單建華，駱偉雄，單孔榮，邱效坤，湯秀英，柳在華，陳莉，田四階

（1.廣東省中研白癜風(fēng)醫(yī)學(xué)研究院，廣東 廣州 510665；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095；3.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510699）

0 引言

白癜風(fēng)是一種免疫性疾病，是由于多因素導(dǎo)致的患者機(jī)體黑素細(xì)胞破壞而引發(fā)體表不同部位出現(xiàn)大小不一的白斑的情況。根據(jù)病理學(xué)研究顯示，白癜風(fēng)高發(fā)人群是深膚色人群，尤其是長(zhǎng)期暴露在日光下的患者發(fā)病率明顯提升。白癜風(fēng)給患者外觀美觀度造成影響，導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑心理，影響其正常工作及社交，給患者的生活造成了極大的困擾。目前，白癜風(fēng)的臨床治療以激素治療、移植治療及激光治療、免疫抑制劑治療為主。308nm準(zhǔn)分子激光治療是目前比較常用的治療白癜風(fēng)的方案，尤其是治療穩(wěn)定性白癜風(fēng)，相比常規(guī)藥物治療的效果更好[1]。而單純308nm準(zhǔn)分子激光治療對(duì)于部分皮損面積大，病程長(zhǎng)的患者來(lái)說(shuō)效果欠佳。近些年來(lái)，CO2FL及復(fù)方倍他米松聯(lián)合治療也逐漸應(yīng)用在白癜風(fēng)的治療中。針對(duì)聯(lián)合治療方案療效相比單獨(dú)激光治療更好的優(yōu)勢(shì)，本次研究針對(duì)穩(wěn)定期白癜風(fēng)，采取308nm準(zhǔn)分子激光、CO2FL聯(lián)合復(fù)方倍他米松封包治療，分析其應(yīng)用效果，并觀察治療的安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年10月至2021年9月開(kāi)展研究，將收治的78例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者納入研究，以隨機(jī)抽簽法分組，各39例。觀察組，男女比20：19，年齡18-58歲，平均（42.8±3.3）歲；病程0.5-6年，平均（3.6±1.3）年；對(duì)照組，男女比24：15，年齡20-60歲，平均（43.4±3.7）歲；病程0.3-7年，平均（3.8±1.4）年；分組資料，具有同質(zhì)性（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：相鄰部位或者堆成部位有2個(gè)以上的獨(dú)立皮損；原發(fā)皮損在半年內(nèi)未出現(xiàn)進(jìn)展情況；均明確診斷為穩(wěn)定期白癜風(fēng)；患者近2個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行系統(tǒng)化治療；符合激光治療指征；患者溝通正常；本研究經(jīng)患者及家屬同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重皮膚病或者皮膚癌者；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、器官功能異常者；肝腎等代謝功能異常者；激光治療禁忌或者光過(guò)敏、紫外線過(guò)敏患者；各類精神病患者；懷孕或者產(chǎn)后哺乳者。

1.2 方法

對(duì)照組采取308nm準(zhǔn)分子激光治療。治療儀器為Xtrac（巔峰）準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)（美國(guó)PhotoMedex公司生產(chǎn)）。方形光斑面積2cm×2cm，脈沖重復(fù)頻率最高200Hz，脈寬為30ns，單脈沖能量為（2-3mJ）/cm2。根據(jù)儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行不同部位及不同皮損面積治療參數(shù)的設(shè)置。一般來(lái)說(shuō)，眼周初始照射劑量設(shè)置為100mJ/cm2，臉部及頭皮、耳周圍、腋下、頸部及會(huì)陰部初始照射劑量設(shè)置為150mJ/cm2，上肢、下肢、軀干部位初始照射劑量為200mJ/cm2，手腕初始照射部位為250mJ/cm2，眉周初始照射劑量300mJ/cm2，膝蓋部位初始照射劑量350mJ/cm2，手指、足趾部位初始照射劑量為600mJ/cm2，手、足初始照射劑量為400mJ/cm2。在治療過(guò)程中，根據(jù)初始照射后，紅斑持續(xù)時(shí)間進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。若紅斑持續(xù)時(shí)間在24h內(nèi)，治療時(shí)可將照射劑量調(diào)整為50-100mJ/cm2，若紅斑持續(xù)時(shí)間在24h以上，不足48h的，照射劑量保持不變。若紅斑持續(xù)48h以上，不足60h的，治療時(shí)照射劑量在初始照射劑量基礎(chǔ)上降低50-100mJ/cm2。若紅斑持續(xù)60h，不足72h，或者在治療中皮損部位有水皰出現(xiàn)，有明顯的灼痛感的，需要推遲下次治療時(shí)間，待水皰及灼痛癥狀消失后再治療。治療時(shí)，照射劑量需要在初始照射劑量基礎(chǔ)上減少100mJ/cm2。治療頻率為每周2次，間隔3-4d。

觀察組也采取308nm準(zhǔn)分子激光治療，操作同對(duì)照組。并結(jié)合CO2FL及復(fù)方倍他米松封包治療。CO2FL治療選擇吉林省長(zhǎng)春市科英激光技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的CO2點(diǎn)陣激光治療儀，將波長(zhǎng)設(shè)置為10.6μm，將脈寬設(shè)置為0.1-10ms，功率設(shè)置為1-25W。點(diǎn)陣掃描能量10-160mJ，最大掃描面積為2cm×2cm。常規(guī)局麻后開(kāi)始治療，在治療過(guò)程中，根據(jù)不同治療部位進(jìn)行掃描能量調(diào)整，其中，手背部、肢端及軀干設(shè)定為40mJ，面部、頸部設(shè)置為30mJ。在治療過(guò)程中，可逐漸增加能量，最高70mJ，以患者耐受為宜。治療過(guò)程中，需保證點(diǎn)陣覆蓋率在9%。治療頻率為每周1次，叮囑患者在光療后48h內(nèi)禁止接觸碰水?；颊呦冗M(jìn)行CO2FL治療，治療15-20min后，對(duì)整個(gè)白斑區(qū)進(jìn)行308nm準(zhǔn)分子激光治療。治療完畢后，進(jìn)行復(fù)方倍他米松（生產(chǎn)廠家：重慶華邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093412，規(guī)格型號(hào)：1mL）封包治療，取適量復(fù)方倍他米松，置于治療后的皮損部位，使用無(wú)菌保鮮膜包住，進(jìn)行適量按揉，促進(jìn)藥物吸收，保持2h后取下。

兩組患者均嚴(yán)格禁食，避免吃辛辣刺激食物，禁煙禁酒，保持規(guī)律的生活作息及情緒愉悅，注意防曬。均連續(xù)治療4周為1療程，共治療3療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評(píng)估治療效果，治療前、后使用數(shù)碼相機(jī)拍攝皮損部位大小、顏色，通過(guò)前后照片對(duì)比，進(jìn)行療效評(píng)估。其中，痊愈：皮損完全消失，皮損部位顏色與周圍正常皮膚顏色無(wú)肉眼可見(jiàn)的差異；顯效：皮損面積明顯縮小，皮損部位色素沉著情況有明顯改善，顏色與膚色相近；有效：皮損面積縮??；無(wú)效：皮損面積未見(jiàn)改善，顏色未見(jiàn)改變。將痊愈、顯效、有效計(jì)入總有效率；（2）進(jìn)行白斑復(fù)色情況評(píng)估，其中，Ⅰ級(jí)：復(fù)色面積在25%以下，無(wú)復(fù)色或者有少量復(fù)色；Ⅱ級(jí)：復(fù)色面積在25%-49%，出現(xiàn)中等復(fù)色情況，Ⅲ級(jí)：復(fù)色面積在50%-75%之間，出現(xiàn)大面積復(fù)色情況，Ⅳ級(jí)：復(fù)色面積在75%以上，出現(xiàn)全面復(fù)色情況；（3）評(píng)估治療安全性，統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)灼熱、紅斑、水皰、瘙癢、皮損周圍色素沉著等治療不良反應(yīng)發(fā)生率；（4）評(píng)估患者的滿意度，自制量表，邀請(qǐng)患者對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，其中，評(píng)分高于90分計(jì)入滿意，評(píng)分在75-90分為基本滿意，評(píng)分在75分以下為不滿意，將滿意及基本滿意計(jì)入總滿意率[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果對(duì)比

觀察組治療有效率87.2%相比對(duì)照組的64.1%更高（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 白斑復(fù)色情況對(duì)比

觀察組患者治療后白斑復(fù)色情況分析中，Ⅰ級(jí)比例較對(duì)照組低，Ⅳ級(jí)比例較對(duì)照組高（P ＜0.05）；兩組Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)比例對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 治療安全性對(duì)比

觀察組治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率10.3%與對(duì)照組的12.8%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 患者滿意度對(duì)比

觀察組患者滿意率94.9%相比對(duì)照組的76.9%更高（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

白癜風(fēng)是一種對(duì)患者顏面部、四肢、軀干等部位美觀度影響非常大的疾病。研究認(rèn)為其與遺傳因素、環(huán)境因素及患者自身免疫因素有密切的關(guān)系。該疾病診療特點(diǎn)，是診斷容易，治療難度大。臨床將白癜風(fēng)分為進(jìn)展期及穩(wěn)定期兩個(gè)階段，每個(gè)階段的治療方案不同。穩(wěn)定期白癜風(fēng)是急性期發(fā)展到一定程度后呈現(xiàn)的皮損面積不再擴(kuò)大的情況。疾病發(fā)展到這一階段，治療難度進(jìn)一步加大，采取常規(guī)藥物治療難以奏效。

表1 治療效果對(duì)比(n,%)

表2 白斑復(fù)色情況對(duì)比[n(%)]

表3 治療安全性對(duì)比(n,%)

表4 患者滿意度對(duì)比[n(%)]

目前，無(wú)創(chuàng)治療是白癜風(fēng)的首選治療方式，通過(guò)物理治療及藥物聯(lián)合治療的方案比較常見(jiàn)。其中物理治療以308nm準(zhǔn)分子激光治療及CO2FL治療為主。308nm準(zhǔn)分子激光UVB波段能夠發(fā)出穿透力較強(qiáng)的波長(zhǎng)，能夠?qū)ζp部位的病理性T淋巴細(xì)胞發(fā)揮浸潤(rùn)及刺激作用，可誘導(dǎo)維生素D3生成，能夠發(fā)揮抑制細(xì)胞因子生成的作用，可促使色素消退，改善皮損部位色素沉著情況。不僅如此，308nm準(zhǔn)分子激光還具有對(duì)細(xì)胞及體液免疫進(jìn)行抑制的作用，因而能夠避免病情進(jìn)一步進(jìn)展，維持長(zhǎng)期穩(wěn)定[3]。通過(guò)刺激殘余黑素細(xì)胞增殖，達(dá)到促使皮損部位活化T細(xì)胞凋亡的作用。308nm準(zhǔn)分子激光治療早期白癜風(fēng)的效果顯著，但需要長(zhǎng)期治療，且會(huì)降低患者耐受性，容易導(dǎo)致患者中途放棄治療。CO2FL通過(guò)對(duì)皮損部位進(jìn)行照射，能夠形成垂直顯微小孔，可對(duì)表皮屏障進(jìn)行破壞，在開(kāi)展308nm準(zhǔn)分子激光治療中，更容易穿透皮膚表面，因而皮損部位可吸收更多的能量。在白癜風(fēng)的臨床治療中，復(fù)方倍他米松常與激光治療聯(lián)合應(yīng)用，該藥物具有較好的免疫抑制及抗炎作用。應(yīng)用在激光治療后，還可發(fā)揮較好的促藥物吸收作用，能夠發(fā)揮更好的免疫抑制作用。研究顯示，CO2FL有較好的恢復(fù)免疫系統(tǒng)功能及促使T細(xì)胞平衡作用，可促使皮損部位的黑素細(xì)胞恢復(fù)。通過(guò)對(duì)白癜風(fēng)患者白斑及正常皮膚部位的黑素進(jìn)行平衡，能夠達(dá)到較好的治療效果。

從本次研究結(jié)果可以看到，觀察組治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者治療后白斑復(fù)色情況分析中，Ⅰ級(jí)比例較對(duì)照組低，Ⅳ級(jí)比例較對(duì)照組高（P＜0.05）；兩組Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)比例對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。這一研究結(jié)果，說(shuō)明CO2FL聯(lián)合復(fù)方倍他米松封包聯(lián)合308nm準(zhǔn)分子激光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)，有顯著療效。CO2FL是一種在傳統(tǒng)超脈沖激光基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，能夠較好的控制治療深度及治療范圍。其治療原理，是通過(guò)利用點(diǎn)陣式光熱作用，增加黑素細(xì)胞胞體，可增加樹(shù)突數(shù)量，能夠提升酪氨酸酶活性，促進(jìn)皮損部位黑色素形成[4]。通過(guò)光熱作用，還可促使膠原束變性，能夠使皮損部位組織收縮，縮小皮損面積。還可促使皮損部位分泌細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子增殖，因而能夠促使該部位黑素細(xì)胞增殖及遷移情況更加活躍。復(fù)方倍他米松中含有的磷酸二鈉成分，溶于水后被吸收。通過(guò)將其涂抹在激光治療后的皮損部位，易于透皮吸收，且封包治療不易恢復(fù)，藥物濃度高，在患者體內(nèi)釋放后，治療效果更好。通過(guò)CO2FL產(chǎn)生微孔，可促使308nm準(zhǔn)分子激光被吸收，也可促使復(fù)方倍他米松被吸收，同時(shí)發(fā)揮刺激黑素細(xì)胞生成、繁殖及遷移作用，有助于改善皮損部位T淋巴細(xì)胞功能，因而利于黑素補(bǔ)充，促使皮損部位皮膚顏色逐漸恢復(fù)正常。從本次采用CO2FL聯(lián)合復(fù)方倍他米松封包聯(lián)合308nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的效果看，不僅治療效果顯著，白斑消退情況也比較理想。在治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)CO2FL、308nm準(zhǔn)分子激光治療不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。308nm準(zhǔn)分子激光治療為光斑輸出，治療過(guò)程中不會(huì)大面積照射，照射范圍可控，因而不會(huì)累及皮損部位周圍正常的皮膚。因此，治療的安全性能夠得到保證。CO2FL治療過(guò)程中，通過(guò)控制照射的功率及能量，能夠有效避免引發(fā)炎性反應(yīng)而造成色素沉著，在指導(dǎo)患者治療后注意嚴(yán)格防曬手，這種情況比較少見(jiàn)。而在治療過(guò)程中，出現(xiàn)的微小熱損傷區(qū)壞死組織可通過(guò)表皮微孔排出，因而引發(fā)的瘙癢、灼熱等不良反應(yīng)均較輕，后可自行恢復(fù)[5]。在治療過(guò)程中，通過(guò)相關(guān)參數(shù)的控制，并根據(jù)紅斑消退情況進(jìn)行照射劑量的控制，更利于減少用藥不良反應(yīng)。本次研究中，患者對(duì)本次研究給予了較高的評(píng)價(jià)，原因可能在于CO2FL應(yīng)用在白癜風(fēng)的臨床治療中，產(chǎn)生顯微微孔，能夠促使復(fù)方倍他米松吸收，發(fā)揮免疫抑制作用及抗炎作用。且可促使308nm準(zhǔn)分子激光穿透力增加，因而能夠提升對(duì)皮損部位T淋巴細(xì)胞的清除作用，利于黑素細(xì)胞增生，因而有助于改善皮損部位顏色。疾病改善效果好，患者的滿意度也因此提高。

綜上，穩(wěn)定期白癜風(fēng)采取CO2FL、復(fù)方倍他米松及308nm準(zhǔn)分子激光治療，可縮小皮損面積，可促使皮損部位顏色恢復(fù)。