張榕榕,余貽漢,尹琴，衛(wèi)明

（1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學附屬新華醫(yī)院，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

0 引言

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）是臨床上常見的一種重要條件致病菌，屬腸桿菌科，革蘭陰性兼性厭氧，是正常人類微生物群的組成部分，但也可在免疫功能低下的人群中引起呼吸道、消化道、泌尿道等多部位感染[1]。血流感染（Bloodstream infection）是一種急性播散性全身感染，由血液中致病微生物的傳播和毒素等代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生引起，是一種致命的全身感染性疾病，常引起感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭甚至死亡[2-3]。在我國，肺炎克雷伯菌是引起血流感染最常見的革蘭陰性致病菌，其僅次于大腸埃希菌[4]。2018年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)顯示，KPN分離率長居腸桿菌科第二位且呈逐年上升趨勢[5]。近年來，社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌（Community-acquired Klebsiella pneumoniae,CAKPN）血流感染的報道愈發(fā)增多，尤其是糖尿病患者感染高毒力肺炎克雷伯菌以及肺炎克雷伯菌耐藥性的逐年增高[6]，給臨床抗感染治療帶來了巨大挑戰(zhàn)本研究對湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年1月至2019年12月收治的社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌血流感染患者的臨床資料進行回顧性分析，研究其臨床特點和耐藥機制，探討其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

通過查閱電子病歷系統(tǒng),收集并分析2016年1月至2019年12月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院經(jīng)血培養(yǎng)確診為肺炎克雷伯菌血流感染患者。納入標準：①血培養(yǎng)結(jié)果是肺炎克雷伯菌，且需符合2005年國家衛(wèi)生部頒布的血流感染的診斷標準[7]；②血培養(yǎng)報陽時間為入院48小時以內(nèi)；③患者入院相關(guān)臨床資料完整；④患者年齡≥18歲。排除標準：①血培養(yǎng)報陽時間超過入院48小時；②患者存在醫(yī)院獲得性感染的可能性；③患者臨床資料不完整。

1.2 研究指標

收集所有患者的臨床相關(guān)資料，包括患者性別、年齡、就治科室、入院時間、住院天數(shù)、入院體溫、基礎(chǔ)疾病、實驗室檢查指標（如：白細胞（WBC）、降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、PLT、ALT、AST等）、臨床癥狀體征（如：發(fā)熱、出汗、頭昏、疼痛、呼吸困難、意識障礙等）、耐藥分析等、入院后治療與臨床結(jié)局（出院情況、是否入住ICU、是否死亡、入院并發(fā)癥）。多重耐藥需至少需符合以下任一條件：①碳青霉烯類耐藥；②產(chǎn)超廣譜β內(nèi) 酰 胺 酶（extended spectrum beta-Lactamases，ESBLs）；③對三類或三類以上的抗生素耐藥[8]。根據(jù)基礎(chǔ)疾病中是否有糖尿病，將全部患者分為糖尿病組和非糖尿病組，比較兩組差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，所有計量資料通過正態(tài)性檢驗后，將符合正態(tài)分布的計量資料用均值±標準誤（±s）表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)M（Q1,Q3）表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。對兩組患者相關(guān)數(shù)據(jù)進行單因素分析，探析社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌血流感染的相關(guān)影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2016年1月 至2019年12月湖北 省 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院經(jīng)血培養(yǎng)確診為肺炎克雷伯菌血流感染患者共72例，根據(jù)納入標準與排除標準最終48例CAKPN血流感染患者納入分析。48例患者中，男 性32例（66.7%），女 性16例（33.3%），平均年齡（69.8±2.1）歲。其中有72.3%（35/48）的患者合并糖尿病，62.5%（30/48）合并高血壓，31.3%（15/48）合并肺部感染，6.3%（3/48）合并惡性腫瘤。

2.1.1 科室分布

呼吸內(nèi)科17例（35.4%），ICU7例（14.6%），內(nèi)分泌科2例（4.2%），心血管內(nèi)科1例（2.1%），普外科3例（6.3%），神經(jīng)外科2例（4.2%），腎病科1例（2.1%），神經(jīng)內(nèi)科8例（16.7%），消化內(nèi)科4例（8.3%），腫瘤科1例（2.1%），骨科1例（2.1%），泌尿外科1例（2.1%）。

2.1.2 臨床癥狀體征與轉(zhuǎn)歸

患者常見的癥狀是發(fā)熱（79.2%，38/48）、畏寒怕冷（52.1%，25/48）和意識障礙（52.1%，25/48），其他癥狀如：惡心嘔吐（37.5%，18/48），疼痛（35.4%，17/48），頭 昏（25.0%，12/48），呼 吸 困 難（22.9%，11/48），咳 嗽（16.7%，8/48），出 汗（6.3%，3/48）等。其中有54.2%（26/48）的患者并發(fā)膿毒血癥，43.8%（21/48）并發(fā)肝膿腫，肝腎功能衰竭患者占20.8%（10/48）。48例CAKPN血流感染患者中未出現(xiàn)惡化的治愈率72.9%（35/48），病情惡化患者占比27.1%（13/48），惡化入住ICU后，患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)出ICU且治愈占比8.3%（4/48），病情未見好轉(zhuǎn)辦理出院轉(zhuǎn)院患者占比12.5%（6/48），臨床死亡占比6.3%（3/48）。

2.1.3 實驗室指標

WBC中 位 數(shù) 為9.86×109/L（IQR7.33，15.32），其 中WBC＞10×109/L的 患 者 占47.9%（23/48）；PCT中 位 數(shù) 為2.76μg/L（IQR1.18，27.54），其 中PCT＞0.5μg/L的患者占89.6%（43/48）；CRP中位數(shù)為19.00mg/L（IQR2.56，112.70），其 中CRP＞5mg/L的患者占72.9%（35/48）；PLT中位數(shù)為126.00×109/L（IQR86.50，192.75），其中PLT＜100×109/L的患者占29.2%（14/48）；ALT中位數(shù)為51.00U/L（IQR19.25，102.75），AST中位數(shù)為47.00U/L（IQR29.25，109.25）。

2.1.4 藥敏分析

48株CAKPN中，共檢出多重耐藥菌12株（25.0%），其中1株碳青霉烯類耐藥（2.1%），11株 產(chǎn) 超 廣 譜β內(nèi) 酰 胺 酶（22.9%），9株 對 三類或三類以上的抗生素耐藥（18.8%）。對氨芐西林耐藥率最高，耐藥率85.4%，其次是哌拉西林（33.3%），氨芐西林/舒巴坦（29.2%），頭孢曲松（27.1%），對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南耐藥率最低（2.1%）。（見表1）

表1 肺炎克雷伯菌藥敏結(jié)果 例（%）

2.2 糖尿病組與非糖尿病組的臨床特點分析

根據(jù)有無糖尿病將CAKPN血流感染患分為糖尿病組（35例）和非糖尿病組（13例），分析顯示：兩組患者的畏寒怕冷、咳嗽、惡心嘔吐、呼吸困難、出汗、頭昏、疼痛等方面的臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但糖尿病組患者發(fā)熱和意識障礙發(fā)生率顯著高于非糖尿病組（P＜0.05）；實驗室指標中，兩組患者的PLT、ALT、AST水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余相關(guān)實驗室指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組對常見抗生素的敏感率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 糖尿病組與非糖尿病組的臨床特點比較

3 討論

KPN血流感染常在免疫力低下的患者身上發(fā)生，男性略高于女性，在老年人、早產(chǎn)兒及營養(yǎng)不良患者中更多見[9-10]。本組數(shù)據(jù)顯示患者平均年齡是（69.8±2.1）歲，也提示社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌感染常見于老年人。杭修兵[11]報道了CAKPN血流感染合并糖尿病患者占33.3%，而本研究中糖尿病患者占72.9%，推測與本研究樣本量較小有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎克雷伯菌（Hospital-acquired Klebsiella pneumoniae，HAKPN）血流感染患者常合并糖尿病、高血壓、腦梗死、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病[12-14]，說明CAKPN血流感染與HAKPN血流感染的基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計學意義。HAKPN的科室分布以ICU最為常見[12]，本研究中患者均為社區(qū)獲得性感染，呼吸內(nèi)科分布占比35.4%（17/38），而ICU僅占14.6%（7/48），考慮可能原因是院內(nèi)獲得性感染病情更危重入住ICU幾率更大，故在科室分布上會有所差異。

本研究顯示CAKPN血流感染合并糖尿病的患者發(fā)生發(fā)熱或意識障礙的幾率明顯高于非糖尿病患者，并且糖尿病組PLT水平較非糖尿病組顯著降低，而ALT與AST較其顯著升高，差異具有統(tǒng)計學意義。PLT減少可見于血流感染后出現(xiàn)膿毒性休克、播散性血管內(nèi)凝血時，多提示預(yù)后不良[15]。ALT與AST指標常在肝細胞受到破壞導致壞死時釋放入血而升高，研究表明在糖尿病早期肝酶就會開始呈現(xiàn)升高的趨勢，隨著糖代謝的異常程度逐步增加，肝酶水平也會不斷提高，ALT、AST和糖尿病的發(fā)病存在相關(guān)性[16]。

既往國內(nèi)外研究報道HAKPN對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、阿米卡星等抗菌藥物的耐藥率明顯高于本研究CAKPN[6,11,17,18]，并且社區(qū)感染組檢出肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南和環(huán)丙沙星的耐藥率呈上升趨勢[6]。本研究提示CAKPN對氨芐西林耐藥率最高（85.4%），其次是哌拉西林（33.3%）、氨芐西林/舒巴坦（29.2%）、頭孢曲松（27.1%），對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南保持較高敏感率。近些年來，產(chǎn)ESBLs菌株檢出率始終在不斷上升，耐藥性也日趨嚴重[19-21]。本組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株占比22.9%，并且發(fā)現(xiàn)了1株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，這需引起我們的高度警惕。CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示KPN對碳青酶烯類耐藥率始終呈逐年上升的趨勢[5]，因此，臨床應(yīng)加強耐藥性監(jiān)測，合理化管理與應(yīng)用相關(guān)抗菌藥物，避免多重耐藥菌株產(chǎn)生與傳播[22]。

綜上所述，CAKPN血流感染常合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更易出現(xiàn)發(fā)熱、意識障礙、肝功能異常及PLT降低，臨床應(yīng)對糖尿病發(fā)熱或意識障礙患者保持高度警惕，盡早抽取血培養(yǎng)進行病原學檢測，以期達到最好的治療效果。