楊麗霞 李 靖 劉 瑩 吳 蒙 邱建文 趙曉華

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518034

糖尿病已成為世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一，根據(jù)2017年國際糖尿病聯(lián)合會(IDF)的統(tǒng)計，全球20～79歲年齡組的糖尿病患病率為8.8%。我國約有1.14億糖尿病患者，約占全球糖尿病患者的27%，已成為世界上糖尿病患者最多的國家[1]。

糖尿病前期包括空腹血糖受損(IFG)和糖耐量受損(IGT)，血糖異?；颊叩奈⒀芎痛笱苁軗p風(fēng)險已經(jīng)升高，意味著發(fā)生糖尿病、心腦血管病、微血管病變、腫瘤和癡呆等的危險性增加[2]。有研究[3]表明，70%的糖尿病前期患者最終會發(fā)展為糖尿病，每年將會有5%～10%的糖尿病前期患者進展為糖尿病，糖尿病前期是糖尿病整個進程中唯一可被識別和逆轉(zhuǎn)的階段，及早發(fā)現(xiàn)、有效干預(yù)可以預(yù)防或延遲糖尿病的發(fā)生發(fā)展。當(dāng)前，世界范圍內(nèi)公認的有效方法是基于健康教育的生活方式干預(yù)[4]。但對患者依從性要求較高，藥物干預(yù)又存在不良反應(yīng)大的風(fēng)險。本研究從穴位埋線干預(yù)糖尿病前期角度，觀察其臨床療效及可能的作用機制，以期為臨床尋找一種有效的干預(yù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年12月于本院體檢、住院符合糖尿病前期診斷的患者共60例。按照隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各30例。對照組中男性25例，女性25例，年齡46～69歲，平均年齡(55.67±4.71)歲，病程1～4個月，平均病程(2.57±1.04)月；觀察組中男性28例，女性22例，年齡45～69歲，平均年齡(56.00±4.97)歲，病程2～4個月，平均病程(2.30±0.79)月。兩組的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理部門批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[2]建議的IGR診斷標(biāo)準(zhǔn)?？诜咸烟悄土吭囼?OGTT)負荷后2 h靜脈血漿血糖≥7.8 mmoL/L(140 mg/dL)且<11.1 mmoL/L(200 mg/dL)，且空腹靜脈血漿血糖(FPG)<7.0 mmoL/L(126 mg/dL)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合IGR診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡在18～70歲；③自愿加入本試驗研究，并簽署“知情同意書”。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①已確診糖尿?。虎诖嬖谛哪X血管事件；③患者內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺機能亢進、自身過敏性疾病、癌癥或其他嚴(yán)重或可能致命的疾病；④肝、腎功能損害及血液病或其他嚴(yán)重疾??；⑤妊娠期、哺乳期；⑥精神病患者或不合作者；⑦同時配合其他療法，或本研究開始前2周內(nèi)接受其他療法者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予生活方式干預(yù)[5-7]。①飲食治療：研究人員依據(jù)受試者性別、年齡、身高、體重與日?；顒恿康扔嬎闶茉囌咭蝗账璧臒崃?。根據(jù)攝入的總熱量計算出每日所需碳水化合物、蛋白質(zhì)、糖類所需量。飲食宜粗糧或雜糧為主。制定符合個體化、合理均衡且有營養(yǎng)的膳食食譜。②運動治療：主要以中等強度的有氧運動為主，快步走，每周至少150 min，每周至少三次。嚴(yán)格控制吸煙、飲酒等危險因素。

1.5.2 觀察組 在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上接受穴位埋線治療。參照國家名老中醫(yī)賴新生教授“通元針法”觀點取穴[8]。處方：百會、印堂、胰俞、脾俞、腎俞、中脘、關(guān)元、氣海、足三里、三陰交，選穴標(biāo)準(zhǔn)參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)化教材石學(xué)敏主編《針灸學(xué)》第二版教材[9]。操作：針具0.7 mm×32 mm TWLB一次性無菌注射針頭(國械注準(zhǔn)20163140518，上?？档氯R企業(yè)發(fā)展集團股份有限公司)，3/0號進口外科手術(shù)縫線(派格力，法國進口)。用碘伏常規(guī)消毒皮膚，將1～2 cm長的線從針頭的針尖處裝入針體，線頭留在針體外1/2，依次選取穴位，百會、印堂選取1 cm的線，斜刺進針快速刺入穴位，然后緩慢退針；背腰部及腹部選擇2 cm長的線，背腰部穴位向下平刺，腹部穴位斜刺；下肢選取1 cm的線，下肢穴位直刺，采用單手快速進針法進針，刺至所需深度，輕輕旋轉(zhuǎn)，行手法得氣，強度以患者耐受為度，將線埋植于穴位皮下組織或肌層內(nèi)，線頭不外露，出針后按壓針孔，用一次性醫(yī)用膠貼貼敷針孔，局部避免沾水。15 d穴位埋線1次,共完成6次穴位埋線。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 主要指標(biāo) 抽血檢測空腹血糖(FPG)、75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)后2h血糖(2hPG)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白HbA1c指標(biāo)。

1.6.2 生長激素釋放肽(Ghrelin)水平 采用酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒測定。

1.6.3 安全指標(biāo) 包括生命體征、血尿常規(guī)、心電圖，肝腎功能以及記錄不良反應(yīng)，包括發(fā)熱、感染、過敏、硬結(jié)、疼痛、全身反應(yīng)、腹瀉、感冒、睡眠障礙等。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血糖、胰島素、糖化血紅蛋白比較 治療前，兩組治療前FBG、2hPG、FINS及HbA1c水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后,兩組FPG、2hPG、FINS、HbA1c水平均有所下降，且觀察組較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明兩組均能降低血糖水平，但穴位埋線的作用更為明顯。

表1 兩組治療前后FPG、2hPG、FINS、HbA1c水平比較

2.2 兩組治療前后生長激素釋放肽(Ghrelin)水平比較 治療前，兩組Ghrelin水平無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組Ghrelin水平均有所回升，且觀察組回升較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明兩組均能調(diào)節(jié)血清Ghrelin水平，但穴位埋線的調(diào)節(jié)作用更為明顯。

表2 兩組Ghrelin水平比較

2.3 觀察組埋線后不良反應(yīng)記錄 治療過程中患者生命體征穩(wěn)定，埋線后共記錄到6種術(shù)后反應(yīng)。主要為飲食抑制，其中有食欲不振，胃脘部飽脹；局部不適癥狀，包括局部疼痛、血腫、淤青，1例出現(xiàn)全身肌肉酸痛。所有病例均未出現(xiàn)發(fā)熱和局部感染情況。

3 討論

糖尿病前期，又稱糖調(diào)節(jié)受損(IGR)，是血糖水平介于正常血糖與糖尿病之間的一種糖代謝狀態(tài)，很多患者無典型的臨床癥狀和體征，以至于沒有足夠的認識到疾病的危害性[10]。但若能在這一階段進行及時有效的干預(yù)，很有可能恢復(fù)正常的糖耐量，對減少糖尿病發(fā)生率，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生有著重要意義。糖尿病前期階段已存在胰島素抵抗、胰島素敏感性下降及β細胞功能缺陷[11-12]。生長激素釋放肽(Ghrelin)是一種胃腸道的肽類激素，具有生長激素釋放活性，能改變葡萄糖和胰島素代謝、血壓水平、脂肪生成和炎癥等過程。Ghrelin水平與胰島素抵抗及胰島功能減退有一定的相關(guān)性[13-16]。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會《糖尿病前期診療標(biāo)準(zhǔn)》[17]，中醫(yī)學(xué)將糖尿病前期歸屬于“脾癉”范疇?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸啊宋鍤庵缫?，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄鹅`樞·五變》云：“臟皆柔弱者，善病消癉?！睆埦霸涝疲骸瓣杽佣ⅲ驶瘹?，陰靜而凝，故成形?！逼D為長期進食肥甘厚味酒酪之屬，致脾胃氣機運化失常，水谷精微吸收輸布障礙，即所謂陽化氣不足，陰成形太過[18]。

目前，西醫(yī)治療糖尿病前期主要是通過糖尿病教育、飲食控制、運動干預(yù)、口服藥物等方式。生活方式干預(yù)是一種簡便、經(jīng)濟而有效的方式，對患者依從性要求較高，長期堅持并非易事。中醫(yī)歷來重視疾病的預(yù)防，主張“不治已病治未病”，通過辨證論治運用針?biāo)帉θ梭w進行調(diào)節(jié)，恢復(fù)機體“陰平陽秘”的狀態(tài)，從而達到防治疾病的目的。研究[19-23]證明，中藥和針灸是治療糖尿病的有效方法。《靈樞·逆順》篇指出：“上工刺其未生者也，其次，刺其未盛者也?！薄鹅`樞·根結(jié)》提到：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽?！北狙芯咳⊙ㄓ^點為賴氏“通元針法”，包括通督養(yǎng)神、引氣歸元兩部分[8,24]，督脈經(jīng)穴百會、印堂及背俞穴脾俞、腎俞、胰俞調(diào)節(jié)人體臟腑神氣，以通督養(yǎng)神；腹部任脈穴位中脘、氣海、關(guān)元調(diào)節(jié)人體元氣，蓄養(yǎng)真氣，以引氣歸元。通元針法以陰陽為綱，通過調(diào)節(jié)全身陰陽及五臟氣血功能來治療慢性疾病，以達到“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”，發(fā)揮針刺“從陰引陽、從陽引陰”的治療作用，能最大限度地激發(fā)人體正氣，以助陽化氣，抑陰散凝。

本研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病前期人群中，存在胰島功能減退和胰島素抵抗，Ghrelin水平下降，通過穴位埋線的干預(yù)，可降低各項血糖指標(biāo)，降低胰島素水平，增加正常血糖的回歸。穴位埋線的作用機制可能通過調(diào)節(jié)體內(nèi)Ghrelin水平，改善胰島素抵抗，從而對糖尿病前期產(chǎn)生積極的影響。穴位埋線后出現(xiàn)局部疼痛、淤青、血腫及全身肌肉酸痛等不良反應(yīng)，與埋線手法、埋線線體材質(zhì)及患者本身體質(zhì)相關(guān)，全部病例無1例出現(xiàn)發(fā)熱、局部感染，但可能會出現(xiàn)食欲抑制，脘腹飽脹的感覺，這對于控制熱量、維持體重會產(chǎn)生積極的影響。

《靈樞·終始》云：“久病者，邪氣入深。刺此病者，深內(nèi)而久留之?！焙笕颂岢觥吧罴{而久留，以治頑疾”觀點，穴位埋線是針刺的延伸，具有延長針刺的作用，既可以彌補傳統(tǒng)針刺時間短，就診次數(shù)多、易復(fù)發(fā)等缺點，又符合中醫(yī)“治未病”思想，在干預(yù)糖尿病前期的過程中發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢，療效顯著，值得臨床進一步研究和推廣。本研究也存在一些不足，由于糖尿病前期是一個病情不穩(wěn)定的臨床階段，需要一個比較長的時間觀察，國際臨床試驗干預(yù)期普遍在3年以上，而本試驗觀察時間短，對于糖尿病發(fā)生率、轉(zhuǎn)正常率未能做出比較，應(yīng)通過更長時間的觀察進行進一步評價。其次樣本量不足，缺乏多中心研究，故今后可以開展更大樣本、更長周期隨訪的臨床觀察，進行更深入細致的研究，為針灸干預(yù)糖尿病前期提供更充分的證據(jù)。