蔡華彬，范文捷，熊亦璇，劉彤，李姝瑩，游詠，唐瑋婷

腦卒中是高死亡率，高致殘率的一類疾病，其中以急性缺血性卒中(AIS)最為常見(jiàn)，約占卒中病例的70%左右[1]。研究[2-3]表明急性腦梗死易并發(fā)自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為直立性低血壓(OH)、壓力感受器受損、心率變異性增大等。AIS患者合并自主神經(jīng)功能障礙與再發(fā)腦梗死、死亡率增加、認(rèn)知功能障礙等不良預(yù)后有關(guān)[4-6]。而對(duì)于不同類型的自主神經(jīng)功能損害與卒中預(yù)后的研究較少。

TCD可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)變化，利用TCD結(jié)合臥立位的方法可用來(lái)評(píng)估自主神經(jīng)功能障礙[7]。直立性頭暈通常認(rèn)為與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)[8]。有研究[9]隨訪社區(qū)65歲以上的老年人發(fā)現(xiàn)直立性頭暈與死亡率增加及腦梗死發(fā)生有關(guān)，而目前關(guān)于直立性頭暈與卒中預(yù)后關(guān)系的研究較少。本研究目的是觀察輕型AIS患者臥立位TCD試驗(yàn)結(jié)果及直立性頭暈與其預(yù)后的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 連續(xù)入組2019年6月至2020年5月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院及南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的輕型AIS患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)NIHSS≤4分；(3)可配合完善臥立位試驗(yàn)；(4)雙側(cè)顳窗透聲良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法配合完成臥立位試驗(yàn)；(2)雙側(cè)顳窗透聲不良；(3)檢測(cè)前曾服用影響自主神經(jīng)功能活性的藥物；(4)嚴(yán)重心肺、肝腎功能障礙。共納入急性卒中患者443例，依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，排除306例，失訪17例，最終入組120例。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集 收集患者一般臨床信息，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、卒中史，完成TOAST分型、mRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、詢問(wèn)近1個(gè)月有無(wú)直立性頭暈癥狀。

1.2.2 影像學(xué)檢查 記錄此次腦梗死的部位、MRI的特點(diǎn)、明確責(zé)任血管。

1.2.3 TCD臥立位試驗(yàn) 臥立位TCD試驗(yàn)在發(fā)病7 d內(nèi)完成，TCD臥立位試驗(yàn)監(jiān)測(cè)腦血流。入組患者均行臥立位腦血流監(jiān)測(cè)，采用2 MHz探頭通過(guò)顳窗對(duì)非狹窄側(cè)大腦中動(dòng)脈，深度為50～60 mm,并使用頭套固定超聲探頭。具體操作過(guò)程如下：患者平臥3 min后，于8 s內(nèi)迅速站立并保持直立位10 min，之后再平臥3 min。測(cè)量臥位以及直立后1 min、3 min、5 min及10 min的血壓和心率。臥立位試驗(yàn)中收縮壓在直立第1 min，3 min、5 min及10 min任意一次收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或舒張壓下降≥10 mmHg即為OH；由臥位變?yōu)榱⑽粫r(shí)收縮壓增加≥20 mmHg即為直立性高血壓(OHT)。觀察臥立基線及立位1 min、5 min、10 min平均腦血流速度，并計(jì)算直立性腦血流速度評(píng)分。直立性腦血流速度評(píng)分的計(jì)算：將基線血流定義為100%，立位1 min時(shí)80%≤血流<90%記1分，70%≤血流<80%記2分，血流<70%記3分；立位5 min時(shí)79%≤血流<89%記1分，69%≤血流<79%記2分，血流<69%記3分，立位10 min時(shí)77%≤血流<86%記1分，67%≤血流<77% 記2分，<67%記3分；總分等于3時(shí)段評(píng)分之和。總分>1分為直立性腦低灌注(OHP)[10-11]。

1.2.4 隨訪 1年后進(jìn)行隨訪，記錄終點(diǎn)事件，即缺血性卒中復(fù)發(fā)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)(上下四分位間距)[M(Q25,Q75)]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis。計(jì)數(shù)資料用率及百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法進(jìn)行事后兩兩比較。采用二分類Logistic回歸分析臥立位試驗(yàn)結(jié)果與腦梗死預(yù)后不良的相關(guān)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況 入組120例AIS患者，其中男性96例，女性24例，年齡57(51，67)歲。NIHSS評(píng)分2(1，3)分，依據(jù)TOAST分型，大動(dòng)脈粥樣硬化型54例、小動(dòng)脈閉塞型43例、心源性10例、其他原因型和不明原因型13例。55例(45.8%)患者近1個(gè)月有直立性頭暈，有無(wú)直立性頭暈患者在糖尿病、高脂血癥、吸煙史、心房顫動(dòng)(房顫)、性別、年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 臥立位試驗(yàn)結(jié)果及分組資料比較 見(jiàn)表1。依據(jù)臥立位試驗(yàn)，120例AIS患者中，臥立位試驗(yàn)正常組27例(22.5%)，OH組15例(12.5%)、OHT組36例(30.0%)、OHP組42例(35.0%)。OH組糖尿病的比例明顯高于其他各組(均P<0.05)。各組間性別、年齡等其他資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組患者一般資料的比較[M(Q25,Q75)，例(%)]

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪1年，共有19(15.8%)例患者出現(xiàn)終點(diǎn)事件。

2.4 AIS預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析 見(jiàn)表2。在調(diào)整了性別、年齡、性別、是否合并糖尿病、腦梗死部位后，多因素Logistic回歸分析顯示，OH是AIS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=7.260，95%CI：1.139～46.274，P=0.036)。

表2 AIS預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

研究[12]發(fā)現(xiàn)腦卒中早期易并發(fā)自主神經(jīng)功能受損，如出現(xiàn)血壓波動(dòng)大，心率變異性降低及壓力感受器受損等。多項(xiàng)研究[1,3,5,12]表明，卒中后自主神經(jīng)功能障礙與腦梗死預(yù)后不良有關(guān)，因此早期識(shí)別自主神經(jīng)功能障礙對(duì)于判斷疾病預(yù)后及其治療具有重要意義。本研究通過(guò)TCD臥立位試驗(yàn)監(jiān)測(cè)輕型AIS患者血壓、心率及腦血流的變化特點(diǎn)，觀察其1年后與腦梗死再發(fā)關(guān)系，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)OH與輕型AIS患者1年后預(yù)后不良有關(guān)。

研究[13]表明急性卒中患者可并發(fā)OH, AIS患者自主神經(jīng)功能受損的嚴(yán)重程度與NIHSS評(píng)分有關(guān)[14]。Kong等[15]研究發(fā)現(xiàn)出血及AIS患者OH的發(fā)生率達(dá)50%以上，而本研究OH患者僅占12.5%，考慮與入組的患者均為輕型卒中有關(guān)。OH是否與AIS不良預(yù)后有關(guān)一直存在爭(zhēng)。Kong等[15]認(rèn)為OH與急性卒中患者4周后神經(jīng)功能的預(yù)后無(wú)關(guān)，但該研究同時(shí)入組出血性及AIS，并且僅隨訪了四周。Xiong等[12]研究發(fā)現(xiàn)急性AIS患者自主神經(jīng)功能嚴(yán)重受損與2個(gè)月后功能預(yù)后不良有關(guān)。Mehta等[16]研究發(fā)現(xiàn)OH是皮質(zhì)下小卒中患者再發(fā)梗死的危險(xiǎn)因素(OR=1.8，95%CI：1.1～3.0)。本研究也得到類似結(jié)果，在調(diào)整了年齡、糖尿病等因素后，OH作為自主神經(jīng)功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)形式與輕型AIS患者1年的不良預(yù)后有關(guān)。研究[13]發(fā)現(xiàn)AIS合并OH患者3個(gè)月血壓恢復(fù)與6個(gè)月預(yù)后較好有關(guān)，提示早期對(duì)AIS合并OH患者進(jìn)行干預(yù)可以減少不良事件的發(fā)生。

既往研究[9]發(fā)現(xiàn)老年人直立性頭暈與死亡率增加及腦梗死發(fā)生有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)輕型AIS患者中近1個(gè)月出現(xiàn)直立性頭暈與腦卒中不良預(yù)后并無(wú)相關(guān)性。考慮與入組人數(shù)少，隨訪時(shí)間較短有關(guān)，且部分后循環(huán)梗死患者本身容易合并頭暈癥狀，未能反應(yīng)其真實(shí)狀態(tài)。直立性頭暈與AIS預(yù)后的關(guān)系值得進(jìn)一步大樣本隊(duì)列研究。

研究[17]發(fā)現(xiàn)急性腦梗死易并發(fā)血壓波動(dòng)增加及腦自動(dòng)調(diào)節(jié)受損，這些因素可造成反復(fù)腦低灌注，導(dǎo)致腦梗死患者預(yù)后不良。Novak等[17]在研究發(fā)現(xiàn)慢性缺血性腦梗死患者存在OHP。而本研究入組的AIS患者在急性期出現(xiàn)OHP與其不良預(yù)后并無(wú)相關(guān)性。目前關(guān)于OHP的隊(duì)列研究較少，其與AIS預(yù)后的相關(guān)性值得進(jìn)一步探討。

研究[18]發(fā)現(xiàn)OHT是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。急性腦卒中由于交感神經(jīng)興奮性增加，血壓變異性增加,容易造成體位性血壓升高[19]。本研究中OHT達(dá)30%,回歸分析發(fā)現(xiàn)OHT與腦梗死不良預(yù)后并無(wú)相關(guān)性。推測(cè)由于急性腦梗死易合并腦自動(dòng)調(diào)節(jié)受損，OHT是一種代償用以保證處于直立位時(shí)足夠的腦灌注。

綜上，TCD臥立位試驗(yàn)結(jié)果對(duì)于輕型AIS患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值，有利于判斷這類患者的預(yù)后從而制定個(gè)體化診療方案。本研究也存在以下不足。首先本研究排除了不能完成臥立位TCD的患者，存在選擇偏倚。其次未將治療依從性、藥物調(diào)整、治療方案變動(dòng)等情況納入分析，造成偏倚。最后，本研究未對(duì)患者梗死類型進(jìn)行具體分類，未對(duì)OH與急性AIS不良預(yù)后的有關(guān)具體機(jī)制進(jìn)行探究，因此 TCD臥立位試驗(yàn)對(duì)于評(píng)估急性AIS患者預(yù)后的作用仍需大樣本隊(duì)列研究進(jìn)行探討。