司華芹

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300）

兒童預(yù)防接種是預(yù)防傳染性疾病的重要途徑之一，是保障兒童健康成長(zhǎng)的關(guān)鍵性途徑，同時(shí)也是兒童享有的一項(xiàng)法律權(quán)利，為適齡兒童提供預(yù)防接種屬于我國(guó)的基本國(guó)策之一。隨著人民健康意識(shí)的提升與接種知識(shí)的不斷普及，兒童接種數(shù)量不斷增加。預(yù)防接種門(mén)診是對(duì)外展示醫(yī)院形象的重要窗口，人口流動(dòng)性大，且兒童作為特殊易感人群，感染風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于一般人群。我院作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童約2000人，2021年全年兒童門(mén)診預(yù)防接種萬(wàn)余人次。為切實(shí)做好兒童預(yù)防接種工作，有效預(yù)防傳染性疾病，保障受種兒童安全，全面提升預(yù)防接種科學(xué)化、規(guī)范化管理水平，我院根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康有關(guān)文件及當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況開(kāi)展一系列預(yù)防接種門(mén)診安全管理實(shí)踐，并取得一定成效，現(xiàn)將具體做法總結(jié)如下。

1 主要措施

1.1 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 我院成立預(yù)防接種工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確由主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，預(yù)防接種門(mén)診負(fù)責(zé)人任副組長(zhǎng)，成員由篩查醫(yī)生、兒保醫(yī)生、留觀醫(yī)生、接種護(hù)士等組成。小組成員均挑選資歷較高、責(zé)任心強(qiáng)、工作細(xì)心耐心的人員擔(dān)任，且必須經(jīng)過(guò)疾控中心計(jì)劃免疫培訓(xùn)，并取得《江蘇省預(yù)防接種人員上崗證》。成員均明確計(jì)劃免疫門(mén)診工作職責(zé)及預(yù)防接種人員崗位職責(zé)。

1.2 建立完善規(guī)章制度 我院修訂并完善了預(yù)防接種系列規(guī)章制度，如預(yù)防接種門(mén)診工作制度、安全接種制度、預(yù)防接種門(mén)診消毒隔離制度、一次性醫(yī)療用品管理制度、冷鏈管理制度、預(yù)防接種用生物制品管理制度、免疫規(guī)劃冷鏈設(shè)備報(bào)廢制度和報(bào)廢流程、疫苗儲(chǔ)存運(yùn)輸溫度異常評(píng)估制度、預(yù)防用生物制品驗(yàn)收制度、副反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度、生物制品月盤(pán)庫(kù)制度等。通過(guò)完善制度管理醫(yī)務(wù)人員日常工作，從而達(dá)到科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化、安全化。管理部門(mén)制定預(yù)防接種工作考核表，定期與不定期檢查相結(jié)合，保障各項(xiàng)制度落地，做好質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3 科學(xué)規(guī)劃，合理布局 我院預(yù)防接種門(mén)診設(shè)立在三樓獨(dú)立區(qū)域，與普通門(mén)診、病房、化驗(yàn)室等均不在同一樓層，單獨(dú)設(shè)立預(yù)防接種進(jìn)出專(zhuān)門(mén)通道，供預(yù)防接種人員通行。在大門(mén)外合適位置予以醒目標(biāo)識(shí)加以指示，張貼兒童家長(zhǎng)告知書(shū)，并安排工作人員給予引導(dǎo)。在預(yù)防接種門(mén)診和普通門(mén)診之間設(shè)置隔離欄，避免預(yù)防接種兒童及家長(zhǎng)和普通門(mén)診就診患者交叉。為減少人員不必要的流動(dòng)，在預(yù)防接種門(mén)診設(shè)立單獨(dú)的收費(fèi)窗口，二類(lèi)疫苗收費(fèi)均在三樓兒童保健區(qū)完成，以避免健康兒童與醫(yī)院內(nèi)其他病人接觸，避免交叉感染。同時(shí)，兒童門(mén)診和成人門(mén)診應(yīng)分不同時(shí)段開(kāi)放。嚴(yán)格按照要求分區(qū)，包括健康申報(bào)區(qū)、候診室、登記室、接種室、留觀室、疑似異常反應(yīng)處置室等。各區(qū)均有醒目標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌和地標(biāo)。優(yōu)化服務(wù)流程，人員入口、出口實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程單向流動(dòng)，避免人員交叉往返。在整個(gè)流程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視和觀察引導(dǎo)，及時(shí)分流，避免人員聚集。地面采用防滑材料，以防止兒童滑倒摔傷。

1.4 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制

1.4.1 建章立制 制定預(yù)防接種門(mén)診院感防控各種管理制度、流程及應(yīng)急預(yù)案、人員防護(hù)措施，明確責(zé)任分工，確保有章可循，加強(qiáng)督查落實(shí)，進(jìn)行全員培訓(xùn)，做到人人掌握，人人考核過(guò)關(guān)。

1.4.2 加強(qiáng)預(yù)防接種門(mén)診入口管理，嚴(yán)格控制人流量 為有效控制門(mén)診人流量及開(kāi)展流行病學(xué)篩查，我院在門(mén)外設(shè)立預(yù)檢分診點(diǎn)，安排一醫(yī)一護(hù)雙崗制，實(shí)行“一問(wèn)二測(cè)三初篩”的預(yù)檢分診流程。“一問(wèn)”即問(wèn)癥狀，詢問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等癥狀；“二測(cè)”即對(duì)所有來(lái)院人員進(jìn)行健康碼、行程碼掃描驗(yàn)證和測(cè)量體溫；“三初篩”即醫(yī)生進(jìn)行流行病學(xué)初步篩查，了解14 d內(nèi)有無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史、有無(wú)確診或疑似病例接觸史、是否境外回國(guó)、是否院外就診、是否查過(guò)CT、居住小區(qū)內(nèi)有無(wú)確診病例、家中有無(wú)聚集性發(fā)熱病例等流行病學(xué)史。健康碼為綠碼、體溫正常、無(wú)流行病學(xué)史者方可進(jìn)入預(yù)防接種門(mén)診。每位兒童僅允許一位家長(zhǎng)陪同，進(jìn)入門(mén)診人員必須全程規(guī)范佩戴口罩。

1.4.3 實(shí)行預(yù)防接人員健康申報(bào)制度 在預(yù)防接種人員通道入口處增設(shè)健康申報(bào)區(qū)，配備專(zhuān)人對(duì)受種者及陪同人員發(fā)放《清江浦區(qū)兒童預(yù)防接種門(mén)診健康申報(bào)單》，需填寫(xiě)受種者當(dāng)前健康狀況。受種者一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀，應(yīng)立即停止接種工作，及時(shí)就近到發(fā)熱門(mén)診就診，并做好隨訪追蹤工作。

1.4.4 嚴(yán)格落實(shí)精準(zhǔn)預(yù)約 實(shí)行電話精準(zhǔn)預(yù)約，預(yù)約時(shí)間精確到某時(shí)某分。根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃程序，優(yōu)先預(yù)約免疫規(guī)劃及含免疫規(guī)劃疫苗成分的疫苗接種，優(yōu)先安排可能超過(guò)免疫程序時(shí)間的兒童和相關(guān)疫苗延續(xù)針次接種補(bǔ)種。各接種臺(tái)半日內(nèi)接種人員不得超過(guò)30人。加大宣傳力度，通過(guò)手機(jī)短信、育苗通APP、微信公眾號(hào)等向家長(zhǎng)宣傳我院采取精準(zhǔn)預(yù)防接種工作方案，告知家長(zhǎng)會(huì)根據(jù)免疫程序分期分批安排接種，需按照約定時(shí)間來(lái)院接種。

1.4.5 加強(qiáng)疫情防控，保持安全距離 為減少人員在預(yù)防接種門(mén)診逗留時(shí)間，首次建卡兒童和流動(dòng)兒童新轉(zhuǎn)入時(shí)，應(yīng)單獨(dú)安排在非接種日時(shí)間辦理。成人預(yù)防接種固定于每周一到周六下午，該時(shí)間段內(nèi)不可接種兒童。接種后在留觀過(guò)程中要求做到不聚集、不交談，全程佩戴口罩；排隊(duì)保持1米以上距離，地面張貼1米線標(biāo)記，原有座椅隔位張貼提示，要求隔位就坐。

1.4.6 清潔與消毒管理 ①地面消毒：使用含有效氯500～1000 mg/L的消毒液擦拭或噴灑消毒地面，每天上下午各消毒1次，每次不少于30 min；當(dāng)?shù)孛娲嬖谌庋劭梢?jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)先使用一次性吸水性材料清除污物后進(jìn)行消毒；清掃各區(qū)域的拖把應(yīng)有明顯標(biāo)識(shí)并分別放置；②空氣消毒：開(kāi)展動(dòng)態(tài)消毒可降低兒童在預(yù)防接種服務(wù)時(shí)被有害微生物感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高預(yù)防接種的安全性；制定空氣消毒制度，配備空氣凈化消毒器3臺(tái)，預(yù)防接種門(mén)診開(kāi)始前半小時(shí)及結(jié)束后均要求進(jìn)行空氣消毒，設(shè)置好自動(dòng)消毒時(shí)間，每次不少于30 min；使用前需監(jiān)測(cè)記錄機(jī)器工作情況是否正常；③物體表面消毒：對(duì)高頻接觸的物體表面如桌面、門(mén)把手、電梯按鍵等使用含有效氯500～1000 mg/L的消毒液或75%酒精擦拭，每日至少2次；④設(shè)備消毒：用75%酒精擦拭聽(tīng)診器、血壓計(jì)等。

1.4.7 加強(qiáng)工作人員管理 ①醫(yī)務(wù)人員管理：工作人員實(shí)行健康報(bào)告制度，每日利用釘釘APP進(jìn)行自我健康申報(bào)；有發(fā)熱（腋下溫度≥37.3 ℃）、咳嗽、呼吸道癥狀人員須主動(dòng)申報(bào)，杜絕帶病上崗；每日安排專(zhuān)人上、下午兩次測(cè)量體溫并記錄；要求所有工作人員非必要不外出，不得參加聚集性活動(dòng)，按規(guī)定規(guī)范著裝和佩戴防護(hù)用品；要求預(yù)檢分診點(diǎn)及接種人員實(shí)行一級(jí)防護(hù)，計(jì)劃免疫健康申報(bào)區(qū)工作人員實(shí)行二級(jí)防護(hù)；②后勤人員管理：后勤工作涉及醫(yī)院的各個(gè)領(lǐng)域和諸多環(huán)節(jié)，是醫(yī)院各項(xiàng)臨床工作的保障，若后勤人員管理不到位，將會(huì)存在一定的感染隱患；目前現(xiàn)狀是后勤工作人員普遍學(xué)歷較低、年齡跨度大、素質(zhì)參差不齊，且流動(dòng)性高，管理難度大；由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，后勤人員普遍存在院感知識(shí)薄弱、自我防護(hù)能力差等問(wèn)題；因此，需針對(duì)上述問(wèn)題加強(qiáng)后勤人員感染防控管理及培訓(xùn)，定期召開(kāi)醫(yī)院后勤工作人員疫情防控知識(shí)講座與相關(guān)技能培訓(xùn)，提升后勤人員職業(yè)素養(yǎng)與專(zhuān)業(yè)技能。

1.4.8 加強(qiáng)手衛(wèi)生管理 手衛(wèi)生主要是針對(duì)醫(yī)護(hù)人員在工作中存在的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)而采取的措施，是醫(yī)院感染控制的重要手段。手衛(wèi)生也是醫(yī)院感染控制中最簡(jiǎn)單、最有效的措施，在全世界范圍內(nèi)被廣泛重視。具體措施：①醫(yī)務(wù)人員在操作中嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；醫(yī)院感管科將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入日常督查考核中，隨機(jī)對(duì)手衛(wèi)生依從性進(jìn)行檢查和監(jiān)測(cè)，確保手衛(wèi)生效果，防止院內(nèi)交叉感染；預(yù)防接種區(qū)域均采用腳踏式水龍頭，洗手池上均張貼七步洗手法，以便工作人員參照?qǐng)?zhí)行；②對(duì)接種的兒童及家長(zhǎng)進(jìn)行手消毒，針對(duì)兒童活潑好動(dòng)的特殊性，在健康申報(bào)區(qū)安排專(zhuān)人對(duì)兒童和家長(zhǎng)用含醇63.1%～77%的快速手消毒劑進(jìn)行手消毒，告知其手衛(wèi)生的重要性。

1.5 加強(qiáng)工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn) 工作人員的制度、規(guī)范執(zhí)行情況及操作技術(shù)及是影響預(yù)防接種門(mén)診成功最為直接的因素。因此，為兒童提供安全規(guī)范的預(yù)防接種服務(wù)，必須加強(qiáng)人員培訓(xùn)。①所有進(jìn)行預(yù)防接種的工作人員必須參加清江浦區(qū)疾控中心組織的計(jì)劃免疫培訓(xùn)，取得上崗證后參與該項(xiàng)工作；②所有人員必須強(qiáng)化安全接種意識(shí)，進(jìn)行相關(guān)制度及操作規(guī)范培訓(xùn)，每次培訓(xùn)后均進(jìn)行考試，確保人人考核過(guò)關(guān)；③工作中嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)一驗(yàn)證”。

1.6 加強(qiáng)健康教育 健康教育是通過(guò)信息傳播和行為干預(yù)，幫助個(gè)體或群體掌握衛(wèi)生保健知識(shí)，樹(shù)立健康觀念，自愿采納有利于健康的行為和生活方式的教育活動(dòng)與過(guò)程。通過(guò)不同形式的健康宣教方法，對(duì)家長(zhǎng)實(shí)施預(yù)防接種安全教育，講解預(yù)防接種基本知識(shí)，能有效提高家長(zhǎng)對(duì)疫苗接種的認(rèn)知能力，使其在心理上獲得滿足感及安全感，建立對(duì)接種者的信任，促進(jìn)接種順利完成，有利于提高接種率。通過(guò)微信公眾號(hào)、現(xiàn)場(chǎng)觀看視頻、預(yù)防接種家長(zhǎng)課堂等多種方式向兒童及家長(zhǎng)提供健康教育服務(wù)，普及疫苗接種科學(xué)知識(shí)，講解預(yù)防接種一類(lèi)疫苗和二類(lèi)疫苗的區(qū)別，接種禁忌證和適應(yīng)證，哪些情況應(yīng)暫緩接種，接種后可能發(fā)生的情況及如何處理等。在接種當(dāng)日，告知家長(zhǎng)當(dāng)天接種的疫苗名稱(chēng)、可預(yù)防何種疾病、接種后注意事項(xiàng)及下次預(yù)約時(shí)間等。

1.7 加強(qiáng)冷鏈管理 疫苗作為特殊性的生物制品，其活性易受高溫影響而失活，疫苗冷鏈管理中溫度是疫苗冷鏈的重要把控指標(biāo)。疫苗冷鏈溫度應(yīng)保持在2 ℃～8 ℃。我院設(shè)有冷鏈?zhǔn)?，配?臺(tái)醫(yī)用冰箱，建立健全冷鏈設(shè)備檔案，包括設(shè)備型號(hào)、說(shuō)明書(shū)、合格證或檢驗(yàn)單、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告書(shū)使用和損壞情況等。冷鏈?zhǔn)遗鋫洳婚g斷電源，一旦停電，會(huì)自動(dòng)切換啟動(dòng)，確保冰箱正常運(yùn)轉(zhuǎn)。不間斷電源可持續(xù)工作10～12 h。冷鏈設(shè)備均加入江蘇省疫苗管理信息系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)溫度異常、停電等異常情況，院長(zhǎng)和計(jì)劃免疫門(mén)診負(fù)責(zé)人手機(jī)會(huì)第一時(shí)間收到短信提醒，以便及時(shí)處理。

1.8 規(guī)范疫苗管理 疫苗是一類(lèi)生物制品，疫苗質(zhì)量是保證預(yù)防接種安全最關(guān)鍵的因素之一。疫苗從國(guó)家法定有資質(zhì)的生產(chǎn)單位出廠后，領(lǐng)取、運(yùn)輸、核對(duì)、保存每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要，這直接關(guān)系到接種安全。具體內(nèi)容：①疫苗管理由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并做好疫苗的儲(chǔ)存、領(lǐng)發(fā)、登記和結(jié)算工作；②每月將第一類(lèi)疫苗的需求計(jì)劃和第二類(lèi)疫苗的購(gòu)買(mǎi)計(jì)劃上報(bào)區(qū)疾控中心；第一類(lèi)由清江浦區(qū)疾控中心統(tǒng)一發(fā)放，第二類(lèi)疫苗從清江浦區(qū)疾控中心購(gòu)進(jìn)，不得從疫苗生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)銷(xiāo)商處購(gòu)進(jìn)；③在接收區(qū)疾控送來(lái)疫苗時(shí)應(yīng)查驗(yàn)疫苗的冷藏條件，同時(shí)對(duì)疫苗品種、劑型、批準(zhǔn)文號(hào)、數(shù)量、規(guī)格、批號(hào)、有效期、溫度記錄、供貨單位、生產(chǎn)廠商、質(zhì)量狀況等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，做好記錄；對(duì)運(yùn)輸過(guò)程中溫度不符合要求的疫苗不予接收；相關(guān)資料保存至超過(guò)疫苗有效期2年備查；④疫苗進(jìn)出要有帳目登記，登記必須有疫苗的名稱(chēng)、數(shù)量、生產(chǎn)廠名、批號(hào)、失效期、進(jìn)出數(shù)量、結(jié)余數(shù)量、報(bào)廢數(shù)量、領(lǐng)取人簽名等；要定期核對(duì)疫苗進(jìn)、出情況，每天計(jì)免門(mén)診結(jié)束后及時(shí)將當(dāng)日接種疫苗出庫(kù)，每月盤(pán)查1次，做到帳、苗相符；⑤第一類(lèi)疫苗和第二類(lèi)疫苗分不同冰箱放置，不得混放；疫苗的貯存應(yīng)按品種、批號(hào)分類(lèi)碼放；領(lǐng)發(fā)、使用疫苗時(shí)要遵循“先短效期、后長(zhǎng)效期”，以及先進(jìn)先出、近效期先出的原則，按規(guī)定填寫(xiě)出入庫(kù)記錄；⑥規(guī)范管理疫苗效期管理，實(shí)行信息化管理，建立兩種以上疫苗效期預(yù)警提醒機(jī)制，及時(shí)提醒，及時(shí)處理；近效期疫苗要有明顯警示標(biāo)志，并設(shè)有專(zhuān)門(mén)隔離存放區(qū)域，必要時(shí)和清江浦區(qū)疾控中心進(jìn)行疫苗調(diào)劑，防止人為因素或管理不當(dāng)造成疫苗失效、浪費(fèi)。

1.9 強(qiáng)化督導(dǎo)考核 醫(yī)院每月不定期對(duì)預(yù)防接種工作進(jìn)行抽查，每月召開(kāi)計(jì)劃免疫工作例會(huì)，及時(shí)分析總結(jié)遇到的問(wèn)題，提出改進(jìn)辦法。將計(jì)劃免疫工作數(shù)量與質(zhì)量納入績(jī)效考核方案，根據(jù)情況予以適當(dāng)獎(jiǎng)懲。認(rèn)真對(duì)待區(qū)衛(wèi)健委每季度督導(dǎo)考核，仔細(xì)梳理存在問(wèn)題，及時(shí)制定整改措施并落實(shí)。

2 成效

通過(guò)上述一系列兒童預(yù)防接種門(mén)診安全管理措施，各項(xiàng)制度及規(guī)范有效落實(shí)，醫(yī)院工作人員安全接種意識(shí)明顯增強(qiáng)，提高了家長(zhǎng)對(duì)預(yù)防接種的信任度與安全感，2021年預(yù)防接種門(mén)診共接種兒童13296人次，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及安全接種事故。借助預(yù)防接種安全管理措施，提高了兒童疫苗接種的及時(shí)率和合格率，有效提升兒童疫苗接種整體效益，從而保障疫苗接種實(shí)效性。

3 存在問(wèn)題

因嚴(yán)格控制人流量，規(guī)定一個(gè)兒童只容許一名家長(zhǎng)陪同，因小兒注射疫苗時(shí)存在哭鬧、不配合等，給家長(zhǎng)帶來(lái)一定不便，但絕大多數(shù)家長(zhǎng)表示能夠理解并配合，個(gè)別家長(zhǎng)表示不能接受，造成一定程度的滿意度下降。目前，隨著疫情防控常態(tài)化，在沒(méi)有本地疫情的情況下，我院對(duì)兒童預(yù)防接種門(mén)診陪同人員嚴(yán)格查驗(yàn)健康碼、行程碼，并加強(qiáng)流行病學(xué)篩查，在排除一切可能的風(fēng)險(xiǎn)因素后，最多可容許兩各家長(zhǎng)陪同，同時(shí)強(qiáng)化接種門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)管理，要求家長(zhǎng)隔位就坐、保持1米線、全程規(guī)范佩戴口罩等措施，取得較為滿意效果。