馮濤，鄧志華，袁勇，馮力

（廣東省中山市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 中山 528400）

心力衰竭是指由各種病因?qū)е滦募」δ苁軗p、心排血量降低的臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、下肢浮腫等。心力衰竭患者由于心房負(fù)荷增加，可促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生發(fā)展，心房顫動(dòng)主要表現(xiàn)為原有的竇性心律下的有序心房電活動(dòng)被極度紊亂的房顫波所替代，導(dǎo)致心房肌收縮失協(xié)調(diào)、心室舒張功能受損，部分患者甚至因快速型心房顫動(dòng)發(fā)作而出現(xiàn)心肌損害（心動(dòng)過(guò)速性心肌?。?。心房顫動(dòng)合并心力衰竭的情況非常普遍，而心力衰竭合并持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，且預(yù)后情況往往不甚理想。對(duì)于心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者，既往臨床上常應(yīng)用洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等控制房顫發(fā)作時(shí)的心室率，或者長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮嘗試轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性節(jié)律，但有研究［1］顯示，轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律與控制心室率的治療效果相似，而長(zhǎng)期使用藥物治療可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥以及不良反應(yīng)。近年來(lái)，射頻消融技術(shù)不斷發(fā)展，導(dǎo)管消融策略是目前轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的最有效治療手段，通過(guò)恢復(fù)正常心臟節(jié)律，可降低心臟負(fù)荷并有效調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，能起到延緩或逆轉(zhuǎn)心室重塑、改善心臟射血功能的作用［2］。基于此，本研究探討導(dǎo)管消融治療心力衰竭合并持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的臨床效果對(duì)其及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月至2021年7月我院收治的120例心力衰竭合并持續(xù)性心房顫動(dòng)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性心力衰竭基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～80歲；③心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，LVEF≤50%；④患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身其他內(nèi)、外科嚴(yán)重疾病者；②近幾個(gè)月有其他重大手術(shù)史者；③對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為對(duì)照組（n=60）和觀察組（n=60）。對(duì)照組男32例，女28例；年齡30～80歲，平 均（62.75±9.86）歲；病程3～14年，平均（8.63±6.58）年；高血壓病史29例，糖尿病史31例。觀察組男31例，女29例；年齡31～80歲，平均（62.89±9.66）歲；病程2～15年，平均（8.87±6.49）年；高血壓病史35例，糖尿病史25例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法對(duì)照組給予洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等常規(guī)藥物治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予導(dǎo)管消融治療：患者術(shù)前行經(jīng)食道心臟彩超排除心房血栓，而后平臥于導(dǎo)管床上，連接心電監(jiān)護(hù)、多導(dǎo)電生理刺激記錄儀、雅培（圣猶達(dá)）三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和射頻儀。靜注芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格2 mL∶0.1 mg）鎮(zhèn)痛，使用碘伏消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，并鋪無(wú)菌洞巾，在穿刺部位進(jìn)行2%利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023273）局部麻醉，左側(cè)股靜脈置入6 F動(dòng)脈鞘用于放置冠狀竇十級(jí)電極，右股靜脈置入8.5SL1長(zhǎng)鞘和AgilisNxT可調(diào)彎鞘，穿刺房間隔后，給予（100 U／kg）肝素抗凝（其后每小時(shí)追加1 000 U），送環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至左心房，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下進(jìn)行左房和雙側(cè)肺靜脈三維立體建模，經(jīng)可調(diào)彎鞘送入TactiCathTMQrartz冷鹽水壓力消融導(dǎo)管，采取高功率消融模式（60 W，43℃，冷鹽水灌注速度20 mL／h）進(jìn)行雙側(cè)環(huán)肺靜脈電隔離（CPVI），完全實(shí)現(xiàn)肺靜脈和左心房電活動(dòng)隔離，隨后予以左房頂部、左房底部和二尖瓣峽部多點(diǎn)線性消融（40 W，43℃，冷鹽水灌注速度20 mL／h）。消融結(jié)束后若未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律則采用同步電復(fù)律或應(yīng)用伊布利特復(fù)律。術(shù)后服用胺碘酮3個(gè)月以促進(jìn)心房電重構(gòu)和竇律維持。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：患者房顫癥狀基本消失，心功能提高≥2級(jí)即為顯效；患者房顫癥狀有所改善，心功能提高1級(jí)即為有效；無(wú)效：患者房顫癥狀、心功能未改善甚至病情加重即為無(wú)效?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。②心功能。使用我院超聲心電圖檢測(cè)患者治療前后的心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左心房?jī)?nèi)徑（LAD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組患者的治療總有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組患者的78.33%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較［n（%）］

2.2 心功能治療后，兩組的LVEF均高于治療前，LVEDD、LAD均低于治療前（P<0.05）；觀察組患者的LVEF顯著高于對(duì)照組，LVEDD、LAD均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

時(shí)間 組別 n LVEF（%）LVEDD（mm）LAD（mm）治療前 觀察組60 41.21±2.03 59.57±2.26 42.57±2.31對(duì)照組60 40.64±2.24 59.32±2.13 42.48±2.29 t值 1.461 0.624 0.214 P值 0.147 0.534 0.831治療后 觀察組60 57.13±2.04* 51.24±2.11* 37.54±2.43*對(duì)照組60 48.84±3.36* 56.87±2.65* 44.76±2.66*t值 16.336 12.874 15.523 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

心力衰竭是心房顫動(dòng)發(fā)病的一個(gè)重要影響因素，相當(dāng)一部分的心力衰竭患者合并有心房顫動(dòng)，而心房顫動(dòng)可通過(guò)影響血流動(dòng)力學(xué)誘發(fā)或加重心力衰竭［4－5］。因此，心力衰竭合并持續(xù)性心房顫動(dòng)是臨床上常見的疾病狀態(tài)，且預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者的身體健康。既往臨床上常使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃、胺碘酮等藥物對(duì)心力衰竭合并持續(xù)性心房顫動(dòng)進(jìn)行治療，雖能一定程度上改善患者的臨床癥狀，但長(zhǎng)期使用藥物不良反應(yīng)較多，因此臨床亟需一種新的治療方法來(lái)改善患者的心功能狀態(tài)。

導(dǎo)管消融作為心律失常最有效的治療方案，主要通過(guò)消融導(dǎo)管在心臟中產(chǎn)生或維持心律失常的關(guān)鍵部位進(jìn)行小范圍高頻射頻能量釋放，損毀心律失常的起源點(diǎn)或阻斷其傳導(dǎo)路徑，以達(dá)到治療效果［6－7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組患者，治療后觀察組患者的LVEF高于對(duì)照組，而LVEDD、LAD均低于對(duì)照組患者，提示導(dǎo)管消融策略在提升心力衰竭合并持續(xù)性心房顫動(dòng)患者臨床療效、改善患者心功能方面具有顯著效果。分析原因在于：導(dǎo)管消融通過(guò)對(duì)心肌電基質(zhì)的直接改良，破壞心律失常的產(chǎn)生和維持機(jī)制，從而起到治愈心律失常的作用；同時(shí)，導(dǎo)管消融通過(guò)對(duì)患者的左房頂部、左房底部和二尖瓣峽部位置進(jìn)行多點(diǎn)射頻消融，使其維持正常的竇性心律，從而顯著改善了患者的心功能狀況。

綜上所述，導(dǎo)管消融治療心力衰竭合并持續(xù)性心房顫動(dòng)患者具有顯著的臨床效果，可有效改善患者的心功能。