李 婷

(山東省巨野縣人民醫(yī)院麻醉科,山東 巨野 274900)

髕骨骨折屬于骨科臨床常見且多發(fā)疾病,多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,成人患者發(fā)病率約為1%。人體中最大的籽骨為髕骨,其表明軟骨關(guān)節(jié)面較厚,其功能主要為增加膝關(guān)節(jié)伸展是股四頭肌力量[1]。髕骨骨折發(fā)生后,接受手術(shù)治療主要目的為確保關(guān)節(jié)完善且良好恢復伸膝功能。髕骨遭受直接或是間接暴力作用會發(fā)生骨折,直接暴力會引發(fā)粉碎性骨折,間接暴力多導致橫行骨折。臨床中2種骨折發(fā)生率相當。現(xiàn)階段,醫(yī)療技術(shù)得到迅速發(fā)展,內(nèi)固定材料更新速度較快,但是對于骨科來說,粉碎性髕骨骨折發(fā)生后,如果伸膝結(jié)構(gòu)完整,可選擇保守方法治療。如果伸膝結(jié)構(gòu)被損壞,就需要接受手術(shù)治療,保證關(guān)節(jié)完整。手術(shù)難度大,因此對麻醉配合要求較高。臨床中多選擇椎管內(nèi)麻醉,但脊柱畸形、血流動力學及凝血功能障礙者,則無法實施本種麻醉,通常會選擇全身麻醉,但老年患者耐受度不佳[2]。隨著超聲技術(shù)的進步和發(fā)展,周圍神經(jīng)阻滯一方面能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果,同時還能夠降低對呼吸道和血流動力學產(chǎn)生影響。FICB能夠同時完成股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯,應用于髖部和股骨手術(shù)后鎮(zhèn)痛中獲得理想效果。本次研究將本院接受髕骨骨折老年手術(shù)患者作為研究對象,對比分析全身麻醉和右美托咪定及FICG聯(lián)合麻醉方案的應用效果差異。報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取本院2020年1月-2020年12月收治的髕骨骨折老年患者70例,均接受手術(shù)治療。依據(jù)麻醉方案不同進行分組,各35例。觀察組:女患16例,男患19例,年齡60-73歲,均值為(65.81±2.37)歲。對照組:女患15例,男患20例,年齡60-75歲,均值為(66.10±2.35)歲。以上不同組別患者一般資料具有同質(zhì)性(P＞0.05)。(1)納入標準:臨床綜合檢查確診為髕骨骨折,且經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI檢查證實,具備手術(shù)指征;納入對象入院后1-3天內(nèi)接受手術(shù)治療;患者家屬對研究知情并簽署同意文件。(2)排除標準:手術(shù)或麻醉禁忌患者;術(shù)前精神及認知狀態(tài)異?；颊?血壓和血糖無法良好控制患者;合并腦血管疾病患者;合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者;無法完成檢查患者;合并惡性腫瘤患者;肝腎功能或是心臟功能異?；颊摺?/p>

2 方法:2組患者入室后,進行麻醉前心理干預,確?；颊咔榫w穩(wěn)定,為麻醉做好準備。護理人員需要依據(jù)手術(shù)要求建立外周靜脈通路,并建立心電監(jiān)護,動態(tài)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓及心率等指標。手術(shù)前30分鐘給予咪達唑侖,使用標準為0.03 mg/kg;實施面罩吸氧,流量最佳為4L/min。局麻后實施橈動脈穿刺插管,實施有創(chuàng)血壓監(jiān)測。觀察組患者選擇右美托咪定及FICG聯(lián)合麻醉方案,麻醉時,患者保持平臥位,穿刺點選擇髂前上棘連接恥骨聯(lián)合線外側(cè)1/3交界下側(cè)2cm位置,并利用利多卡因局部麻醉。穿刺針(20G)需要和髂筋膜保持垂直穿過,后期需要對穿刺角度進行調(diào)整,和皮膚保持30°角。退出針芯后繼續(xù)將套管向前推1cm,回抽未見回血后,經(jīng)由穿刺套管針注入右美托咪定(1μg/kg),動態(tài)檢測生命體征指標。對照組實施常規(guī)全身麻醉,麻醉藥物選擇舒芬太尼(劑量標準為0.3μg/kg)、順勢阿曲庫銨(劑量標準為0.2μg/kg)、依托咪酯(劑量標準為0.2mg/kg),藥物均經(jīng)靜脈注射后,進行機械通氣,全身麻醉后可開展手術(shù)。2組手術(shù)過程中,持續(xù)泵入瑞芬太尼(劑量標準為0.08-0.3mg/kg),維持全麻,同時根據(jù)患者麻醉表現(xiàn),合理追加順式阿曲庫銨,保持理想肌松狀態(tài)。術(shù)中需要檢測BIS指數(shù),調(diào)整給藥劑量,要求BIS保持在40-60。同時合理給予血管活性藥物,穩(wěn)定控制血壓。術(shù)后均使用自控鎮(zhèn)痛泵,泵注藥物包括舒芬太尼(劑量標準為0.015μg/kg)、托烷司瓊(劑量標準為12mg)、濃度為0.09氯化納溶液,上述藥物總計劑量為150ml,負荷計量為2ml,輸注速度為每小時2ml,自控使用計量為0.5ml,自控鎮(zhèn)痛維持時間約15分鐘。

3 指標觀察:(1)匯總2組患者不同時間節(jié)點心率和平均動脈壓水平,具體時間為術(shù)前、切皮即刻、手術(shù)開始10分鐘、手術(shù)開始20分鐘,手術(shù)完畢即刻,計算平均值進行組間比較。(2)匯總2組術(shù)中血管活性藥物使用情況,麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物使用情況。(3)匯總2組術(shù)后疼痛程度,依據(jù)視覺模擬評分法VAS[3]進行評定,總計10分,分值越高提示疼痛感越明顯。(4)匯總2組術(shù)后48小時內(nèi)不良反應發(fā)生情況,包括寒戰(zhàn)、呼吸抑制、惡心嘔吐、血壓異常。

4 統(tǒng)計學分析:采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學處理,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用獨立樣本t=或方差分析進行組間比較;不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)、4分位間距表示。計數(shù)資料以率、百分比(n,%)表示,采用卡方(x2)檢驗進行組間比較,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 2組不同時間節(jié)點血流動力學參數(shù)對比:術(shù)前,對照組MAP為(77.5±12.3)mmHg,和觀察組的(78.2±13.9)mmHg相比,組間無統(tǒng)計學差異(t=0.223,P=0.824);切片即刻,對照組MAP為(91.6±14.9)mmHg,和觀察組的(76.8±12.5)mmHg相比,組間存有統(tǒng)計學差異(t=4.502,P=0.000);手術(shù)開始10分鐘,對照組MAP為(87.1±13.6)mm-Hg,和觀察組的(74.6±10.4)mmHg相比,組間存有統(tǒng)計學差異(t=4.319,P＜0.001);手術(shù)開始20分鐘,對照組MAP為(76.6±11.3)mmHg,和觀察組的(78.3±10.5)mmHg相比,組間無統(tǒng)計學差異(t=0.652,P=0.517);手術(shù)完畢即刻,對照組MAP為(76.6±11.3)mmHg,和觀察組的(78.3±10.5)mm-Hg相比,組間無統(tǒng)計學差異(t=0.641,P=0.524)。術(shù)前,對照組HP為(82.1±15.4)次/min,和觀察組的(82.3±14.3)次/min相比,組間無統(tǒng)計學差異(t=0.056,P=0.955);切片即刻,對照組HR為(95.2±11.2)次/min,和觀察組的(84.9±12.3)次/min相比,組間存有統(tǒng)計學差異(t=3.663,P=0.001);手術(shù)開始10分鐘,對照組HR為(92.2±12.3)次/min,和觀察組的(81.5±10.4)次/min相比,組間存有統(tǒng)計學差異(t=3.930,P＜0.001);手術(shù)開始20分鐘,對照組HR為(87.5±16.5)次/min,和觀察組的(82.3±14.3)次/min相比,組間無統(tǒng)計學差異(t=1.409,P=0.163);手術(shù)完畢即刻,對照組HR為(79.1±11.5)次/min,和觀察組的(80.3±12.5)次/min相比,組間無統(tǒng)計學差異(t=0.418,P=0.677)。

5.2 2組術(shù)中患者血管活性、麻醉及鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較:硝酸甘油使用率2組間比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05),觀察組多巴胺使用量低于對照組,觀察組麻醉藥物使用量及鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)低于對照組,3項組間對比存有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中患者血管活性、麻醉及鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較(n,%,±s,n=35)

表1 2組術(shù)中患者血管活性、麻醉及鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較(n,%,±s,n=35)

組別硝酸甘油 多巴胺 麻醉藥物(mg)鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)(次)觀察組1(2.86) 2(5.71) 0.7±0.3 2.1±0.5對照組2(5.71) 8(22.86) 1.1±0.4 3.7±0.6 x2/t 0.348 4.200 4.733 12.120 P 0.555 0.040 0.000 0.000

5.3 2組術(shù)后48小時內(nèi)疼痛評分比較:對照組術(shù)后3小時疼痛評分為(2.6±1.1)分,高于觀察組的(1.4±0.6)分,組間對比存有統(tǒng)計學差異(t=5.666,P=0.000);對照組術(shù)后6小時疼痛評分為(4.2±1.3)分,高于觀察組的(2.6±1.5)分,組間對比存有統(tǒng)計學差異(t=4.769,P=0.000);對照組術(shù)后12小時疼痛評分為(4.9±1.3)分,高于觀察組的(2.3±1.1)分,組間對比存有統(tǒng)計學差異(t=9.033,P=0.000);對照組術(shù)后24小時疼痛評分為(3.6±1.1)分,高于觀察組的(2.4±0.7)分,組間對比存有統(tǒng)計學差異(t=5.445,P=0.000);對照組術(shù)后48小時疼痛評分為(1.9±0.7)分,高于觀察組的(1.8±0.6)分,組間對比未存有統(tǒng)計學差異(t=0.642,P=0.523)。

5.4 2組術(shù)后48小時內(nèi)患者不良反應發(fā)生情況比較:和對照組相比,觀察組術(shù)后48小時內(nèi)不良反應發(fā)生率較低,組間比較存有統(tǒng)計學差異(P＜0.05),見表4。

表2 術(shù)后48小時內(nèi)患者不良反應發(fā)生情況比較(n,%,n=35)

討論

在全身骨折中髕骨骨折發(fā)生率約占1%,創(chuàng)傷主要是因為直接或是間接暴力導致。直接暴力主要是直接撞擊力作用,或是跌倒后髕骨和地面進行直接接觸,損傷多為粉碎性,通常不存有明顯移位,并不影響內(nèi)外支持帶完整性[4]。間接暴力主要是因為其他動作中,髕骨因為股四頭肌強力收縮造成的牽拉導致發(fā)生橫行骨折,此類骨折骨塊存有較大的分離,且內(nèi)外側(cè)支持帶多發(fā)生橫行撕裂[5]。在人體膝關(guān)節(jié)中,髕骨具有極為重要的作用,屬于膝關(guān)節(jié)的重要支撐點,能夠強化股四頭肌作用力臂,確保股四頭肌在收縮時力量增強。在蹲起時,髕骨承受了較大的壓力,約為人體總重量的7倍,在蹲起最后伸膝的過程中,扭矩為原來的2倍,并在最后伸膝15°時發(fā)揮扣鎖功能[6]。由于老年人機體衰退,身體活動能力差且多合并發(fā)生骨質(zhì)疏松,因此成為髕骨骨折高危人群?，F(xiàn)階段我國人口老齡化情況加劇,導致此類疾病臨床發(fā)病率顯著提升,加之老年患者年齡大身體機能退化,對手術(shù)和麻醉耐受能力不佳,主要體現(xiàn)在患者多合并心血管疾病,身體機能明顯降低,因此手術(shù)過程中,控制麻醉平面難度較大,導致患者麻醉耐受度不佳,極易明顯影響生命體征穩(wěn)定。如果麻醉過深會危及生命安全,麻醉過淺則無法確保手術(shù)順利開展,鑒于此,因此手術(shù)及麻醉效果及安全性得到廣泛的關(guān)注和重視。

臨床針對髕骨骨折最關(guān)鍵的目的為最大程度的確保膝關(guān)節(jié)功能恢復。由于髕骨的生物力學和解剖學特點較為特殊,加之骨折發(fā)生后極易為粉碎性骨折,碎裂的骨塊較小,復位或是固定效果較差[7]。疾病治療難度大,骨科醫(yī)師將如何提升髕骨復位和膝關(guān)節(jié)功能作為臨床關(guān)注需亟待解決及深入探究的問題。針對老年髕骨骨折,通常會實施外科手術(shù)進行治療。麻醉方案是保證手術(shù)效果及安全性的關(guān)鍵。由于老年患者手術(shù)和麻醉耐受度不佳,且基礎(chǔ)疾病多,加上椎間隙狹窄,有抗凝藥物持續(xù)服用史,極易引起出血。選擇椎管內(nèi)麻醉,無法確保血流動力學穩(wěn)定,臨床應用受限[8]。對于下肢手術(shù),臨床中一度將連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛作為首選鎮(zhèn)痛方案,但是對臨床應用情況進行分析發(fā)現(xiàn),存在諸多不足和問題,具體為鎮(zhèn)痛舒適性不佳,并發(fā)癥控制效果差,用藥劑量較大等。鑒于此,臨床多選擇全身麻醉,麻醉能夠滿足手術(shù)需求,但是針對老年患者,麻醉風險較高,術(shù)后極易發(fā)生吸入性肺炎,導致認知障礙或是延遲蘇醒,無法確保使用安全,甚至會影響麻醉安全性、手術(shù)安全、術(shù)后恢復和預后情況。此外,骨折患者接受手術(shù)治療后,1-2天內(nèi)局部存有較為明顯的腫脹和疼痛感,對術(shù)后康復極為不利。匯總上述問題可以了解到,髕骨骨折接受外科手術(shù)治療時,需要合理選擇手術(shù)方案以及術(shù)中及術(shù)后用藥,主要目的為確保關(guān)節(jié)功能良好恢復,同時還要重視降低患者疼痛感,促進盡快恢復。隨著臨床對麻醉方案不斷進行深入研究發(fā)現(xiàn),多模式鎮(zhèn)痛和區(qū)域性神經(jīng)組織,可良好阻滯神經(jīng)部位和脊椎之間的神經(jīng)束,從而能夠?qū)ι窠?jīng)中樞及外周神經(jīng)的疼痛敏感度降低,實現(xiàn)更加理想的鎮(zhèn)痛效果。外周神經(jīng)阻滯具有對全身生理功能影響小的優(yōu)勢,臨床應用效果理性,得到廣泛的關(guān)注和重視[9],其優(yōu)勢在于麻醉及手術(shù)后,患者能夠盡快下床活動。目前,隨著精準醫(yī)療的推廣,術(shù)中良好麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛成為老年手術(shù)患者圍術(shù)期關(guān)注的重點。髕骨及鄰近淺表部位支配神經(jīng)為股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng),大多數(shù)支配神經(jīng)均于髂筋膜后方,并同在髂筋膜腔隙中,因此對于髕骨手術(shù)來說,選擇FICB麻醉具有可行性。同時考慮到患者術(shù)中極易存在恐懼和緊張等心態(tài),需要保持良好鎮(zhèn)靜效果,從而控制患者不良情緒,降低機體應激反應,能夠積極配合完成手術(shù),降低不良情緒造成的消極影響。右美托咪定屬于新型鎮(zhèn)靜類藥物,在臨床中應用較高廣泛,且效果及安全性得到廣泛的認可及肯定。藥物具有較高的α2腎上腺素親和能力,其效果高于可樂定8倍,可實現(xiàn)理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、緩解焦慮、穩(wěn)定血液動力、對交感神經(jīng)活性進行抑制等作用,能夠降低麻醉藥物給予量,同時不會產(chǎn)生嚴重呼吸抑制。目前臨床研究結(jié)果證實[10],藥物可保護中樞神經(jīng)功能,對于心腦、腎臟等重要臟器也具有保護能力。特別適合應用于重癥患者手術(shù)麻醉中。另外,相關(guān)研究結(jié)果證實,麻醉時使用右美托咪定能夠有效降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生概率,其原因是血漿 中兒茶酚胺濃度提升后,會導致發(fā)生惡心嘔吐,右美托咪定的使用,有助于確切降低交感神經(jīng)張力,進而能夠降低了腦兒茶酚胺釋放,從而降低術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本次研究對照組實施常規(guī)全麻,觀察組則選擇右美托咪定及FICG聯(lián)合麻醉,結(jié)果證實,術(shù)前、手術(shù)開展20分鐘、手術(shù)完畢即刻2組患者MAP、HR指標無明顯差異(P＞0.05),觀察組患者切皮即刻、手術(shù)開展10分鐘MAP、HR指標均低于對照組(P＜0.05),結(jié)果說明,選擇右美托咪定及FICG聯(lián)合麻醉能夠降低麻醉對循環(huán)系統(tǒng)和血流動力學的影響,能夠使其保持相對穩(wěn)定,可降低變化幅度。硝酸甘油使用率2組間比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05);觀察組多巴胺使用量低于對照組,觀察組麻醉藥物使用量及鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)低于對照組(P＜0.05);硝酸甘油屬于血管擴張類藥物,術(shù)中使用量多提升患者血壓指標較高,需要利用藥物進行控制。多巴胺術(shù)中使用作用為提升血壓,術(shù)中追加使用,提示手術(shù)患者血壓指標較低,需要利用藥物提升血壓保持符合手術(shù)指標要求。上述結(jié)果說明,各組麻醉方案對血壓存有較大的影響,觀察組多巴胺(升壓藥物)使用低于對照組,說明患者手術(shù)中血壓情況可得到穩(wěn)定控制,因此多巴胺使用量較對照組低。觀察組麻醉藥物使用量低于對照組以及鎮(zhèn)痛藥物術(shù)中追加次數(shù)低于對照組,均說明聯(lián)合麻醉能夠為手術(shù)開展奠定良好基礎(chǔ),且患者疼痛感符合手術(shù)要求,不需要過多使用麻醉藥物,術(shù)中也可降低鎮(zhèn)痛藥物追加使用量,更有利于保證麻醉及手術(shù)安全,特別是對于老年患者有利,能夠避免藥物對機體產(chǎn)生過大影響,對術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和預后情況也具有積極作用;觀察組術(shù)后3小時、6小時、12小時、24小時疼痛評分均低于對照組(P＜0.05),結(jié)果充分證實,聯(lián)合麻醉方案,藥物協(xié)同作用,可實現(xiàn)更為理想的效果,對于緩解術(shù)后疼痛具有積極作用。對不同時間點疼痛評分進行分析可以發(fā)現(xiàn),術(shù)后3小時時,疼痛評分較低,略高于術(shù)后48小時,主要是因為此階段麻醉及鎮(zhèn)痛藥物尚可發(fā)揮作用,患者疼痛感并不明顯。術(shù)后6疼痛較3小時有所提升,此階段開始,疼痛程度逐漸降低,且2組相比,觀察組低于對照組,說明聯(lián)合麻醉方案對于緩解術(shù)后疼痛效果確切,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單獨接受全麻手術(shù)方案。和對照組相比,觀察組術(shù)后48小時內(nèi)不良反應發(fā)生率較低(P＜0.05),說明右美托咪定及FICB聯(lián)合麻醉方案,一方面能夠有效改善術(shù)中及術(shù)后疼痛感,可提升患者舒適度,同時局部神經(jīng)組織不會麻醉腹腔和盆腔等臟器神經(jīng),可提升麻醉安全性,還能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,應用于合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者手術(shù)麻醉中效果理想,可顯著提升其麻醉舒適度和操作安全性,進而鞏固手術(shù)效果,促進患者術(shù)后盡快恢復。

綜上,右美托咪定及FICB聯(lián)合麻醉應用于髕骨骨折老年患者手術(shù)中,既能維持血流動力學穩(wěn)定,同時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及安全性效果理想,對于確保手術(shù)順利及安全具有積極作用,值得在臨床中推廣及運用。