石慶嫵，周意園，黃華，周倩倩，陳芳，呂姝菡

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院優(yōu)生研究中心，貴州 貴陽 550002；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

0 引言

盆腔炎性疾病后遺癥（Sequelae of Pelvic Inflammatory Disease，SPID）過去被稱為慢性盆腔炎，是由致病菌感染盆腔后未能得到及時、正確的治療而引起的,臨床上很難治愈。不孕癥、輸卵管妊娠、慢性盆腔疼痛和反復(fù)炎癥是主要的臨床表現(xiàn)[1]。該病的發(fā)病率呈驟升趨勢且復(fù)發(fā)率高，對育齡期女性的健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。SPID 的具體病因尚不明確，西醫(yī)治療多采用抗生素對癥治療，但抗生素治療效果不明顯，且長期使用后易產(chǎn)生耐藥性，反復(fù)發(fā)作[2-3]。祖國醫(yī)學(xué)以整體觀念、辯證論治為特點，著重于疾病的根本，在治療慢性疾病上具有顯著的優(yōu)勢，具有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點、整體調(diào)節(jié)的特點。貴州居民多濕熱體質(zhì)，在臨床診治中應(yīng)遵從因地制宜的原則，以“清熱除濕，化瘀止痛”為主[4]。本研究通過對貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院SPID 患者的資料分析，旨在提高對SPID 的認(rèn)識，為今后治療盆腔炎性疾病后遺癥奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從2020 年7 月 至2021 年6 月，選擇貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為SPID 的患者。所有患者均符合和納入標(biāo)準(zhǔn)。共有90 名患者，年齡20～40 歲,病程10 個月～2 年，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，將患者分為中醫(yī)組、西醫(yī)組和觀察組，每組30 例。三組患者在年齡、病程、BMI、月經(jīng)周期等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有均衡可比性。中藥組脫落、失訪1 例，完成29 例，西藥組脫落、失訪2 例，完成28 例，觀察組脫落、失1 例，完成29 例。研究流程，見表 1。

表1 試驗流程圖

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

盆腔炎性疾病后遺癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]、《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[6]相關(guān)內(nèi)容擬定。（1）病史：曾患盆腔炎性疾病、不規(guī)律的慢性盆腔痛、持續(xù)半年以上，對非阿片類藥物治療無明顯作用。（2）癥狀+體征：小腹墜脹；腰骶部酸脹痛；疲勞、性交和經(jīng)前可加重疼痛；或伴有低熱、月經(jīng)不調(diào)、白帶增多、不孕等。（3）婦科檢查：①下腹部壓痛；②宮頸舉痛；③子宮后位，粘連附著，活動度低；④一側(cè)或雙側(cè)輸卵管增粗，或伴有壓痛；⑤骶部子宮韌帶增厚硬化，可伴有觸痛。（4）輔助檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞的總數(shù)可略有增加；②ESR 檢查：可稍有增快；③C 反應(yīng)蛋白：未見明顯異常；④陰道或子宮頸分泌物檢查：未見明顯異常；⑤B 超回示：部分患者有宮腔積液、子宮后位和附件的炎性腫塊。根據(jù)上述病史、主要癥狀和體征可結(jié)合婦科檢查和輔助檢查進(jìn)行診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考普通高等教育“十三五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]相關(guān)內(nèi)容擬定，符合中醫(yī)辨證為濕熱瘀結(jié)證。主癥：①少腹脹痛；②腰骶部酸脹痛；③白帶：量多色黃、質(zhì)黏膩。次癥：①行經(jīng)時腹痛加??；②脘腹脹滿納呆；③頭身困重乏力；④二便不調(diào)：便溏黏膩/ 干結(jié)、小便灼熱短赤；⑤口干不欲飲水。舌脈：舌色暗紅，苔黃膩，脈弦/滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）20-40 歲，有性生活史；（2）符合中、西醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）疼痛的VAS 評分≥ 3；（4）最近2 周內(nèi)未使用抗生素或其他藥物；（5）簽署知情同意書。

1.4 治療方法

1.4.1 中藥組

予清熱調(diào)血湯加味內(nèi)服，方藥組成:牡丹皮,黃連,生地黃,當(dāng)歸,白芍,川芎,紅花,桃仁,延胡索,莪術(shù),香附，生甘草,苦參,上述飲片均由貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供。使用煎藥機(jī)煎煮2 次，混合藥液煎煮至400mL，分早、晚2次溫服，200mL/次，1 劑/d，療程為3 個月經(jīng)周期，經(jīng)期停服。

1.4.2 西藥組

口服甲硝唑片(上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020379，0.2g/ 片)，2 片/ 次，2次/日，連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期，經(jīng)期停服。

1.4.3 觀察組

予清熱調(diào)血湯加味聯(lián)合甲硝唑片，用法同前，所有患者在治療過程中嚴(yán)禁盆浴、房事、飲食忌生涼腥辣。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

基于《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]和《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]見表2。

表2 療效評價標(biāo)準(zhǔn)表

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥狀積分

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]進(jìn)行評價，觀察小腹墜脹、腰骶部酸脹痛、腹部壓痛、帶下量多、月經(jīng)不調(diào)、乏力分為0～27 分，輕度0～9 分，中度10～18 分，重度19～27 分。

1.6.2 療效

觀察三組患者治療后的治療效果。

1.6.3 在整個治療過程中觀察不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況，隨訪3 個月，并記錄復(fù)發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計分析。測量指標(biāo)以±s 表示，組內(nèi)組間數(shù)據(jù)差異采用t檢驗進(jìn)行比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行分析，等級數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，P＜0.05 表明數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者中醫(yī)癥狀積分比較

三組患者治療后的小腹墜脹、腰骶部酸脹痛、帶下量多、月經(jīng)量多、腹部壓痛癥狀積分均較治療前下降(P＜0.05 )；觀察組治療后的中醫(yī)癥狀積分明顯低于中藥組(P＜0. 05 )；觀察組治療后的中醫(yī)癥狀積分明顯低于西藥組(P＜0. 05 )；中藥組治療后的中醫(yī)癥狀積分明顯低于西藥組(P＜0.05 )。見表3。

表3 三組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分比較（±s，n=30）

2.2 三組患者臨床療效比較

觀察組與中藥組比較P＜0.05；觀察組與西藥組比較P＜0.05；中藥組與西藥組比較P＜0.05。見表4。

表4 三組患者臨床療效比較 [例（%）]

2.3 三組患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較

在治療過程中，所有患者均無明顯的不良反應(yīng)。隨訪3 個月，中藥組、西藥組和觀察組分別有2 例，4 例,1 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率分別為7.14% ，14.29% ，3.45%;與中藥對照組及西藥對照組比較，觀察組復(fù)發(fā)率降低P＜0. 05)。

3 討論

SPID 是指女性盆腔被致病菌上行感染后，其內(nèi)部生殖系統(tǒng)及周圍組織發(fā)生的炎性浸潤狀態(tài)，并非炎癥。西醫(yī)治療SPID 主要采用鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛，物理治療松解粘連，輸卵管性不孕者采用手術(shù)治療，但療效并不理想且易反復(fù)發(fā)作[9]。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)，SPID 屬于“帶下病”“婦人腹痛”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕癥”等范疇，其主要病因病機(jī)為“正氣虧虛，邪氣亦不亢盛”，病位主要在肝、脾，病理因素為濕、濁、瘀，阻滯肝經(jīng)氣血，氣滯血瘀、致經(jīng)脈不通或不榮而痛，血瘀又反過來導(dǎo)致臟腑氣機(jī)不利，阻滯津液運(yùn)行，凝聚成濕，影響氣血運(yùn)行，相互影響[10]。中醫(yī)臨床治法或活血化瘀，或清熱祛濕，或疏肝，或補(bǔ)腎是借助攻邪外出或補(bǔ)虛扶正來達(dá)到治療疾病的目的。但因貴州屬多雨多陰之地，氣候溫?zé)岢睗瘢樘帩裢?，具有喜燥惡濕的生理特性，易被濕邪所困；加之?dāng)?shù)鼐用裣彩承晾贝碳ぶ?、糯食、酗酒等，傷及脾胃，脾運(yùn)化能力減弱，濕氣內(nèi)生，胃熱熾盛，與內(nèi)濕結(jié)合產(chǎn)生濕熱，久而成瘀，故臨床上“濕熱瘀結(jié)證”患者多見，治以“清熱除濕，化瘀止痛”為主[4]。

清熱調(diào)血湯出自《古今醫(yī)鑒》，主治婦人經(jīng)水將來，腹痛，乍作乍止，氣血俱實。具有共奏清熱除濕，化瘀止痛之功效。方中黃連清熱解毒；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；白芍補(bǔ)血柔肝；川芎、桃仁、紅花、莪術(shù)活血散瘀；香附、延胡索行氣血活止痛，濕熱之邪自無留滯之所; 生地黃、牡丹皮清血分之熱；生甘草清熱解毒；苦參清熱燥濕。諸藥配合，既能清熱解毒燥濕，又能活血散瘀。使化濕邪，散瘀血，清熱毒，從而達(dá)到消除病灶。本研究結(jié)果表明，觀察組治療后的中醫(yī)癥狀積分低于中藥組(P＜0.05)；觀察組治療后的中醫(yī)癥狀積分低于西藥組(P＜0.05)；中藥組治療后的中醫(yī)癥狀積分低于西藥組(P＜0.05)，提示甲硝唑與清熱調(diào)血湯合用可明顯改善療效，治療后小腹脹痛、腰骶酸脹痛、月經(jīng)失調(diào)等癥狀明顯改善，尤其顯著減輕腰骶酸脹痛、月經(jīng)失調(diào)，減輕患者痛苦，同時觀察組及中藥組并未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明清熱調(diào)血湯加味治療的安全性較高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[11]，盆腔炎性疾病后遺癥患者盆腔部位血流呈高凝狀態(tài)，時常引起炎癥的發(fā)生，臨床十分重視凝血纖溶功能的改變，這正與中醫(yī)的“瘀血”理論相對應(yīng)。大量研究表明[12]，中藥活血化瘀能改善微循環(huán)，增加血流量，改善免疫功能和子宮微循環(huán)障礙的血瘀證。盆腔炎后遺癥具有病程長、治療困難、治愈率低、復(fù)發(fā)率高等特點，女性可以通過注意經(jīng)期和性生活衛(wèi)生，及時治療下生殖道感染和盆腔炎，以防止后遺癥的發(fā)生[2]。本研究結(jié)果表明，無論是單用中藥還是單用西藥，治療效果均不及中藥聯(lián)合抗生素，中西醫(yī)結(jié)合治療本病優(yōu)勢明顯，可緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，值得向臨床上進(jìn)一步推廣。