺狀態(tài)，并增強遠近的融合幅度和IXT控制力，但并不能改善斜視度。盡管在上述研究中沒有關于斜視度改善的報道，但早期的研究顯示遮蓋治療可引起斜視角度的變化[23-24,27]。Akbari等[28-29]研究了交替遮蓋對3～8歲兒童IXT的控制效果，發(fā)現遠近斜視控制均得到了顯著改善。

早期研究建議每天遮蓋2～6 h，但并未給出具體的理由，也沒有可靠的研究給出不同年齡段兒童的最佳遮蓋時間，該治療方法主要用于推遲手術時間。

3.3 配戴過矯凹透鏡

配戴過矯凹透鏡的目的是通過動用更多的調節(jié)引起集合性輻輳增加，減少IXT度數。這種方法通常用于學齡前無法配合雙眼視覺訓練的IXT患兒[30-32]，尤其適用于高AC/A患者[33]，并且研究過程發(fā)現，部分兒童動用超出正常情況下較少的調節(jié)亦能觸發(fā)出乎意料的集合反應，并借助較大融像能力使外顯斜轉換為外隱斜[34]。

有2 種方法可用來確定所需的過矯度數：①根據屈光不正和年齡使用恒定度數的負透鏡；②使用1 個初始負透鏡并逐步增加度數直至IXT控制為止[31,35]。過矯度數為-5.00～-0.50 D（通常為-3.00～-1.00 D）[27,33-35]。

Chen等[31]將3～6歲IXT兒童隨機分配到觀察組和2.5 D過矯凹透鏡組，并在8周后比較結果,發(fā)現過矯凹透鏡組平均遠距離外斜視控制評分優(yōu)于觀察組，過矯凹透鏡組59%的患者遠距離控制改善＞1分。Bayramlar等[33]在IXT患者睫狀肌麻痹性屈光度中增加2.00～4.00 D的過矯凹透鏡，1 年后，48%IXT兒童控制力由不佳變?yōu)榱己茫?7%IXT兒童外斜度降低超過15 PD。最近1項關于IXT過矯凹透鏡治療的有效性研究表明，配戴過矯凹球鏡可改善IXT控制能力（降低NCS評分）并減小遠近距離的斜視度[32]。

但是，應該指出的是，大多數研究僅僅評估了過矯凹透鏡的短期效果，尚無足夠的信息說明停戴過矯凹透鏡的長期療效。而且，近視形成的原因包括過度動用調節(jié)，因此，理論上來說長期配戴過矯凹透鏡可能會導致近視的發(fā)生發(fā)展，然而，盡管有這種擔憂，但研究發(fā)現這種治療似乎與近視進程并無關系[36-39]。此外，過矯凹透鏡療法可能會在看近時引起內斜視，因此，在開始治療后的3～4周應進行首次檢查，以評估視近時的眼位情況[34]。一些患者尤其是年長患者，由于視物不適或視力下降，不能耐受這種治療。

3.4 三棱鏡治療

三棱鏡治療通常用于小角度IXT患兒（＜20～25 PD），斜視度愈大，需要的三棱鏡度數就愈高，而較高度數的三棱鏡會導致眼鏡重量的增加和明顯的視物變形[40]。與凹透鏡治療類似，三棱鏡亦有不同的處方形式：中和棱鏡（三棱鏡底向內，并且剛好中和斜視度）；欠矯棱鏡（三棱鏡底向內，且小于斜視度，目的是減小融像性集合的需求）；過矯棱鏡（三棱鏡底向外，目的是誘導復視，刺激融像性輻輳功能）。

斜視與小兒眼科專家發(fā)現底向外過矯三棱鏡（亦稱為反向三棱鏡）能提高基本型IXT患兒NCS評分，反向三棱鏡用于增加融合聚散能力，因為它們增加了控制融合聚散的需求[41]。IXT有2套對應系統(tǒng)，當其由正位或隱性外斜變?yōu)轱@性外斜時，往往會發(fā)生顳側半側視網膜抑制，而不主覺復視，這往往會導致斜視頻率的不斷增加；當患者處于正位，則為正常視網膜對應，此時使用反向三棱鏡，患兒能主覺復視，而動用融像性集合能力消除復視，顯性外斜出現的頻率會降低[42]。Samy等[41]研究發(fā)現欠矯和過矯棱鏡均能改善IXT患兒控制力并減小看遠斜視度，并且2種方式的治療效果無差異。

3.5 雙眼視訓練

雙眼視訓練的目的是為消除抑制，感知復視，提高融像能力和融像儲備，恢復雙眼視功能。脫抑制訓練與調節(jié)集合訓練相結合為比較理想的雙眼視訓練方式[43]。Sanflippo和Clahane[44]發(fā)現雙眼視覺訓練可使64%的受試者斜視度降低。Hardesty報道手術干預和雙眼視覺訓練聯合治療的IXT患兒中有64%獲得了改善，而單獨進行手術干預的患兒這一比例僅為32%[45]。

Lavrich[46]發(fā)現雙眼視覺訓練對成年人效果更好，因其具有更好的依從性，并且成人集合不足型更為常見。Asadi等[47]對74例IXT患者[其中BE患者43例（58.1%），CI患者22例（29.7%），DE患者9例（12%）]進行了8周的辦公室和家庭式訓練，包括棱鏡訓練、筆尖訓練、3D立體圖訓練以及脫抑制訓練，結果顯示83%的BE患者、100%的CI患者和88.8%的DE患者的偏斜角度和癥狀均有改善。有研究發(fā)現，門診視軸矯正訓練聯合家庭強化較以家庭為基礎的集合近點訓練和以家庭為基礎的電腦視軸矯正訓練更為有效[48-49]。

Peddle等[50]發(fā)現雙眼視訓練對未接受任何治療的IXT效果更好，在其研究中，2 名成年BE患者每周接受辦公室和家庭雙眼視訓練，持續(xù)30 周，治療結束時，遠距離和近距離斜視度均下降，患者在所有距離獲得了所需的融合范圍，并且癥狀得到改善?？偟膩碚f，雙眼視覺訓練對于比較合作且愿意接受這種療法的兒童甚至成年人非常有效。

3.6 肉毒桿菌毒素注射

研究表明肉毒桿菌毒素注射可有效治療IXT[51-53]。IXT采用肉毒桿菌毒素的治療原理是使注射的肌肉（外直?。┞楸?。據文獻報道，無論最初的斜視角度如何，其效果均與手術一樣有效[54]。肉毒桿菌毒素注射6個月，患者融合范圍和立體視均得到了顯著改善[51]。

4 小結

IXT患者治療的第一步是屈光矯正，改善知覺，進而改善運動融合，增強控制偏斜的能力；下一步可以根據患者的狀態(tài)采用其他方式。對于具有良好調節(jié)能力的患者，配戴過矯凹透鏡是一種合適的選擇。由于遮蓋療法可阻止視網膜抑制的發(fā)生發(fā)展，因此可將其包括在雙眼視覺訓練中，主要應用于調節(jié)系統(tǒng)尚未完全建立的兒童以改善斜視并防止，其惡化。對于外斜度小于20～25 PD的患者，可以采用棱鏡治療，該技術既可以單獨使用以消除斜視，也可以與正位訓練結合使用。Kushner在1項針對2～10歲的IXT患兒進行的部分時間遮蓋聯合配戴過矯凹透鏡和底向內三棱鏡的聯合治療的研究中發(fā)現，這種保守的治療方法可以推遲或取消手術干預[54]。雙眼視訓練可以改善IXT相關的所有指標，因此非常有用。雙眼視訓練的另一個優(yōu)點是可以用于成年患者。另一種非手術的臨時治療方法是肉毒桿菌毒素注射，可以認為，不管初始斜視角度如何，這種方法至少都可以和手術一樣有效?？傊?，應根據患者自身情況選擇合適的非手術治療方式，并且需要更全面的隨機對照試驗研究來評估這些治療的有效性并確定最有效的策略。建議進行長期隨訪觀察，以研究不同治療方案的長期效果，尤其要觀察治療終止后的效果。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明宋德勝：參與選題、設計及對編輯部的修改意見進行修改。錢晶、程海霞：參與選題、設計和修改論文的表述。陳志均：參與選題、設計，修改論文中關鍵性結果、結論，根據編輯部的修改意見進行核修