陳繪麗 李松森 潘廣杰 王皓 陳艷

471000 洛陽(yáng)，鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是心血管急危重癥，溶栓或急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)早期開(kāi)通血管是治療的關(guān)鍵[1]。我國(guó)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)STEMI指南推薦，首診PCI資質(zhì)醫(yī)院患者的入門到球囊擴(kuò)張(door-to-balloon，DTB)時(shí)間小于90 min[1-2]。近年來(lái)，我國(guó)深入推進(jìn)胸痛中心建設(shè)，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，建立高效的STEMI救治體系。但我國(guó)STEMI患者救治仍有延遲，而且救治時(shí)效性存在地域差異、醫(yī)院救治能力差異[3-5]。本研究收集了我院STEMI患者的救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)及臨床資料，分析胸痛中心建設(shè)前后本地區(qū)STEMI患者救治時(shí)效性的變化，及其對(duì)臨床結(jié)局的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為單中心回顧性觀察性研究。鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院于2019年通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證。收集胸痛中心建設(shè)前2013年1月至2015年12月出院診斷為STEMI的患者共480例，因部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失最終入選470例，年齡30～91歲，平均(60.9±12.8)歲，其中男性381例，女性89例；收集胸痛中心建設(shè)后2019年1月至2020年3月出院診斷為STEMI的患者共397例，去除6例于外院急診PCI后轉(zhuǎn)入我院的STEMI患者，最終入選391例，年齡28～93歲，平均(61.9±13.0)歲，其中男性323例，女性68例。入選病例為連續(xù)性病例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸悶胸痛等心肌缺血的臨床癥狀；(2)肌鈣蛋白升高；(3)心電圖可見(jiàn)ST段抬高及動(dòng)態(tài)演變；(4)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈閉塞或血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性STEMI患者未行冠狀動(dòng)脈造影檢查；(2)外院已行急診PCI后轉(zhuǎn)入我院。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(倫理批號(hào)：LWLL-2022-04-27)。本研究為回顧性研究，僅采集臨床資料，不干預(yù)患者治療方案，免知情同意。

1.2 研究方法

查閱出院病歷，收集性別、年齡、高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死(old myocardial infarction，OMI)、PCI史等資料，記錄發(fā)病時(shí)間、首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)時(shí)間、就診PCI醫(yī)院時(shí)間和導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間，計(jì)算癥狀發(fā)作到首次醫(yī)療接觸(symptom-to-first medical contact，S2FMC)時(shí)間、入門到導(dǎo)絲通過(guò)(door-to-wire，D2W)時(shí)間和總?cè)毖獣r(shí)間。分析胸痛中心建設(shè)前后S2FMC、D2W、總?cè)毖獣r(shí)間的差異，比較院內(nèi)心力衰竭、心原性休克、惡性心律失常和死亡率的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胸痛中心建設(shè)前后STEMI患者的一般臨床資料比較

與胸痛中心建設(shè)前比較，胸痛中心建設(shè)后STEMI患者的吸煙比例明顯降低，飲酒、高血壓、2型糖尿病比例明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，兩組間年齡、性別、OMI、PCI史和腦梗死病史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 胸痛中心建設(shè)前后STEMI患者的一般資料比較

表2 胸痛中心建設(shè)前后STEMI患者的救治時(shí)效性和臨床情況比較

2.2 胸痛中心建設(shè)前后STEMI患者的救治時(shí)效性和臨床情況比較

與胸痛中心建設(shè)前相比，胸痛中心建設(shè)后S2FMC時(shí)間、D2W時(shí)間和總?cè)毖獣r(shí)間均顯著縮短，S2FMC<3 h比例和D2W<90 min比例均顯著提高(均為P<0.001)，見(jiàn)表2。胸痛中心建設(shè)后，STEMI患者院前就診及時(shí)性提高，S2FMC<1 h和1～3 h的患者比例由12.6%和33.3%提高至31.2%和34.8%，S2FMC 3～6 h、6～12 h、12～24 h、>24 h的患者比例由21.3%、15.3%、9.8%和7.9%下降至13.0%、9.2%、5.6%和6.1%(圖1)；院內(nèi)救治時(shí)效性提高，D2W<30 min、30～60 min的患者比例由11.3%和26.0%提高至21.3%和40.2%，D2W 60～120 min、120～240 min、>240 min的患者比例由26.6%、8.5%和27.7%下降至22.8%、5.1%和10.5%(圖2)。院內(nèi)心力衰竭、心原性休克和惡性心律失常發(fā)生率顯著下降(均為P<0.05)，而院內(nèi)死亡率無(wú)顯著變化，見(jiàn)表2。共有53例患者死亡，其中32例(60.4%)死于心原性休克、13例(24.5%)室間隔穿孔或心室破裂、8例(15.1%)惡性心律失常。

圖1 胸痛中心建設(shè)前后S2FMC時(shí)間對(duì)比

圖2 胸痛中心建設(shè)前后D2W時(shí)間對(duì)比

2.3 多因素logistic回歸分析院內(nèi)死亡率的危險(xiǎn)因素

單因素logistic回歸分析顯示，年齡、男性、高血壓、2型糖尿病、心力衰竭、心功能Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、心原性休克、惡性心律失常、室間隔穿孔或心室破裂是院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，S2FMC<3 h、D2W<60 min與院內(nèi)死亡呈負(fù)相關(guān)。多因素logistic回歸分析顯示，高血壓、2型糖尿病、心功能Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、心原性休克和惡性心律失常是STEMI患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，D2W<60 min與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，S2FMC<3 h與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 多因素logistic回歸分析院內(nèi)死亡的影響因素

3 討論

本研究對(duì)胸痛中心建設(shè)前后STEMI患者救治的臨床實(shí)際情況進(jìn)行了調(diào)查分析。首先，分析數(shù)據(jù)顯示，STEMI患者的D2W中位時(shí)間由胸痛中心建設(shè)前的80 min縮短為52 min，而且D2W時(shí)間<30 min的比例由11.3%提高到21.3%，D2W時(shí)間30～60 min的比例由26.0%提高到40.2%。以往研究顯示，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸痛中心建設(shè)后DTB時(shí)間由110.9 min縮短為73.2 min[4]。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，院前微信傳輸心電圖使D2W時(shí)間由78 min縮短至52 min[6]。而一項(xiàng)納入河南省9家醫(yī)院STEMI患者數(shù)據(jù)的研究顯示，PCI醫(yī)院的DTB時(shí)間為60 min[5]。以上表明我院STEMI患者的救治時(shí)效性在胸痛中心建設(shè)后得到顯著改善，而且與國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院相比具有較高的救治效率。但與Wilson等[7]報(bào)道的PCI醫(yī)院DTB時(shí)間為22 min相比，仍有較大差距。提示我們可能需要進(jìn)一步優(yōu)化院內(nèi)救治流程。

其次，胸痛中心建設(shè)后S2FMC中位時(shí)間由3.9 h縮短為1.9 h，S2FMC時(shí)間<1 h的比例由12.6%提高到31.2%，S2FMC時(shí)間1～3 h的比例由33.3%提高到34.8%?；颊叩木驮\及時(shí)性得到顯著提高，這可能得益于醫(yī)學(xué)科普視頻、心肌梗死急救知識(shí)通過(guò)自媒體或公眾媒體的廣泛傳播。胸痛中心建設(shè)過(guò)程中各級(jí)醫(yī)院應(yīng)定期向社區(qū)居民、企事業(yè)單位員工講解心肌梗死的急救知識(shí)，提高居民對(duì)急性心肌梗死的識(shí)別能力及就診意識(shí)。

再者，胸痛中心建設(shè)后，伴隨著STEMI患者總?cè)毖獣r(shí)間的縮短，院內(nèi)心力衰竭、心原性休克和惡性心律失常的發(fā)生率顯著下降，患者臨床情況更趨相對(duì)穩(wěn)定，但院內(nèi)死亡率未見(jiàn)顯著降低。多因素回歸分析顯示，高血壓、2型糖尿病、心功能Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、心原性休克和惡性心律失常是院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，D2W<60 min是院內(nèi)死亡的保護(hù)因素。本研究中，胸痛中心建設(shè)后STEMI患者的高血壓、2型糖尿病患病率較胸痛中心建設(shè)前呈上升趨勢(shì)，D2W時(shí)間縮短而死亡率未下降，可能由于高血壓、2型糖尿病患病率的增加抵消了D2W縮短帶來(lái)的臨床獲益。一項(xiàng)單中心研究顯示，STEMI患者12個(gè)月心原性死亡率D2W<90 min組為7.1%，D2W>90 min組為12.7%[8]。本研究中D2W<60 min可觀察到死亡風(fēng)險(xiǎn)下降。

最后，本研究中院內(nèi)死亡率為6.1%，而中國(guó)胸痛中心質(zhì)控報(bào)告(2020)顯示STEMI患者院內(nèi)死亡率全國(guó)平均水平為3.48%[9]。本研究中共53例患者死亡，死亡原因主要為心原性休克，其次為室間隔穿孔或心室破裂、惡性心律失常。室間隔穿孔或心室破裂患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高，救治成功率極低[10-11]。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和體外膜肺氧合可降低急性心肌梗死合并心原性休克的院內(nèi)死亡率[12-13]。受限于地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件等原因，我院高危STEMI合并心原性休克患者的體外膜肺氧合使用率較低，這可能是我院STEMI患者院內(nèi)死亡率偏高的原因之一。

綜上，本研究顯示，在胸痛中心建設(shè)后STEMI患者的院前就診及時(shí)性、院內(nèi)救治時(shí)效性均可顯著改善，臨床情況更趨相對(duì)穩(wěn)定。盡管整體人群院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)顯著下降，但D2W時(shí)間<60 min的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)呈下降趨勢(shì)。本研究為單中心觀察性研究，受樣本量限制，部分結(jié)論可能需要大樣本多中心的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)；本研究也未能分析救治延遲情況及原因，為進(jìn)一步提高救治效率提供指導(dǎo)。

利益沖突：無(wú)