王平凡，閆春林，趙 靜，王春娥，辛 潔，吳子帥

腦卒中是全球重大的公共衛(wèi)生問題之一，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。卒中恢復(fù)需要漫長(zhǎng)的過程，80%以上腦卒中病人急性期治療后需要從醫(yī)院過渡到家庭持續(xù)康復(fù)及自我管理。然而，研究表明目前傳統(tǒng)的腦卒中康復(fù)護(hù)理模式不能有效滿足病人和照顧者的復(fù)雜需求，腦卒中病人自我管理行為處于中等偏下水平[2-3]，因此需要采取干預(yù)措施來改善過渡期質(zhì)量。研究分析精心、及時(shí)、個(gè)性化的出院準(zhǔn)備計(jì)劃可以提升腦卒中病人的身體功能，提高病人及照護(hù)者的生活質(zhì)量[4]。關(guān)于腦卒中出院準(zhǔn)備計(jì)劃的運(yùn)用國(guó)外相對(duì)成熟，但在國(guó)內(nèi)仍以片段化出院指導(dǎo)為主[5]，且目前就如何科學(xué)全程開展出院準(zhǔn)備計(jì)劃仍在探索中。由Resnick等[6]研發(fā)的ACTED康復(fù)護(hù)理模式已被證實(shí)能夠滿足老年癡呆病人髖部骨折術(shù)后從醫(yī)院過渡到家庭全程康復(fù)過程中的復(fù)雜需求，在改善其認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能等方面具有較好效果，該模式包括評(píng)估影響康復(fù)預(yù)后因素(assessment,A)、以病人為中心康復(fù)模式(patient-centered rehabilitation model,C)、多因素干預(yù)(treatment,T)、康復(fù)效果評(píng)價(jià)(evaluation,E)和院外延續(xù)康復(fù)(discharge,D)5個(gè)部分。本研究參考ACTED康復(fù)護(hù)理模式構(gòu)建了住院腦卒中病人出院準(zhǔn)備干預(yù)方案，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年1月—2021年6月某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例首發(fā)腦卒中病人為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或核磁共振成像(MRI)檢查確診為腦卒中；②年齡≥18歲，首次發(fā)病，發(fā)病到就診時(shí)間≤4 h；③發(fā)病前無認(rèn)知、肢體功能障礙的病人；④對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能改變者；②既往有嚴(yán)重精神障礙疾病者；③中途退出者。按照病人住院時(shí)間進(jìn)行分組，將2021年1月—2021年3月收治的58例病人設(shè)為對(duì)照組，2021年4月—2021年6月收治的62例病人設(shè)為觀察組。對(duì)照組：男28例，女30例；年齡(57.84±7.52)歲；文化程度為初中及以下30例，高中及以上28例；住院時(shí)間(13.85±5.02)d；婚姻狀況為已婚45例，未婚2例，離異或喪偶11例；合并疾病種類≤1種 16例，≥2種 42例；入院卒中嚴(yán)重程度[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)]評(píng)分(9.53±2.12)分；入院日常生活能力(Barthel指數(shù))評(píng)分(27.68±3.12)分。觀察組：男34例，女28例；年齡(58.76±5.23)歲；文化程度為初中及以下35例，高中及以上27例；住院時(shí)間(12.23±4.12)d；婚姻狀況為已婚50例，未婚3例，離異或喪偶9例；合并疾病種類≤1種20例，≥2種 42例；入院NIHSS評(píng)分(9.72±3.08)分；入院日常生活能力(Barthel指數(shù))評(píng)分(28.42±4.16)分。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理模式，在住院期間接受常規(guī)健康教育、康復(fù)訓(xùn)練，出院時(shí)發(fā)放出院指導(dǎo)記錄單，出院后由責(zé)任護(hù)士通過微信平臺(tái)定期向病人發(fā)送健康教育信息，每個(gè)月進(jìn)行電話隨訪1次。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)。

1.2.2.1 成立管理團(tuán)隊(duì) 由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、社區(qū)機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)等事宜，監(jiān)督研究方案的實(shí)施；團(tuán)隊(duì)成員包括2名神經(jīng)科醫(yī)生、2名卒中專科護(hù)士和4名責(zé)任護(hù)士。

1.2.2.2 構(gòu)建基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)方案 團(tuán)隊(duì)成員基于文獻(xiàn)分析和結(jié)合醫(yī)院腦卒中病人的特點(diǎn)初步構(gòu)建方案，征求2名具有高級(jí)職稱的專家意見，確定具體方案。具體實(shí)施過程如下。

評(píng)估影響康復(fù)預(yù)后因素(A)：國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南和專家共識(shí)[7]均指出，實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃的首要工作便是早期評(píng)估病人的需求，因此，本研究在病人入院后48 h內(nèi)使用Blaylock提出的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩選表(Blaylock Risk Assessment Screen Scale,BRASS)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，篩選出其需要進(jìn)行出院準(zhǔn)備計(jì)劃干預(yù)的重點(diǎn)內(nèi)容。該篩查表由國(guó)內(nèi)學(xué)者潘依琳等[8]漢化，包括年齡、居住生活狀態(tài)和社會(huì)支持、身體功能狀態(tài)、認(rèn)知能力、行為形態(tài)、活動(dòng)能力、感覺異常、住院求救次數(shù)、現(xiàn)存疾病問題、使用藥物種類10個(gè)方面內(nèi)容。總分為0～40分。根據(jù)評(píng)分將病人的出院準(zhǔn)備計(jì)劃的資源需求分為3個(gè)級(jí)別，<10分代表需求較少，10～19分代表需要出院服務(wù)的介入，≥20分代表病人非常需要出院計(jì)劃服務(wù),包括復(fù)健和后續(xù)照顧資源。根據(jù)篩查結(jié)果為病人建立需求分級(jí)健康檔案，同時(shí)記錄病人聯(lián)系方式、家庭住址及相應(yīng)的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

以病人為中心康復(fù)模式(C)：病人病情穩(wěn)定后主治醫(yī)師邀請(qǐng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員會(huì)診，就病人病情和需求分級(jí)健康檔案內(nèi)容進(jìn)行分析討論并結(jié)合病人與家屬意愿以出院準(zhǔn)備計(jì)劃書的形式確定出院準(zhǔn)備計(jì)劃的具體任務(wù)及目標(biāo)。責(zé)任護(hù)士每日查房評(píng)估病人的需求，同時(shí)根據(jù)出院準(zhǔn)備計(jì)劃書任務(wù)，向病人傳遞相關(guān)健康教育內(nèi)容。

多因素干預(yù)(T)：依照連續(xù)性照護(hù)量表[9](Patient Continuity of Care Questionnaire,PCCQ)的6個(gè)維度(與醫(yī)院團(tuán)隊(duì)的關(guān)系、信息的傳遞、與社區(qū)團(tuán)隊(duì)的關(guān)系、書面表格的管理、后續(xù)追蹤與隨訪的管理以及社區(qū)與醫(yī)院團(tuán)隊(duì)間的溝通管理)進(jìn)行評(píng)價(jià)指導(dǎo)工作，包括住院期間醫(yī)務(wù)人員通過多樣的互動(dòng)策略和技術(shù)與病人及家屬建立良好的關(guān)系，病情穩(wěn)定后關(guān)注病人剩余能力的補(bǔ)償，設(shè)計(jì)個(gè)性化的自我照護(hù)技能鍛煉方案，幫助其高效掌握鍛煉技巧；加強(qiáng)對(duì)家屬的培訓(xùn)與支持，指導(dǎo)家屬掌握日常照護(hù)技能、復(fù)診流程、識(shí)別需要緊急就醫(yī)的異常情況、能夠獲得幫助的途徑和疾病相關(guān)知識(shí)的信息渠道等，提高其照護(hù)勝任感；通過醫(yī)院分級(jí)診療轉(zhuǎn)診平臺(tái)與病人所對(duì)應(yīng)的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，構(gòu)建基于社區(qū)聯(lián)動(dòng)的院外管理模式[10]。病人出院當(dāng)日?qǐng)F(tuán)隊(duì)成員核查出院準(zhǔn)備計(jì)劃落實(shí)情況及對(duì)健康教育知識(shí)的掌握情況，將調(diào)整后的出院準(zhǔn)備計(jì)劃與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)接與說明，同時(shí)將病人病情信息及出院準(zhǔn)備計(jì)劃書發(fā)送給社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)。病人出院后第1周內(nèi)由社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行家訪1次，指導(dǎo)其完成出院準(zhǔn)備計(jì)劃書中的內(nèi)容，如在此過程中病人出現(xiàn)異常情況不能處理時(shí)，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)聯(lián)系團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行匯報(bào)，由團(tuán)隊(duì)成員討論后決定病人的下一步?jīng)Q策意見。

康復(fù)效果評(píng)價(jià)(E)：主要從病人的出院準(zhǔn)備度、生活質(zhì)量、慢性疾病管理水平、康復(fù)的有效性、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面進(jìn)行評(píng)估出院計(jì)劃的有效性。

院外延續(xù)康復(fù)(D)：病人出院后設(shè)計(jì)為期 1個(gè)月的線上健康講堂課程，每周1 次講課，每次通過騰訊會(huì)議授課20～40 min；創(chuàng)建微信群，團(tuán)隊(duì)成員通過微信群為病人及家屬提供長(zhǎng)期護(hù)理咨詢服務(wù)；通過醫(yī)院“網(wǎng)約護(hù)士”平臺(tái)提供居家服務(wù)，“云隨訪”系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)病人出院準(zhǔn)備計(jì)劃的效果。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS) 該量表由Weiss等編制，2015年由Zhao等[11]漢化，量表包括自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持4個(gè)維度，共23個(gè)條目，其中第1個(gè)條目不計(jì)入量表總分，其他每個(gè)條目得分在0～10分，各維度總分為0～220分，得分越高表明病人的出院準(zhǔn)備度越好。量表總的內(nèi)容效度為0.97，Cronbach′s α系數(shù)為0.89，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.96。

1.3.2 生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(Generic Quality of Life Inventory-74,GQOLI-74)[12]該問卷主要反映與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活4個(gè)維度，共74個(gè)條目，20個(gè)因子，總分為0～100分，評(píng)分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.3.3 慢性病管理評(píng)價(jià)量表(Patient Assessment of Chronic Illness Care,PACIC) 該量表由宮曉[13]進(jìn)行漢化，包括病人主動(dòng)性、服務(wù)體系與實(shí)踐設(shè)計(jì)、目標(biāo)設(shè)定與因人施治、問題解決與連貫性、隨訪與協(xié)作，共5個(gè)維度20個(gè)條目，按Likert 5級(jí)對(duì)條目進(jìn)行評(píng)分，總分20～100分，得分越高說明病人慢性病管理感知水平越高，對(duì)所獲得的慢性病管理和指導(dǎo)服務(wù)越滿意。

1.4 資料收集方法 所有資料均由研究組成員收集。病人入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士面對(duì)面指導(dǎo)病人填寫一般資料調(diào)查表，病人出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人面對(duì)面填寫出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表，病人出院后3個(gè)月末由卒中?？谱o(hù)士通過問卷星收集隨訪資料。

2 結(jié)果

表1 兩組病人RHDS評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人出院時(shí)和出院后3個(gè)月GQOLI-74評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人出院后PACIC評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)能夠提高住院腦卒中病人的出院準(zhǔn)備度 研究顯示出院準(zhǔn)備度高的病人能更順利地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院向家庭的過渡[14]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組病人出院準(zhǔn)備度總分為(138.81±8.66)分，處于中等水平，這與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的發(fā)現(xiàn)基本一致[15]，說明傳統(tǒng)的出院教育存在缺陷，需要改進(jìn)。Hu等[16]研究表明，量身定制的健康教育和出院護(hù)理計(jì)劃有助于腎移植術(shù)后病人更好地理解和掌握有關(guān)其自我護(hù)理能力的知識(shí)和技能。但目前關(guān)于腦卒中并未形成一套系統(tǒng)、完善的出院準(zhǔn)備計(jì)劃。因此，本研究嘗試引進(jìn)ACTED康復(fù)護(hù)理模式對(duì)卒中病人進(jìn)行管理，住院期間通過充分評(píng)估病人對(duì)醫(yī)療、社會(huì)和功能等方面的需求，按照需求分級(jí)幫助病人制訂與其需求相匹配的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃；同時(shí)充分借助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作和信息技術(shù)的支持，有效整合院內(nèi)、院外資源，及時(shí)為病人提供全面、專業(yè)持續(xù)的支持；減少病人及家屬由于環(huán)境轉(zhuǎn)變不能應(yīng)對(duì)的挫折感和其他負(fù)性情緒，幫助病人實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到家庭的順利過渡。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人出院準(zhǔn)備度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)能夠提高腦卒中病人的出院準(zhǔn)備度。

3.2 基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)能夠提高住院腦卒中病人的生活質(zhì)量 腦卒中后病人身體和心理均受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，病人出院后延續(xù)性的康復(fù)護(hù)理如果得不到保障，將會(huì)錯(cuò)過功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，影響病人預(yù)后和生存質(zhì)量[17]?；贏CTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)在病人入院后便給予評(píng)估，篩查出影響病人后期康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，根據(jù)評(píng)估結(jié)果幫助病人制訂更有針對(duì)性的指導(dǎo)計(jì)劃，干預(yù)目標(biāo)更加明確。同時(shí)，在病人出院后還能保證為其提供持續(xù)的支持并及時(shí)解決問題[18]。研究表明早期持續(xù)化干預(yù)可充分發(fā)揮病人自我照顧的潛能[19]。本研究結(jié)果顯示，病人出院后3個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)定得分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這與秦素萍等[20]的研究結(jié)果出院準(zhǔn)備計(jì)劃能夠改善腦卒中病人焦慮、抑郁狀態(tài)基本一致,說明該模式較傳統(tǒng) 的隨訪模式更有利于滿足病人生理和情緒上的照護(hù)需求。

3.3 基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)能夠提高腦卒中病人的慢性病管理感知水平 腦卒中的康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，幫助病人解決出院后可能存在的護(hù)理難題和健康問題已經(jīng)成為疾病管理的一部分。裴永菊等[10]研究表明，基于醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)的出院準(zhǔn)備計(jì)劃能提高COPD病人對(duì)疾病的整體認(rèn)知水平，降低病人的再入院率。ACTED康復(fù)護(hù)理模式下的腦卒中出院干預(yù)在充分評(píng)估病人需求的基礎(chǔ)上，以連續(xù)性照護(hù)需要評(píng)價(jià)的6個(gè)維度為指導(dǎo)框架構(gòu)建社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式，對(duì)腦卒中病人從住院階段到出院后進(jìn)行多因素干預(yù)，保證了腦卒中病人康復(fù)過程中各項(xiàng)資源與支持系統(tǒng)的可獲得性。此模式更加注重以病人為中心，通過決策共享的過程拉近病人與醫(yī)護(hù)人員的距離[21]，從而提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知與康復(fù)的信心。本研究結(jié)果顯示，病人出院后3個(gè)月的慢性病管理感知水平各維度得分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明腦卒中病人對(duì)此模式下的干預(yù)更為滿意。

綜上所述，通過構(gòu)建基于ACTED康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)方案可提高住院腦卒中病人的出院準(zhǔn)備度、出院后生活質(zhì)量和慢性病管理感知水平，可為構(gòu)建統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的腦卒中出院準(zhǔn)備計(jì)劃提供參考依據(jù)。