邱詩琦，劉彤鷗,,3*，何斯怡，柳婷婷

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430065；3.湖北省中醫(yī)院婦科，湖北 武漢 430065)

0 引言

排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）是臨床常見的一種是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)所致的子宮異常出血，約占AUB的50%[1]。其主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量中任何一項與正常月經(jīng)不符[2]。AUB-O多見于青少年和圍絕經(jīng)期女性，在育齡期女性中的發(fā)病率為3%～30%[3]。AUB-O包括無排卵、稀發(fā)排卵和黃體功能不足[4]。長時間出血不止或久治不愈可導(dǎo)致失血性貧血、內(nèi)膜增生、感染等多種并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量[5]。治療方面，西醫(yī)多采用抗纖溶藥物、激素類藥物、促排卵、診斷性刮宮手術(shù)等治療方法，主要以激素類藥物為主[6]，雖然可以有效的止血，但無法根除病因，還存在不良反應(yīng)較多的問題[7]。祖國醫(yī)學(xué)并沒有“排卵障礙性異常子宮出血”病名之記載，但據(jù)其血機制及出血特點，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“崩漏”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”等范疇[8]。相對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法，中醫(yī)藥從全身整體調(diào)理出發(fā)，辨證論治，內(nèi)外結(jié)合，發(fā)揮中藥多靶點且副作用小、停藥后不易復(fù)發(fā)的獨特優(yōu)勢[9]。

導(dǎo)師劉彤鷗，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)婦產(chǎn)科臨床工作20余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療月經(jīng)不調(diào)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及異常子宮出血等常見病及疑難雜癥。劉師研讀經(jīng)方，衷中參西，治療排卵障礙異常子宮出血有其獨到之處。筆者有幸跟隨劉師出診2年余，在此有幸將導(dǎo)師經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

劉師認為異常子宮出血主要是以肝脾腎功能失調(diào)為本，虛、熱、瘀等病理基礎(chǔ)導(dǎo)致氣血為病、沖任不固為標。虛乃腎氣、脾氣虛衰也；腎為先天之本，氣血之根。“經(jīng)水出諸腎”（《傅青主女科》），少女天癸初至，腎氣未盛，沖任氣血尚未充實；育齡期因房勞多產(chǎn)耗傷腎精，損傷沖任胞脈；絕經(jīng)期天癸漸竭，都導(dǎo)致腎氣漸虛，封藏失司，沖任不固，不能調(diào)攝和制約經(jīng)血；腎虛日久損其陰陽，或腎陰不足，陰虛火旺，擾及血海，或腎陽虧虛，血失統(tǒng)攝而妄行[10]；脾為后天之本，脾虛則氣血生化乏源，脾虛氣弱，統(tǒng)攝無權(quán)，或脾氣下陷，血隨氣下，都可致沖任不固；熱有虛實之分，實熱內(nèi)熾，熱伏沖任下擾血海，血不歸經(jīng)；虛熱乃相火偏旺也，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，熱擾沖任，迫血下行；腎陰虧虛，虛火內(nèi)生，擾動血海，迫血妄行，以致出血不止。瘀成因多見，素性抑郁，肝郁氣滯成瘀；或感受外邪(寒、熱邪氣，寒凝血脈，或熱灼津血)，邪與血搏而成瘀；或元氣虧虛，運血無力而致瘀，或久漏成瘀，瘀血阻滯沖任胞宮，血難歸經(jīng)，導(dǎo)致胞宮藏瀉無度，出現(xiàn)AUB-O。虛、熱、瘀三者，或單獨成因，或相兼出現(xiàn)，或互為因果，最終導(dǎo)致沖任損傷，不能制約經(jīng)血，新血難安而使AUB-O反復(fù)發(fā)作。

2 治療經(jīng)驗

2.1 益氣養(yǎng)血，活血化瘀

劉師治療排卵障礙性異常子宮出血總則是“急則治其標，緩則治其本”，先止血，后養(yǎng)血。

崩漏初期應(yīng)以塞流止血治標為主，方用止崩方：黃芪50g，黨參10g，五靈脂20g，蒲黃15g，益母草10g，海螵蛸20g，山茱萸15g，三七3g，地榆炭15g，側(cè)柏炭15，苧麻根15g，仙鶴草30g，方中黃芪、黨參益氣養(yǎng)血，益母草活血調(diào)經(jīng),海螵蛸咸寒收澀止血不留瘀，山茱萸補益肝腎，苧麻根涼血止血，清熱解毒。仙鶴草收斂止血的同時加強黃芪補氣養(yǎng)血之功，失笑散、三七活血化瘀止血，使血止不留瘀；再加用少量地榆炭、側(cè)柏炭等炭類，涼血止血。全方補虛清熱，活血止血，由此可窺其組方用藥思路，劉師認為異常子宮出血多由虛、熱、瘀交結(jié)，以虛為本，故在大量補氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，加用止血之品，補氣之中行止崩之法，意在健脾補腎，以固沖任。同時劉師也強調(diào)不能忽略化瘀的重要性，認為久漏必瘀，虛、熱皆能導(dǎo)致瘀的形成，故在止血的同時加入大量活血化瘀之品，意在活血不動血，止血不留瘀。

中期應(yīng)在止崩方基礎(chǔ)上根據(jù)患者寒熱虛實及體質(zhì)加減用藥，以澄其源。偏寒加減吳茱萸，小茴香，艾葉炭；偏熱加減丹皮，梔子，青蒿，同時加入少量肉桂制約寒性；偏腎虛則加減菟絲子，補骨脂，續(xù)斷等；偏脾虛加減白術(shù)，山藥，升麻等；偏肝郁加減丹梔逍遙散、郁金；偏痰濕郁阻加減溫膽湯。

末期應(yīng)重視補腎健脾，益氣補血以復(fù)源調(diào)周善其后。止血后，當繼續(xù)調(diào)整月經(jīng)周期治本，應(yīng)以恢復(fù)月經(jīng)周期為主，防止其復(fù)發(fā)，經(jīng)前：多用鹿角霜、杜仲等補腎助陽、行氣活血，推動經(jīng)血來潮及促使經(jīng)水暢行，行經(jīng)3-5天：治以活血化瘀，重在祛瘀，促使經(jīng)期縮短、經(jīng)血排出通暢，常以紅花逍遙片疏肝活血化瘀；經(jīng)后：陰血虧虛，治以滋陰補腎，養(yǎng)血調(diào)沖，促使周期如常；排卵期：治以補腎活血促排，促使排卵。

2.2 重視年齡，個體化調(diào)經(jīng)

劉師在治療排卵障礙性異常子宮出血尤其注意年齡，《素問·婦人胎產(chǎn)論》中提及:“天癸未行的少女發(fā)生婦科疾病從少陰論治；育齡期女性發(fā)生的婦科疾病多從厥陰論治；對于已經(jīng)絕經(jīng)的老年女性則從太陰經(jīng)論治”[11]。不同年齡階段出血的病因病機各不相同，如青春期以腎氣未充為因，育齡期則以肝脾失調(diào)常見，而更年期以脾腎精虧為主，故治療方面劉師認為少女著重補腎、中年需重調(diào)肝、絕經(jīng)期著重健脾及調(diào)整陰陽。

劉教授認為崩漏血止后調(diào)理亦至關(guān)重要，是預(yù)防崩漏復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。一方面根據(jù)不同年齡階段治療目不同進行調(diào)理，對于青春期治療以恢復(fù)正常月經(jīng)周期、期待排卵為主、育齡期患者血止后以調(diào)經(jīng)促孕為目的，更年期患者只需減少經(jīng)量，利于圍絕經(jīng)期度過。另一方面在中醫(yī)婦科基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合月經(jīng)生理周期不同時期中腎的陰陽轉(zhuǎn)化和沖任氣血盈虧變化規(guī)律，予個體化調(diào)整指導(dǎo)。通過上述方法，發(fā)揮中醫(yī)因人因時治宜及其預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的優(yōu)勢。

2.3 衷中參西，重視生活調(diào)理

劉師衷中參西，在辨證論治基礎(chǔ)上靈活結(jié)合西醫(yī)激素止血，并結(jié)合婦科彩超，根據(jù)內(nèi)膜呈現(xiàn)的分期及厚薄情況，酌情加減用藥，并選擇更有利的治療方案。出血期若子宮內(nèi)膜較薄，彩超顯示小于1.0cm，出血時間不長，但淋漓不盡，伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，多采用口服中藥止血，以固沖止血、兼補脾腎為原則。若子宮內(nèi)膜較厚，彩超顯示大于1.0cm及以上，出血時間較長，血量偏大，并且血紅蛋白小于90g/L時，及時選擇手術(shù)止血并排除子宮內(nèi)膜惡性病變，行診斷性刮宮術(shù)。對流血時間長有感染跡象者同時加用抗生素。

近年來的研究表明，內(nèi)外環(huán)境刺激、日常生活飲食、精神緊張、勞累、營養(yǎng)不良等與本病的發(fā)生密切相關(guān)[12]。故在劉師臨床治療上十分重視情緒及生活方式對崩漏的影響。叮囑患者，不要熬夜，合理作息，飲食清淡健康，少吃甜品油膩，吃動平衡，適度鍛煉，再配合中藥調(diào)經(jīng)，對于崩漏的治療及減少復(fù)發(fā)有積極影響。

3 驗案舉隅

患者，女，38歲，未婚有性生活，2020年3月26日初診，以“陰道不規(guī)則出血2年余”為主訴就診。既往月經(jīng)尚規(guī)律，月經(jīng)周期24天，經(jīng)期5-8天。2018年1月27日因陰道流血量多，婦科彩超提示：子宮內(nèi)膜息肉（可能）。遂于2018年2月5日外院行診刮術(shù)，術(shù)后病檢示無異常。近兩年因情緒波動刺激及勞累后致每月僅2-3天干凈后又見淋漓至下個月經(jīng)周期，期間患者多次口服西藥激素（具體不詳）治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。末次月經(jīng)3月22日，色黑質(zhì)粘稠，有血塊，腰酸，乳脹?，F(xiàn)陰道出血少，平素情緒急躁，口干，偶有頭暈，無心慌。舌暗苔黃膩，中有裂紋，雙脈緊弦。彩超提示：內(nèi)膜厚度約為0.79cm，子宮及雙附件區(qū)未見明顯異常。

中醫(yī)診斷：崩漏(肝郁化火型)。西醫(yī)診斷：異常子宮出血。

治則：疏肝清熱，化瘀止血

方藥：止崩方合丹梔逍遙散加減

地榆炭10g。共7付，水煎服，一日兩次。

復(fù)診：2020年4月1日，患者訴服藥后3月27日血止，昨日陰道又見出血，量極少，色褐，至今未凈，較前量少、色淺，查舌淡苔暗，中有裂紋，脈弦。

診斷：崩漏

治則：疏肝健脾，滋陰清熱

三診：2020年4月15日，服藥1周后血止，至今未出。頭暈較前稍有好轉(zhuǎn)

治則：疏肝補腎，活血溫陽

方藥：1.經(jīng)前服：

7劑，水煎服，一日兩次。2.經(jīng)期加用：紅花逍遙片4 tid，活血化瘀。

四診：2020年5月14日，患者訴諸癥緩解，4月24日月經(jīng)來潮，4天干凈，色量正常，仍有血塊，腰酸、乳脹較前明顯好轉(zhuǎn)。查舌淡紅，苔白，脈滑。

治則：疏肝健脾利濕

隨訪3月，患者月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均恢復(fù)正常，未見復(fù)發(fā)。

按語：本例是育齡期異常子宮出血患者，辯證屬肝郁化火型，患者平素情志暴躁，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，肝火內(nèi)熾，熱擾沖任，迫血妄行，故見淋漓而下；熱灼于血，故經(jīng)色暗，質(zhì)稠；肝郁氣滯，久而成瘀，或熱灼津血客于子宮，熱與血相搏成瘀，瘀血凝結(jié)，故經(jīng)色黯有血塊；肝郁氣滯，疏泄失調(diào)，則煩躁乳脹；肝郁化火，煎熬津液，則口咽干燥。故劉師以止崩方加減丹梔逍遙散為主方取其疏肝解郁，涼血止血之義。合百合地黃湯養(yǎng)陰清熱，后期又加入大量滋陰生津之品，使陰血得養(yǎng)，虛熱自除；久漏必有瘀，故用失笑散活血化瘀止血，使血止不留瘀。育齡期女性在預(yù)后上重視調(diào)和肝脾，木旺多乘土，故加入陳皮、砂仁等顧護脾胃。上述中藥合奏疏肝瀉火、養(yǎng)肝益脾、滋陰涼血止血之效。最后在根據(jù)月經(jīng)周期調(diào)整用藥靈活加減化裁，經(jīng)前期以補腎溫陽為主，則收效顯著。

4 結(jié)語

綜上所述，AUB-O是由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常所引起的疾病，劉師對排卵障礙性異常子宮出血患者的治療，立足于先止血，后養(yǎng)血。出血期以益氣補血，化瘀止血為主，分階段用藥；恢復(fù)期以調(diào)整月經(jīng)周期治本，防止其復(fù)發(fā)。并充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，辨證論治，根據(jù)患者癥狀不同，隨證加減，同時吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，衷中參西，并且重視年齡注意生活調(diào)理，因人治宜。能更好的調(diào)整營陰陽平衡，改善沖任狀態(tài)，從而在治療排卵障礙性異常子宮出血上取得了較好的療效。本文對劉師治療異常子宮出血作了階段性總結(jié)，以期為今后的臨床實踐提供參考的方向。