盧 巧 金 濤 歐冊華△ 張 悅△

（1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，瀘州 646000；2 遂寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，遂寧 629000）

脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 通過多種途徑調(diào)節(jié)神經(jīng)功能治療疼痛[1]。由于病人對有創(chuàng)治療的恐懼以及穿刺時(shí)的不適，常導(dǎo)致手術(shù)中斷和病人對治療滿意度低。目前對于PRF 治療期間病人滿意度及相關(guān)疼痛的研究未見報(bào)道。

鈉離子通道抑制劑利多卡因具有抗傷害、抗痛覺過敏和抗炎作用，也正是這些機(jī)制，使其除了具有局部麻醉作用，還能在輸注完成數(shù)小時(shí)后有明顯的鎮(zhèn)痛作用[2,3]。已有研究報(bào)道將靜脈輸注利多卡因用于難治性癌痛和術(shù)后疼痛的治療[4,5]。然而，利多卡因輸注在PRF 治療相關(guān)疼痛中少有研究。多種神經(jīng)痛的病例中均發(fā)現(xiàn)炎癥因子表達(dá)增加[6,7]。故本研究擬對PRF 治療相關(guān)疼痛的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果選取疼痛劇烈的病種靜脈輸注利多卡因，探討其對PRF 治療過程中的疼痛、血清應(yīng)激、炎癥因子水平的影響，以期提高病人治療舒適度的同時(shí)，為PRF 治療相關(guān)疼痛的緩解提供策略。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY-2021-058)，并在中國臨床試驗(yàn)中心注冊（注冊號：ChiCTR2100043609）。

（1）PRF 治療相關(guān)疼痛調(diào)查：納入2020 年7月至2021 年4 月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科接受PRF 治療慢性疼痛的病人，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分≥4；③需要接受PRF 治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異?；虼┐滩课换巍⒏腥?、腫瘤者；②有智力、認(rèn)知功能障礙等可能影響受試者合作的行為障礙。

（2）靜脈輸注利多卡因?qū)RF 治療相關(guān)疼痛的 影 響：納 入2021 年3 月 至2021 年12 月 接 受PRF 治療頸源性頭痛及三叉神經(jīng)痛的病人各30 名。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為利多卡因組（L 組）和對照組（C 組），每組30 例（三叉神經(jīng)射頻和C2背根神經(jīng)節(jié)射頻各15 例）。L 組術(shù)前2 小時(shí)內(nèi)靜脈輸注2 mg/kg 利多卡因，C 組靜脈輸注等量生理鹽水。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為頸源性疼痛或三叉神經(jīng)痛需接受PRF 治療者；②年齡≥18 歲；③VAS 評分≥4；④藥物、理療等無創(chuàng)治療疼痛緩解率＜ 50%者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異?；虼┐滩课换?、感染、腫瘤者；②有智力、認(rèn)知功能障礙等可能影響受試者合作的行為障礙；③阿-斯綜合征、嚴(yán)重竇房結(jié)功能障礙；④局部麻醉藥過敏史。

2.方法

PRF 操作：根據(jù)治療部位選擇合適長度的射頻針套管和射頻針（北京北琪醫(yī)療科技有限公司），在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，直至針尖到達(dá)目標(biāo)靶點(diǎn)位置。穿刺成功后，予以感覺刺激(50 Hz, 0.2 V～0.5 V)，若病人訴神經(jīng)刺激支配區(qū)出現(xiàn)酸脹、麻木等情況提示穿刺部位正確。采用脈沖射頻模式（射頻控溫?zé)崮?R-2000B M1，北京北琪醫(yī)療科技有限公司）將參數(shù)統(tǒng)一設(shè)定為：脈寬20 ms，頻率500 Hz，脈沖頻率4 Hz，溫度42.5℃，治療時(shí)間360 s，兩個(gè)循環(huán)。PRF 治療結(jié)束后，回抽無血液或腦脊液，可注射鎮(zhèn)痛復(fù)合液（2%利多卡因40 mg + 甲鈷胺0.5 mg + 地塞米松5 mg + 0.9%NaCl 共10 ml） 3 ml。

炎癥因子及應(yīng)激水平檢測：取病人靜脈血4 ml，3000 r/min 離心12 min 后取上清置于-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法并按試劑盒（泉州市睿信生物科技有限公司）說明書中的步驟，檢測白介素1β (interleukin 1β, IL-1β)、腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor α, TNF-α)及去甲腎上腺素 (norepinephrine, NE) 含量。

3. 臨床療效評估和觀察

（1）PRF 治療相關(guān)疼痛調(diào)查：分別于術(shù)前(T0)、術(shù)中（T1, 每3 分鐘測量1 次，以最高值為準(zhǔn))、術(shù)后0、1、2 小時(shí)(T2、T3、T4)記錄VAS 評分、心率 (heart rate, HR) 和平均動(dòng)脈壓 (mean arterial pressure, MAP)。PRF 治療結(jié)束后記錄血管活性藥物干預(yù)病例的例數(shù)及病人對治療的滿意度。

（2）利多卡因靜脈輸注：分別記錄術(shù)前(t0)、術(shù)中（t1，以PRF 治療中疼痛最劇烈為準(zhǔn)）、術(shù)后0、1、24 小時(shí)(t2、t3、t4) VAS 評分、HR 和MAP。于t0、t3、t4 取病人靜脈血測IL-1β、TNF-α、NE 水平。治療結(jié)束后記錄病人滿意度及靜脈輸注利多卡因相關(guān)不良反應(yīng)（頭暈、感覺異常、肌肉震顫、驚厥、心律失常等）。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。計(jì)數(shù)資料各組之間差異采用X2檢驗(yàn)。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. PRF 治療相關(guān)疼痛

（1）一般資料

本研究納入病人年齡為20～92 歲(59.3±13.2)，病程1～240 個(gè)月(13.7±26.6)。包括帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛、頸源性頭痛、脊柱源性疼痛（頸脊神經(jīng)后支、腰椎間盤突出等）、三叉神經(jīng)痛、其他（舌咽神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、膝關(guān)節(jié)病、骶髂關(guān)節(jié)炎等）中重度疼痛病人共206 例。血管活性藥物使用率7.3%。病人對PRF 治療滿意度為34.5%（見表1）。

表1 病人一般資料情況Table 1 The characteristics of patients

（2）各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分、MAP 和HR 比較

VAS 評分：T1 較T0 顯著增加；T2、T3、T4較T0 下降。MAP 和HR：T1、T2 較T0 明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，T3、T4 較T0 無顯著性差異（見圖1）。

（3）射頻部位亞組分析

VAS 評分：T1 時(shí)，C2背根神經(jīng)節(jié)射頻組高于肋間神經(jīng)組、脊神經(jīng)后支組及其他組(P＜ 0.05)；三叉神經(jīng)組高于肋間神經(jīng)組和其他組(P＜ 0.05)。滿意度分析發(fā)現(xiàn)，C2背根神經(jīng)節(jié)組、三叉神經(jīng)組病人滿意度較低（見表2）。

表2 不同部位PRF 操作時(shí)各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較Table 2 Comparison of VAS score at each time points among the different part of PRF procedure

2.靜脈輸注利多卡因緩解PRF 治療相關(guān)疼痛

（1）兩組病人的病例數(shù)、性別、射頻部位、年齡、病程、VAS 評分、MAP 和HR 等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

表3 兩組病人的一般情況比較Table 3 Comparison of general conditions between two groups

（2）兩組VAS 評分、MAP 和HR 比較

VAS 評分：兩組t1 高于t0；t1、t3、t4 時(shí)L 組低于C 組；HR、MAP：兩組t1、t2 均高于t0；t3、t4 與t0 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； t1、t2 時(shí)L 組MAP、HR 較C 組低，其余時(shí)間點(diǎn)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖2）。

圖2 靜脈輸注利多卡因組和對照組中各時(shí)間點(diǎn)VAS、MAP 和HR 的變化(A) VAS 評分；(B)平均動(dòng)脈壓；(C)心率*P ＜ 0.05，與t0 相比；# P ＜ 0.05，與C 組相比Fig. 2 Comparison of VAS score, MAP and HR at different time points between group lidocaine (group L) and group control (group C)(A) VAS score; (B) MAP; (C) HR*P ＜ 0.05, compared with t0; #P ＜ 0.05, compared with group C.

（3）血清IL-1β、TNF-α、NE 變化

t2 時(shí)L 組IL-1β、TNF-α 含量與C 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。t4 時(shí)兩組IL-1β、TNF-α 含量均低于t0 (P＜ 0.05)，其中L 組低于C 組(P＜ 0.05)。

t2 時(shí)兩組NE 含量均高于t0 (P＜ 0.05)，L 組低于C 組(P＜ 0.05)；t4 時(shí)兩組NE 水平與t0 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，L 組與C 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖3）。

圖3 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)IL-1β、TNF-α 和NE 血清濃度比較*P ＜ 0.05，與T0 相比；#P ＜ 0.05，與C 組相比Fig. 3 Comparison of serum concentrations of IL-1β, TNF-α, and NE at each time point between the two groups*P ＜ 0.05, compared with t0; #P ＜ 0.05, compared with group C.

（4）病人治療滿意度和不良反應(yīng)

C 組滿意度26.7%，L 組滿意度比例為63.3%，L 組的滿意度高于C 組(P＜ 0.05)。L 組不良反應(yīng)分別為：頭暈6 例、心率減慢3 例、特發(fā)性震顫1 例；C 組頭暈4 例，兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

PRF 已被證實(shí)可導(dǎo)致短暫的膠原沉積和神經(jīng)水腫，電鏡下可以觀察到軸突超微結(jié)構(gòu)損傷、膜異常、線粒體形態(tài)、微管和微絲解體[8,9]。即使這些損傷是可逆的，PRF 對神經(jīng)短暫的刺激作用仍不可避免。而神經(jīng)性疼痛病人常合并痛覺過敏、自主神經(jīng)功能紊亂、焦慮抑郁等，對疼痛刺激更敏感，這也會(huì)加劇恐懼緊張心理，引起病人應(yīng)激進(jìn)而影響病人治療體驗(yàn)。本研究病人PRF 治療時(shí)疼痛加劇的發(fā)生率為57.3%，高于進(jìn)針時(shí)(22.3%)及注藥時(shí)(20.4%)，這與陳棟樑等[10]的結(jié)果一致。其可能原因是治療時(shí)射頻產(chǎn)生的刺激與病人本身痛覺過敏共同作用加劇了疼痛。

本研究PRF 治療中VAS 評分、MAP、HR 較術(shù)前升高。VAS 評分在PRF 治療結(jié)束后下降，MAP 和HR 的升高在PRF 治療結(jié)束時(shí)仍存在，治療后1 小時(shí)恢復(fù)至基線值。疼痛持續(xù)時(shí)間以及血壓心率升高時(shí)間短于陳棟樑等[10]的結(jié)果。PRF 治療結(jié)束后對目標(biāo)神經(jīng)的支配區(qū)進(jìn)行神經(jīng)阻滯，阻斷了該區(qū)域的痛覺傳導(dǎo)，并且PRF 的溫度始終不超過42.5℃，不會(huì)造成神經(jīng)永久性損傷，使得PRF 成為一個(gè)相對較短的刺激，因此疼痛在治療后緩解。PRF 治療的病人對治療過程舒適度的滿意率僅為34.5%，與既往研究結(jié)果一致[11]。

根據(jù)射頻部位進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，C2背根神經(jīng)節(jié)與三叉神經(jīng)PRF 治療相關(guān)疼痛評分高，滿意度低，這可能是解剖部位特殊性導(dǎo)致的。C2背根神經(jīng)節(jié)被寰樞椎韌帶所覆蓋，不受骨性結(jié)構(gòu)的保護(hù)，容易受到損傷，頭下斜肌的痙攣或炎癥均可壓迫或刺激該神經(jīng)[12]。超聲引導(dǎo)下C2背根神經(jīng)節(jié)PRF 治療定位于頭下斜肌與頭半棘肌之間深處，即可誘發(fā)出該處的疼痛。三叉神經(jīng)為面部最粗大的混合神經(jīng)，包含感覺支和運(yùn)動(dòng)支[13]，形成三叉神經(jīng)的纖維分為傷害性纖維（Aδ 和 C 纖維）和低閾值機(jī)械感受器（Aα和 Aβ 纖維）。在傷害性纖維中，C 纖維和Aδ 纖維都可以被有害的觸發(fā)因素（如機(jī)械、熱、電等）刺激激活[14]。加之，C2背根神經(jīng)節(jié)與三叉神經(jīng)均位于頭面部，在進(jìn)行射頻時(shí)病人更易感覺到緊張，更易誘發(fā)疼痛。

周圍神經(jīng)損傷促使巨噬細(xì)胞和產(chǎn)生髓鞘的施萬細(xì)胞協(xié)調(diào)炎癥反應(yīng)，使病人血清中IL-1β、IL-6、IL-8 和TNF-α 水平均顯著升高[15]。局部傷害感受器閾值下降及中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛敏感化在頸源性牽涉痛發(fā)生機(jī)制中占據(jù)著重要作用并伴隨血清炎癥因子的改變[16]。利多卡因可以激活配體門控離子型谷氨酸受體，減少興奮性突觸前釋放，通過減少紅藻氨酸離子型谷氨酸受體的激活來減少細(xì)胞因子IL-1β、IL-6 和TNF-α 釋放，減輕神經(jīng)炎癥，使疼痛緩解[17]。本研究觀察到利多卡因組VAS 評分低于對照組與上述研究相符，且在射頻后1 小時(shí)和24 小時(shí)，利多卡因組的VAS 評分也低于對照組。PRF 治療24 小時(shí)后血清IL-1β、TNF-α 濃度較對照組下降，與Chu等[5]在神經(jīng)病理性疼痛的疼痛評分及炎癥因子變化一致。 PRF治療中病人因緊張及疼痛刺激，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，繼而引起血清NE 濃度上升，血壓、心率上升。本研究也觀察到PRF 治療中，利多卡因組的VAS 評分、NE 水平較對照組下降。

本研究存在以下局限性：本研究為單中心的研究，尚需大樣本多中心的研究來充實(shí)和豐富研究結(jié)論；本研究未對利多卡因的血藥濃度進(jìn)行檢測，尚不能確定疼痛作用的峰值，因此無法完全確定其治療相關(guān)疼痛的最佳預(yù)處理時(shí)間；利多卡因是否有遠(yuǎn)期效應(yīng)也需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，靜脈輸注利多卡因能緩解PRF 治療相關(guān)疼痛，從而降低術(shù)中的應(yīng)激，使病人在射頻治療中的循環(huán)更加平穩(wěn)，提高病人滿意度，同時(shí)可通過降低炎癥因子水平緩解PRF 治療術(shù)后的疼痛。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。