趙佳佳，趙守然

(河南科技大學(xué)附屬安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院外二科，河南 安陽(yáng) 455000)

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于甲狀腺外科臨床中發(fā)病率極高的疾病之一，臨床相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，甲狀腺結(jié)節(jié)臨床發(fā)病率在7%左右，而疾病惡性占比在10%左右[1]。目前，臨床主張為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者開(kāi)展手術(shù)治療，但由于病灶位置的特殊性及手術(shù)操作的侵入性，術(shù)后喉返神經(jīng)受損、喉上神經(jīng)受損及甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥極為常見(jiàn)，其中以喉返神經(jīng)損傷最為常見(jiàn)，且術(shù)中喉返神經(jīng)識(shí)別難度較小，通常具備豐富經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科醫(yī)生在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中可熟練找出喉返神經(jīng)，并且可避免手術(shù)操作損傷喉返神經(jīng)，但甲狀腺旁損傷及喉上神經(jīng)損傷仍未獲得足夠的重視。有研究表明，甲狀腺手術(shù)所致喉上神經(jīng)受損發(fā)生率在50%左右，甲狀旁腺受損發(fā)生率在3%左右[2]。因此，如何減少甚至規(guī)避甲狀腺手術(shù)操作所致喉上神經(jīng)受損、甲狀旁腺功能受損情況，成為甲狀腺外科臨床醫(yī)務(wù)人員的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。臨床有研究指出，不同甲狀腺手術(shù)入路方式的喉上神經(jīng)顯露情況各不相同，根據(jù)患者的情況合理選用手術(shù)入路方式，可減小手術(shù)操作對(duì)喉上神經(jīng)產(chǎn)生的影響及損傷，在保證手術(shù)效果和安全性方面具有重要意義[3]。本研究主要就經(jīng)環(huán)甲間隙裸化甲狀腺上極血管入路在甲狀腺切除患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年2月至2021年7月在本院接受治療的甲狀腺切除患者80例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組40例。對(duì)照組患者中男7例，女33例；年齡25～68歲，平均(44.89±3.12)歲；疾病分類(lèi)：甲狀腺腺癌13例，甲狀腺腺瘤20例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7例；手術(shù)類(lèi)型：全甲狀腺切除11例，甲狀腺腺葉切除和峽部切除29例。觀(guān)察組患者中男5例，女35例；年齡31～70歲，平均(44.96±3.19)歲；疾病分類(lèi)：甲狀腺腺癌11例，甲狀腺腺瘤18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例；手術(shù)類(lèi)型：全甲狀腺切除14例，甲狀腺腺葉切除和峽部切除26例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)前影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果均明確指出存在甲狀腺疾病者；(2)同手術(shù)指征相符者；(3)無(wú)甲狀腺手術(shù)史者。患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重心血管疾病、腦血管疾病、凝血功能異常者；(2)近期接受過(guò)頸部放化療治療者；(3)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者；(4)術(shù)前已經(jīng)存在音調(diào)下降、聲嘶等喉上神經(jīng)功能障礙和喉返神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)者；(5)術(shù)前電子喉鏡檢查結(jié)果提示有聲帶麻痹或松弛等情況者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)入路方法 對(duì)照組：經(jīng)胸骨舌骨肌-胸骨甲狀肌間隙入路為患者開(kāi)展手術(shù)治療。實(shí)施全身麻醉處理后，調(diào)整患者體位為仰臥頸部過(guò)伸位，實(shí)施消毒鋪巾處理?；颊咦笥译p側(cè)帶狀肌經(jīng)頸白線(xiàn)處實(shí)施分開(kāi)處理，將峽部充分顯露，沿著甲狀腺前外側(cè)被膜實(shí)施游離處理，將帶狀肌向外牽拉，盡可能將環(huán)甲肌間隙顯露。隨后對(duì)胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌間隙實(shí)施分離措施，將對(duì)應(yīng)腺體肌肉分開(kāi)，對(duì)胸骨舌骨肌實(shí)施向外牽拉處理，胸骨甲狀肌則開(kāi)展向內(nèi)牽拉操作，對(duì)甲狀腺上極同環(huán)甲肌之間存在的間隙實(shí)施分離處理，將甲狀腺上動(dòng)脈前支找出，并且于甲狀腺上動(dòng)脈前支周?chē)鷮ふ也⑶掖_定喉上神經(jīng)外支。觀(guān)察組：經(jīng)環(huán)甲間隙裸化甲狀腺上極血管入路實(shí)施手術(shù)操作。調(diào)整患者體位為仰臥頸過(guò)伸位，為滿(mǎn)足患者對(duì)美觀(guān)度的追求，選用低衣領(lǐng)式手術(shù)切口，于頸闊肌下實(shí)施皮瓣掀開(kāi)處理，直至甲狀軟骨上緣位置，往下延伸至胸骨上切跡位置，沿著頸白線(xiàn)打開(kāi)，對(duì)雙側(cè)舌下肌群實(shí)施分離處理，直至甲狀腺外科被膜表面位置。將甲狀腺充分暴露，對(duì)甲狀腺中的靜脈實(shí)施結(jié)扎處理，于甲狀腺外側(cè)緣實(shí)施游離處理，直至甲狀腺上極外側(cè)部位。對(duì)于甲狀腺上極血管實(shí)施裸化處理，除了上極血管處理時(shí)需要攜帶甲狀腺被膜外組織外，其余的處理均不攜帶。完成分離處理以后，于甲狀腺上極粘貼小雙極電凝，取4號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎于近心端位置，隨后對(duì)經(jīng)過(guò)血管離斷處理的甲狀腺上極開(kāi)展鑲嵌牽拉、向外牽拉和向內(nèi)牽拉處理，緊貼被膜實(shí)施分離操作，直至喉上神經(jīng)外側(cè)為止，從喉返神經(jīng)表面實(shí)施解剖處理，直至甲狀腺上緣內(nèi)側(cè)位置，隨后完成常規(guī)甲狀腺手術(shù)操作。

1.2.2觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)中喉上神經(jīng)顯露情況。(1)記錄兩組患者術(shù)中喉上神經(jīng)尋找所用時(shí)間。(2)分析兩組患者美容效果滿(mǎn)意度情況，患者康復(fù)出院前，向其發(fā)放手術(shù)美容滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，由患者根據(jù)自身主觀(guān)感受填寫(xiě)，滿(mǎn)分100分，非常滿(mǎn)意為85分及以上，滿(mǎn)意為60～<85分，不滿(mǎn)意為低于60分，美容效果滿(mǎn)意度=非常滿(mǎn)意率+滿(mǎn)意率。(3)統(tǒng)計(jì)兩組患者喉上神經(jīng)功能及甲狀腺旁腺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括嗆咳、發(fā)音改變及手足麻木等。若患者術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳和發(fā)音改變的情況，但癥狀于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)完全消失，且電子喉鏡檢查結(jié)果提示聲帶可開(kāi)展正常運(yùn)動(dòng)為損傷；術(shù)后3個(gè)月患者仍然存在飲水嗆咳、發(fā)音改變等表現(xiàn)，且電子喉鏡檢查結(jié)果提示聲帶處于異常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)即可定性為永久性損傷。(4)患者出院后，為其進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)其術(shù)后1年的疾病復(fù)發(fā)情況。(5)記錄兩組患者術(shù)后疼痛程度，于術(shù)后24 h應(yīng)用數(shù)字模擬評(píng)分表評(píng)估，用0分表示無(wú)痛，用10分表示存在劇烈疼痛癥狀，且嚴(yán)重影響睡眠和情緒，由患者根據(jù)自身感受打分。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中喉上神經(jīng)顯露情況比較 觀(guān)察組患者術(shù)中喉上神經(jīng)顯露率為87.50%，低于對(duì)照組的92.50%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中喉上神經(jīng)顯露情況比較

2.2兩組患者術(shù)中喉上神經(jīng)尋找所用時(shí)間及術(shù)后疼痛程度比較 觀(guān)察組患者術(shù)中喉上神經(jīng)尋找所用時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中喉上神經(jīng)尋找所用時(shí)間、疼痛評(píng)分情況比較

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者喉上神經(jīng)功能及甲狀腺旁腺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4兩組患者美容效果滿(mǎn)意度比較 觀(guān)察組患者美容效果滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者美容效果滿(mǎn)意度比較

2.5兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況比較 經(jīng)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者術(shù)后1年出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為10.00%；對(duì)照組患者術(shù)后1年出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為25.00%。觀(guān)察組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

甲狀腺單側(cè)完整切除或甲狀腺雙側(cè)腺葉切除均為目前甲狀腺外科臨床中的常用術(shù)式，為保留甲狀腺旁功能和血供，避免手術(shù)操作損傷喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，手術(shù)醫(yī)生不僅需要熟練掌握甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)，還需結(jié)合患者的病情選擇合適的手術(shù)入路方案[4]。

喉上神經(jīng)損傷為甲狀腺切除手術(shù)患者中極為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，術(shù)中可通過(guò)區(qū)域保護(hù)法、肉眼識(shí)別法及神經(jīng)監(jiān)測(cè)法規(guī)避損傷[5]。區(qū)域保護(hù)即為結(jié)扎甲狀腺上極血管時(shí)需緊貼被膜，避免喉上神經(jīng)外支損傷[6-7]；肉眼識(shí)別即為實(shí)施甲狀腺上極血管結(jié)扎工作前，經(jīng)肉眼對(duì)喉上神經(jīng)外支進(jìn)行識(shí)別，操作過(guò)程中注意加強(qiáng)保護(hù)措施[8]；神經(jīng)監(jiān)測(cè)指的是術(shù)中借助神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀器，對(duì)喉上神經(jīng)外支進(jìn)行定位、識(shí)別及保護(hù)[9-10]。本研究中，手術(shù)醫(yī)生在進(jìn)行甲狀腺切除時(shí)應(yīng)用區(qū)域保護(hù)法規(guī)避喉上神經(jīng)受損情況。

經(jīng)環(huán)甲間隙裸化甲狀腺上極血管入路方法是發(fā)展于甲狀腺精細(xì)化被膜解剖基礎(chǔ)之上的一種入路方法，通過(guò)利用精細(xì)被膜解剖技術(shù)，對(duì)甲狀腺上極實(shí)施處理操作時(shí)，同被膜解剖環(huán)甲間隙緊貼，經(jīng)環(huán)甲間隙內(nèi)，同被膜緊貼實(shí)施分離穿通處理，并且沿著該間隙對(duì)裸化甲狀腺上動(dòng)脈實(shí)施游離處理，在甲狀腺上動(dòng)靜脈進(jìn)入至甲狀腺上極部位，實(shí)施甲狀腺上動(dòng)靜脈切斷結(jié)扎處理，將甲狀腺上極向外牽拉并且翻轉(zhuǎn)，使甲狀腺上極背面充分暴露[11-12]。由于該入路方法僅對(duì)甲狀腺被膜和上極血管實(shí)施相關(guān)手術(shù)處理，將環(huán)甲肌筋膜和環(huán)甲間隙疏松結(jié)締組織保留，對(duì)喉上神經(jīng)有良好的保護(hù)作用[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者術(shù)中喉上神經(jīng)尋找所用時(shí)間明顯短于對(duì)照組，美容效果滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，但組間并發(fā)癥發(fā)生率相比無(wú)明顯差異。說(shuō)明甲狀腺切除手術(shù)入路方式選用經(jīng)環(huán)甲間隙裸化甲狀腺上極血管入路，可幫助手術(shù)醫(yī)生快速找出喉上神經(jīng)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，美容效果理想。究其原因，應(yīng)用低衣領(lǐng)式切口可提高切口的隱匿性，可滿(mǎn)足患者對(duì)于自身形象美觀(guān)度的需求；同時(shí)，環(huán)甲間隙解剖、翻轉(zhuǎn)操作在精細(xì)化被膜解剖基礎(chǔ)上進(jìn)行，可避免術(shù)中出現(xiàn)誤切甲狀旁腺的情況，對(duì)上甲狀腺實(shí)施原位保護(hù)處理，將甲狀腺上極血管裸化處理，并且于血管進(jìn)入甲狀腺位置進(jìn)行結(jié)扎，對(duì)甲狀腺上動(dòng)脈中分出的直至上甲狀旁腺動(dòng)脈進(jìn)行極大限度地保留，避免上甲狀腺旁血供受影響，保護(hù)旁腺功能，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)[15]。

總之，經(jīng)環(huán)甲間隙裸化甲狀腺上極血管入路在甲狀腺切除患者中的應(yīng)用效果顯著，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。