董耘，李俠，肖維，柯麗娜，李斌

（湖北醫(yī)藥學院附屬國藥東風總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖北 十堰 442000）

0 引言

婦產(chǎn)科學是一門理論與臨床實踐密切相聯(lián)系的課程，因此，即使是在目前慕課盛行的時代，大多數(shù)的婦產(chǎn)科臨床教學采取的還主要是以問題為導(dǎo)向的教學方法（Problem-Based Leaning,PBL）或以病例為基礎(chǔ)的討論式學習方法（Case-Based Discussion and Leaning,CDBL法），這兩種教學方法都是強調(diào)以學生為主體，問題為中心，以提出問題、研究和解決問題為主線，從而達到增強學生的問題意識，提高解決問題的能力[1]。

但是，大多數(shù)的教育工作者在現(xiàn)行的CDBL或PBL教學中發(fā)現(xiàn)還是存在不少問題，比如：（1）病例討論教材缺乏，沒有正規(guī)的討論模式及引導(dǎo)；（2）病例的選擇隨意性太強，缺乏針對性及整理，往往是隨機選取臨床病例或教師自行編纂簡易病例；（3）隨著醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患關(guān)系及疾病譜的更迭，教學資源和臨床工作模式已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，可供醫(yī)學生學習的典型病例相對有限，教學環(huán)境緊張，醫(yī)療糾紛頻出；（4）課前學生對知識內(nèi)容的基礎(chǔ)理論準備不充分，課堂延伸學習受限，不能真正解決理論和實踐脫節(jié)的現(xiàn)實問題，學生仍以被動接收為主，缺乏自主思考和思辨能力。

因此，本文通過探討臨床病例教案的編寫及教學環(huán)節(jié)的設(shè)計，以求提高教師素養(yǎng)及婦產(chǎn)科教學的同質(zhì)性，規(guī)范臨床病歷討論的教學模式，真正滿足臨床醫(yī)學教育的需要。

1 婦產(chǎn)科學病例討論庫的建設(shè)

1.1 建立婦產(chǎn)科學病例討論庫的必要性

1.1.1 建立病例討論庫是開展臨床教學活動的基礎(chǔ)

新時代高等教育把人才培養(yǎng)質(zhì)量放在了更重要的位置，要求教學過程中讓學生為成為學習的主體，把灌輸式學習轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄啃詫W習，注重培養(yǎng)同學的自學能力、獨立分析、解決問題的能力。目前正在大量實踐的微助教、雨課堂、翻轉(zhuǎn)課堂等混合式教學模式的推進，都是基于這一教學理念進行的教學改革[2]。而對于醫(yī)學院校，特別是專科性實踐性更強的婦產(chǎn)科學來說，就要求我們在課程設(shè)計和實施的過程中，能有大量通俗易懂的、能拓展、能舉一反三的實際病例進行要點學習，有效學習元素的設(shè)計是包括科學性、深刻性、探究性和針對性的。所以，教師必須依據(jù)《婦產(chǎn)科學》的教學要求，根據(jù)臨床病例和大量的參考文獻編寫出既符合教學大綱，又能涵蓋教學目標，同時又能體現(xiàn)婦產(chǎn)科常見疾病特征的病例資料庫[3]，來解決學生的學習興趣低下，效率滯后，以及走入臨床科室實習期間或畢業(yè)后入職工作能力不足的現(xiàn)實問題[4]。如果教師只是臨時課前抱佛腳，引用的案例缺乏典型性、不能引起學生深度思考，教學效果勢必不理想[5]。

1.1.2 病例討論庫的建設(shè)可以實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共創(chuàng)互享

目前，承擔臨床科目教學的教師大多數(shù)都是臨床老師，除了承擔大綱要求的常規(guī)科目以外，還要承擔臨床大量的見習、實習等教學任務(wù)，教學任務(wù)繁重。建立了完整的病例資料庫后，教師在平素備課時不僅節(jié)省減少很多的備課時間，且這些病例資源可以在校內(nèi)甚至校際間進行交流，實現(xiàn)資源共享，提高了整體病例資料質(zhì)量[6]。

1.2 病案及教學的編寫思路

合理的病例及教案對于臨床教學猶如劇本，明確課程的教學目標是我們編寫教案的前提。婦產(chǎn)科學是與臨床病例緊密聯(lián)系的一門實踐性強的課程，所以病案的編寫要以學習掌握臨床診療技能及臨床思維為主旨，避免脫離臨床教學內(nèi)容及目標[7]。

病例討論庫的案例收集及加工案例的主要方式可通過一下方式獲得[8]：

（1）臨床病歷摘要：可通過病案室，臨床在院病案等，大量收集典型病例資料，并進行病例摘要歸納。同時，科普網(wǎng)站、專業(yè)醫(yī)學網(wǎng)站等也能夠搜索到大量關(guān)于婦產(chǎn)科的臨床個案報道，為我們編寫資料提供了更廣泛的選擇。

（2）手術(shù)所見記錄摘錄 此部分包括病理資料、文字資料、照片或視頻資料。

（3）討論內(nèi)容及要求。

通過簡要的臨床信息，結(jié)合文字、圖像及實體標本傳遞的病例信息，促進學生進行臨床辯證思維和討論。

1.2.1 病例的格式和討論內(nèi)容

1.2.1.1 臨床病歷摘要

1.2.1.2 手術(shù)所見記錄摘要

此部分包括病理資料、文字資料、照片或視頻資料。

1.2.1.3 討論內(nèi)容及要求

通過簡要的臨床信息，結(jié)合文字、圖像及實體標本傳遞的病例信息，促進學生進行臨床辯證思維和討論。

1.2.2 設(shè)計教學環(huán)節(jié)

病例討論課可獨立設(shè)計，也可以穿插在授課學時中。根據(jù)病例的復(fù)雜程度，每次課選擇1-2個病例進行深入討論。

1.2.2.1 預(yù)習及提出問題

1.2.2.2 組織討論

結(jié)合臨床觀察或手術(shù)，分小組展開討論，互相啟發(fā)，最終形成小組統(tǒng)一意見。

1.2.2.3 總結(jié)引導(dǎo)

教師總結(jié)并進行引導(dǎo)分析，學生完成課后討論報告。

2 在（一）的基礎(chǔ)上，將傳統(tǒng)教學法和現(xiàn)教學法進行對比分析研究

在兩組教學內(nèi)容和教學時數(shù)相同的前提下，安排臨床帶教經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師以上的教師直接授課和進行病例總結(jié)、體格檢查等的指導(dǎo)。

2.1 教學方法

根據(jù)婦產(chǎn)科學教學大綱要求安排課時。

2.2 研究對象

選取本校臨床醫(yī)學本科專業(yè)在婦產(chǎn)科實習的學生78人，隨機分成2組，39人為觀察組，期間采用基于病例討論庫平臺建設(shè)進行教學；對照組39人，采用傳統(tǒng)的教學方法。兩組間年齡、性別以及考試成績的差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 研究方法

2.3.1 觀察組

基于病例討論庫的課堂設(shè)計，主要分成兩大部分：

（1）準備階段 預(yù)先2周選擇病例討論庫的相關(guān)教案通過學習通平臺形式發(fā)到學生手中，并進行小組分組，4-5人一組，每個小組成員安排相關(guān)任務(wù)。

提前1周開準備會，時間大約20分鐘，布置講解教學安排，并要求按照病例資料庫相關(guān)要求進行分工。

向?qū)W生推薦參考書及網(wǎng)址，要求學生查閱資料及檢索文獻。

（2）教學部分 包括復(fù)習知識點并布置任務(wù)，進行臨床問診和體檢，小組討論匯報等，最后進行教師總結(jié)點評。

復(fù)習及布置任務(wù) 對已安排的病例及涉及的疾病知識點進行復(fù)習，重點介紹學習任務(wù)及時間分解，同時進行?？茊栐\及體檢。

（3）小組討論并匯報 學生以小組形式展開討論，互相補充、啟發(fā)，分析整合不同意見，形成小組統(tǒng)一的臨床診斷及分析，并由小組代表進行結(jié)論匯報。

（4）總結(jié)和點評 教師根據(jù)各組匯報情況進行更正補充、拓展和總結(jié)；同時點評小組及成員表現(xiàn)。

2.3.2 對照組

采用傳統(tǒng)教學模式，具體如下：

（1）準備階段：教師選擇病房典型病例或標準化患者，要求患者病例資料齊全，同時把資料準備成多媒體形式

（2）發(fā)布教學任務(wù)：向?qū)W生發(fā)布準備的教學病例，對病例進行簡短病史小結(jié)后，向?qū)W生分配相關(guān)任務(wù)，同時根據(jù)病例和教學目標提出問題啟發(fā)思路。

（3）小組討論并匯報

（4）老師總結(jié)并點評

2.4 評估教學效果

學期結(jié)束后我們對學生進行理論知識和技能操作考核。兩組考核均為百分制。理論考試側(cè)重于基礎(chǔ)知識和病例分析，重點考察學生的臨床思維和綜合應(yīng)用能力。技能操作主要在于了解學生婦產(chǎn)科基本技能的掌握和應(yīng)用情況。

（1）觀察組學生的理論成績平均得分為（92.13±5.34）分，實踐操作成績平均得分為（91.61±4.98）分，均高于對照組學生的理論和實踐操作得分（80.61±5.42）分和（85.24±4.49）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生各項考核評分對比（ ，分）

表1 兩組學生各項考核評分對比（ ，分）

組別 理論知識 臨床技能對照組（n=39） 80.61±5.42 84.24±3.49觀察組（n=39） 88.23±4.34 90.74±4.58 T值 7.840 4.572 P值 ＜0.05 ＜0.05

（2）兩組學生滿意度對比

同樣，我們對教學滿意度也進行了對比。結(jié)果顯示，觀察組的學生滿意度91%高于對照組65%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生滿意度對比

3 結(jié)論

病例討論庫的建設(shè)及使用規(guī)范化病例教學對婦產(chǎn)科的臨床教學效果的影響從本文的研究結(jié)果可見: 在規(guī)范了教師的教學病例及課程設(shè)計后，在影響婦產(chǎn)科實際臨床教學效果方面差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05)。

婦產(chǎn)科病例討論庫的建立和采用規(guī)范化臨床病案的教學，其主要優(yōu)點是：(1) 督促教師不斷提高自身素質(zhì)修養(yǎng)，主動尋求有效辦法解決；(2)培養(yǎng)學生主動參與和創(chuàng)新意識；(3) 教學相長，從知識建設(shè)引導(dǎo)入能力建設(shè)；(4) 促進婦產(chǎn)科下屬各目類疾病譜的健全，提高教研室資料總結(jié)、整合及科研水平能力。因此，建設(shè)臨床病例討論庫是適合內(nèi)、外、婦、兒等這些與實踐技能密不可分的臨床科目開展實施的。

4 總結(jié)

新時代高等教育發(fā)展目標對我們的高等醫(yī)學教育提出了更高更新的要求，如何用較少的時間給學生較多的知識信息和能力培養(yǎng)，這是當代教育研究的一個緊迫問題[9]。雖然，利用完善的病例資料庫提供教學資源進行教學能一定程度上克服教學資源不足和不規(guī)范對學生的影響，并且能夠幫助教師進行自身教學水平和能力的提升，幫助老師更好的獲得臨床教學效果[10]。但我們也要看到，要想真正的從教師走向?qū)W生，從課堂走向平臺，不能簡單的依靠教學模式和教學方法的改變，教學課件的發(fā)展方向必然是走向開放、共享的信息化共建模式，如何建好平臺，使用好平臺是今后資料庫完善建設(shè)過程中需要思考的問題[11]。其次，目前資料庫的形式尚較單一，來源有限，我們需要借助微助教、借助慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等更多的教學輔助手段，把“死”的資料通過多媒體、通過互聯(lián)網(wǎng)、通過各種資源平臺真正活靈活現(xiàn)的出現(xiàn)在我們的課堂上，為更多的學生帶來更好的收益。