韓秀香 劉加勇 王艷賓

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病的常見眼部并發(fā)癥之一，其主要病理特征是視網(wǎng)膜血管改變[1]。臨床上根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將DR分為非增生型DR(NPDR)和增生型DR，其中NPDR是DR的第一階段，發(fā)病率約為15.06%[2]。NPDR主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管損傷、血管通透性增加、基底膜增厚及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞丟失，長此以往可造成視力進(jìn)行性下降甚至失明[3]。在DR發(fā)生發(fā)展過程中眼部血流動(dòng)力學(xué)改變在其中發(fā)揮重要作用，血流參數(shù)的改變對DR患者具有早期預(yù)警和篩查作用[4]。有研究指出，視網(wǎng)膜厚度變薄是DR發(fā)生的保護(hù)因素，其機(jī)制可能與眼部血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)[5]。由于研究手段的限制，既往關(guān)于眼部血流動(dòng)力學(xué)與NPDR患者中心視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性研究鮮有報(bào)道，而隨著全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀及OCT等精細(xì)化儀器的更新?lián)Q代，使得上述研究成功的可能性大大提高。本研究采用眼部彩色多普勒超聲診斷儀和OCT探討NPDR患者眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與中心視網(wǎng)膜厚度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年10月在我院糖尿病視網(wǎng)膜病科就診并確診為NPDR的患者208例(208眼)，其中男112例(112眼)，女96例(96眼)；患者年齡46～68(57.76±5.45)歲。

1.2 患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿病診斷依據(jù)參考文獻(xiàn)[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)NPDR診斷依據(jù)參考文獻(xiàn)[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)熒光素眼底血管造影檢查確診；(3)患者既往無眼部手術(shù)史及眼外傷史；(4)未患有高血壓、心腦血管疾病、甲亢等其他影響眼部血流動(dòng)力學(xué)改變的疾??；(5)具有正常的表達(dá)溝通能力；(6)入組前近1個(gè)月未服用影響血流動(dòng)力學(xué)的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為1型糖尿病或處于2型糖尿病增生期病變者；(2)合并頸部或腦部等明確的影響眼部血流動(dòng)力學(xué)疾病者；(3)視網(wǎng)膜有明顯水腫、滲出及出血等影響眼部血流動(dòng)力學(xué)癥狀者；(4)合并嚴(yán)重的眼表疾病、全身免疫性疾病、器官功能障礙或惡性腫瘤者；(5)拒絕參與本研究或中途退出者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，患者均知情并簽署知情同意書。

1.3 患者分組根據(jù)黃斑及周圍視網(wǎng)膜正常厚度參考值[8]將所有患者分為中心視網(wǎng)膜厚度正常組(216.4～<304.5 μm)88例(88眼)、中心視網(wǎng)膜變薄組(<216.4 μm)56例(56眼)和中心視網(wǎng)膜增厚組(≥304.5 μm)64例(64眼)。

1.4 檢查方法采用OCT測量患者中心視網(wǎng)膜厚度，眼部彩色多普勒超聲診斷儀測得患者完整的眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；所有患者均行屈光度、眼壓、裂隙燈、眼前節(jié)及眼底等常規(guī)眼科檢查。采用OCT(德國Zeiss公司)測量患者黃斑中心區(qū)1～6 mm直徑范圍的中心視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度。測量方法：通過注視OCT系統(tǒng)設(shè)定的內(nèi)視標(biāo)，確定受檢眼的黃斑中心注視點(diǎn)，進(jìn)行線性掃描(間隔45°，中心為固定4 mm的掃描線和黃斑中心注視點(diǎn))和圖像采集(每眼采集4幅圖像)。采用OCT測量患者視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度，測定位置選取黃斑中心注視點(diǎn)向兩側(cè)距中心注視點(diǎn)1.0 mm、>1.0～1.5 mm、>1.5～3.0 mm處鼻側(cè)、上方、顳側(cè)、下方各點(diǎn)。采用西門子Sequoia全數(shù)字化眼部彩色多普勒超聲診斷儀測量患者眼動(dòng)脈(OA)、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(CRA)及睫狀后短動(dòng)脈(PCA)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。測量方法：探頭頻率10～13 MHz，按血流行走方向矯正多普勒角<20°，患者取仰臥位，雙眼自然閉合，涂耦合劑，將探頭放置于上眼瞼行水平掃描，于偏鼻側(cè)球后壁10～25 mm視神經(jīng)暗區(qū)內(nèi)測得OA血流頻譜；在眼球與視神經(jīng)暗區(qū)交界處向后2～3 mm處能探及CRA彩色圖像并進(jìn)行定位，測得CRA的各血流參數(shù)值；在視神經(jīng)兩側(cè)距球后壁3～5 mm條帶狀低回聲區(qū)(視神經(jīng))的鼻側(cè)和顳側(cè)測得PCA血流頻譜。對三個(gè)部位血管的彩色圖像進(jìn)行定位，分別測得OA、CRA及PCA相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括收縮期血流峰值速度(PSV)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)。所有檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在相同的初始條件下以相同的掃描方式操作完成，所有指標(biāo)檢測3次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較三組患者性別、年齡、糖尿病病程、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 三組患者OA、CRA、PCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較三組患者OA、CRA、PCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)PSV、PI、RI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；中心視網(wǎng)膜增厚組患者OA、CRA、PCA的PSV均小于中心視網(wǎng)膜厚度正常組，PI和RI均大于中心視網(wǎng)膜厚度正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。中心視網(wǎng)膜變薄組患者OA、CRA 的PSV、PI、RI均小于中心視網(wǎng)膜厚度正常組(均為P<0.05)；PCA的PSV大于中心視網(wǎng)膜厚度正常組，PI、RI均小于中心視網(wǎng)膜厚度正常組(均為P<0.05)。中心視網(wǎng)膜增厚組患者OA、CRA、PCA的PSV均小于中心視網(wǎng)膜變薄組，PI和RI均大于中心視網(wǎng)膜變薄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表2-表4)。

表2 三組患者OA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表3 三組患者CRA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表4 三組患者PCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 NPDR患者眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與中心視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性分析NPDR患者眼部OA、CRA、PCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)PSV與中心視網(wǎng)膜厚度均無相關(guān)性(均為P>0.05)；OA、CRA、PCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)PI和RI與中心視網(wǎng)膜厚度均呈正相關(guān)性(均為P<0.05)(表5)。

表5 NPDR患者眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與中心視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性

3 討論

糖尿病患者長期慢性高血糖狀態(tài)可引起眼部微小血管出現(xiàn)并發(fā)癥。DR是糖尿病患者常見并發(fā)癥之一，也是引起糖尿病患者失明的主要原因。DR的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為該病是多種因素綜合作用導(dǎo)致的，如炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、各種細(xì)胞因子失衡等共同造成視網(wǎng)膜血管通透性改變及新生血管形成，最終導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞[9]。

既往研究顯示，糖尿病患者的視網(wǎng)膜損傷主要由微血管的微循環(huán)阻滯引起。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致微循環(huán)阻滯的主要原因是微血管結(jié)構(gòu)改變和高血糖，這兩種因素共同作用使視網(wǎng)膜血流灌注受到嚴(yán)重影響，而增多的新生血管又將有效的血流量進(jìn)行分流，導(dǎo)致眼部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變[10-11]。球后血流動(dòng)力學(xué)異常是DR發(fā)生發(fā)展的影響因素之一，在一定程度上可以反映視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度和進(jìn)展。患者在出現(xiàn)DR前，眼部OA、CRA、PCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)已經(jīng)發(fā)生變化，如PSV降低，血流阻力(RI、PI)增加[12]。目前部分研究[13-14]表明，在糖尿病早期，視網(wǎng)膜神經(jīng)組織仍處于代償期，神經(jīng)元損傷仍在一定范圍內(nèi)，起支撐作用的細(xì)胞尚未大量死亡，其大體結(jié)構(gòu)及功能無明顯變化，視網(wǎng)膜厚度無明顯改變，而隨著近視度數(shù)增加和眼軸的增長，DR患者后極部視網(wǎng)膜明顯變薄。產(chǎn)生上述改變的原因可能與視網(wǎng)膜血流灌注異常有關(guān)，即糖尿病患者視網(wǎng)膜動(dòng)脈系統(tǒng)血流減少導(dǎo)致視網(wǎng)膜得不到充分的營養(yǎng)，視網(wǎng)膜神經(jīng)組織萎縮變性，出現(xiàn)大量神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致視網(wǎng)膜厚度降低[15]。但這也只是個(gè)別研究者的推測，具體機(jī)制仍需進(jìn)行更深入研究。

為了進(jìn)一步研究眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與中心視網(wǎng)膜厚度的關(guān)系，本研究將收治的NPDR患者根據(jù)OCT測量結(jié)果分為中心視網(wǎng)膜厚度正常組、中心視網(wǎng)膜變薄組和中心視網(wǎng)膜增厚組，以方便觀察不同中心視網(wǎng)膜厚度患者眼部血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化的差異性。研究結(jié)果顯示，與中心視網(wǎng)膜增厚組相比，中心視網(wǎng)膜變薄組患者的OA、CRA、PCA的PSV升高而RI和PI減低，提示中心視網(wǎng)膜變薄患者的視網(wǎng)膜有相對較充足的血流。PSV的變化表明血流速度的變化或血管管徑的變化。研究發(fā)現(xiàn)，在DR前期或早期患者CRA管徑擴(kuò)張，PSV輕度增加，這可能與組織缺血缺氧造成遠(yuǎn)端血管代償性擴(kuò)張及血流加速有關(guān)[16]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，NPDR患者的CRA血流速度指標(biāo)PSV減小[17]?？梢钥闯觯谟嘘P(guān)糖尿病患者眼部血流情況的研究中，關(guān)于PSV的變化報(bào)道并不一致。RI和PI均可以反映血管的血流阻力狀態(tài)，其值升高分別代表著遠(yuǎn)端血管阻力增加和舒張期血流減少及血管阻力增加，相較于PSV，PI和RI可以忽略檢測角度引起的誤差，測量重復(fù)性更好[18]。本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，PI和RI與中心視網(wǎng)膜厚度呈正相關(guān)性，說明在DR前期或早期，中心視網(wǎng)膜變厚會導(dǎo)致血管的順應(yīng)性下降，血管阻力增加。此外，中心視網(wǎng)膜增厚組患者OA、CRA、PCA的PSV均小于中心視網(wǎng)膜變薄組，PI和RI均大于中心視網(wǎng)膜變薄組(均為P<0.05)，說明中心視網(wǎng)膜變薄患者視網(wǎng)膜的血流灌注相對于視網(wǎng)膜增厚患者得以改善，有效緩解了視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，故視網(wǎng)膜變薄可能是DR的保護(hù)機(jī)制之一。

綜上所述，NPDR患者中心視網(wǎng)膜厚度與眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)關(guān)系密切，可在一定程度上影響患者眼部血流狀態(tài)。本研究的局限性在于未對患者進(jìn)行分層分析，接下來我們將納入更多患者進(jìn)行分層探討，進(jìn)一步闡釋中心視網(wǎng)膜厚度影響眼部血流動(dòng)力學(xué)的具體機(jī)制。