郭耀榮，顏桂林，白娜，郭思遠(yuǎn)，陶楊

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016；2.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

0 引言

原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌），屬于消化系統(tǒng)最常見惡性腫瘤之一，死亡率位居第二，主要包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌和肝細(xì)胞癌-膽管癌混合型三種類型[1]，我國是肝癌發(fā)病率較高的國家，死亡率呈逐年升高，嚴(yán)重威脅我國人民群眾身體健康[2]。我國肝癌最常見的類型是肝細(xì)胞癌，其中乙型病毒性肝炎是其主要發(fā)病因素[3]。西醫(yī)方面根治性手術(shù)治療仍然是肝癌的主要治療手段，但存在復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率高等問題[3]。中醫(yī)藥在抗癌改善臨床癥狀、延長生存期等方面有著其獨(dú)特優(yōu)勢。中醫(yī)講究辨證施治，臨床中強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)北碚區(qū)中醫(yī)院消化內(nèi)科就診患者中，肝癌大多由乙肝演變而來，中醫(yī)病機(jī)分析多為外感疫毒與內(nèi)生濕毒相合，日久瘀滯，積聚成癌，辨證多為氣滯血瘀證，導(dǎo)師陶楊教授基于劉渡舟教授的柴胡解毒湯加減去辨證治療肝癌，均取得較好的臨床療效?，F(xiàn)將其中典型病例進(jìn)行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者XXX，男，64歲，既往慢性乙型肝炎20+年病史（未治療）；雙下肢小腿及腳掌發(fā)木，右手肌力減弱10+年；否認(rèn)飲酒史。2020-09-13于當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)院體檢時(shí)行上腹部CT示：肝硬化，肝內(nèi)多發(fā)稍高密度結(jié)節(jié)影；脾大，門靜脈高壓，少量腹水；貧血征象。2022-09-22查AFP：＞400ng/mL（參考值：0-10ng/mL），肝功：AST：190.6U/L，ALT：207.1U/L，GGT：277.1U/L，TBIL：46.1μmol/L，DBIL：20.2μmol/L，IBIL：25.9μmol/L。2020-10-03西南醫(yī)院行肝功：AST：195.00IU/L，ALT：183.40IU/L，GGT：263.10IU/L，TBIL：41.80μmol/L，DBIL：17.70μmol/L，IBIL：24.10μmol/L；AFP：337.08ng/mL（參考值：＜10ng/mL）；高敏HBV-DNA定量：2.066E+05 IU/mL(參考值：最低檢測限50)。2020-10-10西南醫(yī)院行上腹部增強(qiáng)CT（見圖1）：1.肝Ⅱ段類圓形等密度腫塊影，大小約3.2cm，考慮原發(fā)性肝CA；2.肝硬化，門脈高壓，脾大；診斷為原發(fā)性肝癌?；颊呔芙^手術(shù)、射頻消融、放化療等治療手段，隨后至陶楊教授處就診。2021-01-12初診，主訴：以發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤4月就診。刻下癥見：進(jìn)餐后小腹脹滿，矢氣多，厭油，納差，雙下肢小腿及腳掌發(fā)木，手抖，無腹痛，無乏力，大小便正常，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。查體：無皮膚及鞏膜黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝大，于劍突下2橫指可捫及，輕度壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：（2021-01-12北碚區(qū)中醫(yī)院）腹部彩超：肝實(shí)性結(jié)節(jié)（約3.0cm×1.7cm）；門靜脈高值；脾大。

圖1 西南醫(yī)院上腹部增強(qiáng)CT（2020-10-10）

1.2 方法

中醫(yī)診斷：積聚（氣滯血瘀證）。

治法：疏肝健脾，清熱解毒，活血祛瘀。

處方：

日1劑，水煎服，早晚溫服。

2021-03-02二診：服上方后上述癥狀較前均有緩解，仍感小腹脹滿，餐后明顯，納差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。上方去建曲，改為六神曲20g、雞內(nèi)金20g、紫蘇梗15g，健運(yùn)脾胃；加醋五味子15g，酸收以斂肝火；《醫(yī)學(xué)正傳》中提出“大毒之病，必用大毒之藥以攻之”，治療時(shí)僅用扶正、解毒、活血類藥物恐難奏效，非攻不可，結(jié)合患者就診時(shí)正氣尚強(qiáng)，因此在遣方用藥方面，酌加蜂房20g，以毒攻毒，蕩滌頑毒，最大限度攻除癌毒，同時(shí)注意劑量，做到攻邪而不傷正。共30劑，服法同上。

2021-04-06三診：上方治療1月后，復(fù)查甲胎蛋白：22.01ng/mL（參考值：0-10ng/mL），肝功：AST：50.7U/L，彩超：左肝實(shí)性結(jié)節(jié)（約1.6cm×1.4cm×2.2cm，稍向肝外突起）。續(xù)上方調(diào)治。

2021-04-22四診：再服上方1月，復(fù)查甲胎蛋白：14.28ng/mL，肝功：AST：43.1U/L，續(xù)前方調(diào)治。

2021-05-25五診：守前方1月，復(fù)查甲胎蛋白：9.35ng/mL，肝功：未見明顯異常。彩超：左肝實(shí)性占位（約2.0cm×1.5cm）；續(xù)前方。

2021-08-19六診：前方連服3月后，現(xiàn)厭油、小腹脹滿、矢氣多較前好轉(zhuǎn)，進(jìn)食寒涼則腹瀉，小腿發(fā)木，納眠尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。辨證為肝熱脾寒，明代李梴《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》提出“肝與大腸相通”理論，白傲雪[4]等基于“肝與大腸相通”理論闡釋肝癌與腸穩(wěn)態(tài)之間的相關(guān)性，認(rèn)為肝癌的發(fā)生與發(fā)展伴隨著腸穩(wěn)態(tài)的失和，主張應(yīng)用“和法”去恢復(fù)腸穩(wěn)態(tài)。結(jié)合六診時(shí)癥狀，患者連服7月余苦寒清熱解毒之品，導(dǎo)致出現(xiàn)濕熱瘀毒未清，而脾陽已傷的肝熱脾寒證，適當(dāng)加入桂枝15g以疏肝通陽，交通寒熱，干姜15g溫補(bǔ)脾陽，與原方中柴胡、黃芩、甘草等組成柴胡桂枝干姜湯和解少陽兼治脾寒。

2021-11-18七診：上方調(diào)治3月，患者訴腸鳴頻繁，大便稀溏，每日一次，雙側(cè)小腿肚及腳掌發(fā)木較前有減輕，納眠尚可，小便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈滑。復(fù)查甲胎蛋白：正常，肝功：AST：41.5U/L?；颊唠m便溏，但大便一日一次，臨床中可看作一種穩(wěn)態(tài)，一方面引濕毒從后竅而出，另一方面又未損傷脾陽，故仍前方調(diào)治。

2022-02-10八診：守方治療3月，現(xiàn)腸鳴較前頻次減少，大便稀溏，每日一次，雙下肢小腿肚及腳掌仍發(fā)木，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。復(fù)查腹部彩超及肝纖維瞬時(shí)彈性測定：左肝實(shí)性占位（2.7cm×1.9cm）；肝回聲改變；門靜脈增寬；脾大；輕度肝纖維化。續(xù)上方。

2022-03-10九診：上方續(xù)治療1月，復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT（見圖2）：1.肝左葉S2段低密度結(jié)節(jié)（約2.1mm）；2.肝臟改變，脾大，提示肝硬化，門靜脈增粗，肝門區(qū)淋巴瘀滯、食道下段、胃底靜脈曲張；3.肝右葉小囊腫。續(xù)上方調(diào)治。

圖2 北碚區(qū)中醫(yī)院上腹部增強(qiáng)CT（2022-03-10）

1.3 中醫(yī)對肝癌的認(rèn)識

祖國醫(yī)學(xué)中雖無“肝癌”之名，但根據(jù)肝癌之癥狀、體征可將其歸于中醫(yī)“積聚”“黃疸”“肝壅”“臌脹”等病范疇?！夺t(yī)學(xué)原理》云“積聚者乃癥瘕、腸癉伏梁、肥氣、痞氣、息賁、奔豚等癥之總名也?！标P(guān)于肝癌的病因病機(jī)，李春輝認(rèn)為正氣虧虛、臟腑陰陽失調(diào)是肝癌發(fā)病的根本原因，病機(jī)首重瘀毒內(nèi)盛[5]。錢英認(rèn)為“虛損生積、毒瘀內(nèi)結(jié)”是肝癌最基本的病機(jī)[6]。錢伯文總結(jié)提出“脾虛肝郁”是肝癌發(fā)病的關(guān)鍵因素[7]。鄭偉達(dá)總結(jié)肝癌病因病機(jī)包括內(nèi)、外兩個(gè)因素，內(nèi)為臟腑氣虛血虧，脾虛濕困，氣滯血瘀；外為六淫邪毒入侵，虛邪中入，邪凝毒結(jié)，日久成積[8]。張德忠總結(jié)肝癌主要病機(jī)為正虛邪實(shí)，正虛以肝血不足，脾失健運(yùn)，腎精虧損多見；邪實(shí)則見于痰、濕、熱、瘀、毒，諸邪相兼為患[9]。辛凱旋則認(rèn)為正氣不足是肝癌發(fā)病的根本原因，氣滯、濕熱、瘀毒為其主要致病因素[10]。凌昌全提出“癌毒”為惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，主張以“癌毒”立論[11]。綜上，中醫(yī)各大名家認(rèn)為肝癌為正虛而濕熱、瘀毒、氣滯等邪氣積聚所成，多責(zé)之肝脾腎三臟，病機(jī)本質(zhì)為正虛邪實(shí)。

3 肝癌的辨證論治

3.1 肝癌的癥候?qū)W研究

辨證論治是中醫(yī)治療的核心，但由于肝癌病機(jī)較為復(fù)雜，迄今為止，肝癌的辨證分型尚未有完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，凌昌全教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)[12]自1949起通過文獻(xiàn)整理等方式對原發(fā)性肝癌的中醫(yī)癥候?qū)W研究歸納，初步總結(jié)出肝癌的常見證型分為九種，其中氣滯血瘀型最為多見。方肇勤教授帶領(lǐng)的課題組[13]采用大樣本調(diào)研方案，通過多年臨床觀察分析得出肝癌的中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)：Ⅰ～Ⅲ期證候以肝郁氣滯、脾氣虛為主，Ⅱ期以肝血瘀阻、氣滯、氣虛、濕熱等為主，Ⅲ期以氣虛、陰虛、血瘀、氣滯、水濕內(nèi)停等為主，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)氣滯、血瘀貫穿于該病的始終，從而得出結(jié)論：氣滯血瘀是本病的常見證型之一。李永健等[14]通過對近20年來國內(nèi)公開發(fā)表的肝癌文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，結(jié)果為：肝癌常見證型為氣滯血瘀型（23.11%)、肝郁脾虛型(16.81%)、肝腎陰虛型(13.72%)、肝郁氣滯型(11.84%)、脾胃氣虛型(11.42%)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型(5.94%)。綜合上述癥候?qū)W研究證實(shí)了氣滯血瘀證在肝癌不同臨床分期的辨證論治中的重要作用。

3.2 肝癌的中醫(yī)治法研究

當(dāng)代中醫(yī)名家治療肝癌，多采取扶正祛邪的治法，在辨證論治的基礎(chǔ)上，以療效為著眼點(diǎn)，立足于臨床實(shí)踐，為肝癌的防治發(fā)揮了重要作用。王三虎在經(jīng)過多年潛心研究及臨床驗(yàn)證總結(jié)創(chuàng)制了肝癌主方——軟肝利膽湯，以疏肝健脾、清利濕熱、化痰解毒、軟堅(jiān)散結(jié)為組方原則，臨床應(yīng)用見效頗佳[15]。焦中華在多年臨床實(shí)踐中研制了抗癌專方——化積方，臨證側(cè)重健脾疏肝、理氣和胃[16]?？盗际R床注重辨病與辨證結(jié)合，強(qiáng)調(diào)辨病側(cè)重應(yīng)用清熱解毒、活血祛瘀的中藥[17]。吳良村認(rèn)為肝癌病機(jī)首重?zé)岫緝?nèi)蘊(yùn)，因此臨證注重運(yùn)用清熱解毒藥[18]。周仲瑛主張從“癌毒”辨治，側(cè)重“消癌解毒、扶正祛邪”之法[19]。潘敏求總結(jié)肝癌病機(jī)責(zé)之“瘀、毒、虛”三個(gè)方面，治療時(shí)遵循“健脾理氣、化瘀軟堅(jiān)、清熱解毒”三法，從瘀毒與脾虛進(jìn)行立法處方，并研發(fā)新藥“肝復(fù)樂”，結(jié)合肝癌早、中、晚分期隨證加減[20]。楊金坤強(qiáng)調(diào)辨病與辨證結(jié)合，遣方用藥以健脾益腎、清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)之法為主[21]。何任治療肝癌主張“不斷扶正，適時(shí)祛邪，隨證治之”，扶正重視補(bǔ)脾益腎，祛邪則以“清熱解毒、活血化瘀、化痰散結(jié)、理氣解郁”為主[22]。王靈臺臨床主張辨證施治，以扶正祛邪為治療原則，扶正尤重補(bǔ)益脾腎，強(qiáng)調(diào)陰陽雙補(bǔ)，祛邪側(cè)重于“解毒清熱，化濁祛瘀”，主張中病即止[23]。劉嘉輝等[24]深入挖掘整理首屆國醫(yī)大師及首批國家級名老中醫(yī)的醫(yī)案，總結(jié)分析得出：肝癌的病機(jī)本質(zhì)為“正虛邪實(shí)”，各大名家治療肝癌時(shí)多主張扶正健脾，同時(shí)臨證辨證運(yùn)用清熱解毒、疏肝理氣、活血散結(jié)等治法。綜上，肝癌治法以扶正祛邪為基本原則，辨病與辨證相結(jié)合，扶正多重視培補(bǔ)脾腎二臟，祛邪多注重清熱利濕、理氣活血、化瘀軟堅(jiān)、抗癌解毒等治法。

4 討論

結(jié)合本例來看，在整個(gè)治療過程中，始終以柴胡解毒湯合四君子湯加減進(jìn)行治療，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，可達(dá)到長期抗腫瘤及扶正祛邪的效果。柴胡解毒湯是劉渡舟教授在臨床應(yīng)用中研制的自擬方，組成包括柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、炙甘草、蚤休、草河車、蒼術(shù)[25]，主要應(yīng)用于急性肝炎、慢性肝炎急性發(fā)作期，肝炎氣分證，臨床中可顯著降低轉(zhuǎn)氨酶，促進(jìn)肝功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)。魯利甫[26]通過臨床觀察柴胡解毒湯治療158例慢性乙肝患者，結(jié)果顯示可改善患者肝功能,有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，提高HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率。但臨證應(yīng)用柴胡解毒湯治療肝癌尚未見報(bào)道。

肝能藏血，又主疏泄，體陰而用陽，性喜條達(dá)而惡抑郁。本例患者遷延日久，從慢性乙肝發(fā)展至肝癌，此系早年肝受邪傷，正氣虧虛，濕熱疫毒趁機(jī)入侵，導(dǎo)致肝臟功能失調(diào)，肝失疏泄，氣血津液輸布失常，肝不藏血，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀與濕熱邪毒互結(jié)，結(jié)聚成積，發(fā)為本病。中醫(yī)病機(jī)分析屬于正氣虧損，濕毒交蒸，氣血瘀滯，久則形成腫塊，乃正虛邪實(shí)之征；正虛以脾虛為主，邪實(shí)以熱毒瘀積為主。結(jié)合患者肝炎日久，疫毒伏留，濕毒瘀阻，故清熱解毒法應(yīng)始終貫穿治療全過程，祛邪同時(shí)不忘扶正。組方中柴胡、黃芩為君，清利肝膽濕熱；茵陳清熱利濕，利膽退黃；土茯苓、楮實(shí)子利水，引濕熱下行，又無助水傷陰之弊；地耳草、垂盆草、雞骨草、鳳尾草、半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒，抗菌消癌；重用黃芪、四君子湯（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草）以益氣健脾扶正，使運(yùn)化有權(quán)，與柴胡、陳皮相配使補(bǔ)而不滯；炒川楝子疏肝泄熱，抗癌；重樓苦寒入肝，清熱解毒，涼肝定驚，現(xiàn)代藥理研究表明還可抗腫瘤、抑制癌細(xì)胞；白芍、醋五味子、醋鱉甲酸斂肝陰、肝火，共為臣藥；肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝癌致病，首犯氣血，故在治療時(shí)重視理氣活血之法，伍以柴胡、陳皮疏肝理氣，土鱉蟲、赤芍、澤蘭祛瘀生新，調(diào)暢氣血；天龍、蜂房軟堅(jiān)散結(jié)，解毒消堅(jiān)；小茴香、丹參、山楂合用暖肝活血止痛；建曲、山楂、陳皮理氣導(dǎo)滯，固護(hù)脾胃，均為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，用以為使。全方共奏肝脾同調(diào)，氣血同治，攻補(bǔ)兼施?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，大多數(shù)清熱解毒類中藥不但可以調(diào)節(jié)和增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，而且具有抗菌、抗病毒、抗癌抑瘤防突變、清解癌毒產(chǎn)物在體內(nèi)的蓄積、抑制癌基因轉(zhuǎn)錄等作用[27]；最新研究蔡尚課題組運(yùn)用模型小鼠測試確認(rèn)腫瘤中存在細(xì)菌，且通過抗生素清除實(shí)驗(yàn)證明了腫瘤菌群在癌轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用[28]；越來越多的證據(jù)顯示大多數(shù)清熱解毒藥具有廣譜抗菌素的作用?；谏鲜鲅芯?，導(dǎo)師陶楊教授在肝癌治療中重視清熱解毒之法，一方面“邪去則正安”，另一方面抗菌抗癌，抑制癌轉(zhuǎn)移。“實(shí)脾則肝自愈”，故臨證注重應(yīng)用益氣健脾法，以顧護(hù)脾胃，驅(qū)邪外出，結(jié)合本例中患者瘀毒日久，不宜用人參大補(bǔ)以免留寇，因此改用黨參；此外陶楊教授認(rèn)為肝癌患者的脾虛是因淤毒導(dǎo)致，故健脾益氣同樣應(yīng)貫穿治療始終。唐萬和等[29]研究發(fā)現(xiàn)黃芪中的黃芪多糖對肝癌瘤株具有一定的抑瘤作用，因此治療時(shí)加入大劑量黃芪以扶正固本、抗腫瘤。

陶楊教授經(jīng)過長期臨床實(shí)踐總結(jié)認(rèn)為熱毒內(nèi)生是肝癌致病之關(guān)鍵，因此在肝癌發(fā)展的各個(gè)階段，均主張采取清熱解毒之法，注重祛邪與扶正有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)在疾病不同發(fā)展階段進(jìn)行辨證施治，初期以“清”為主，重在清熱解毒，祛邪以安正；中晚期以“補(bǔ)”為主，意在顧護(hù)脾胃，顧本滋元，寓攻于補(bǔ)。

5 小結(jié)

綜上，本案例創(chuàng)新性地采用柴胡解毒湯加減治療肝癌，患者經(jīng)上述中醫(yī)治療1年余，整體精神狀態(tài)及癥狀得到明顯改善，甲胎蛋白、AST等指標(biāo)逐漸恢復(fù)至正常，從影像學(xué)結(jié)果來看，成功抑制了腫瘤生長，并縮小癌腫體積，綜合判斷臨床效果較佳。但由于本例采取個(gè)例舉證，存在一定的局限性，后續(xù)在臨床中仍需進(jìn)一步觀察與研究。