焦方杰 賈娟 浮志坤

450016 鄭州市第七人民醫(yī)院超聲科(焦方杰、賈娟)，心血管外科(浮志坤)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約有2 500萬(wàn)瓣膜性心臟病患者，其中55.1%為風(fēng)濕性心臟病，以二尖瓣狹窄(mitral stenosis，MS)最為常見[1-2]。超過(guò)半數(shù)的MS患者伴有風(fēng)濕熱病史，早期臨床表現(xiàn)有呼吸困難、咯血，后可發(fā)展為體循環(huán)和(或)肺循環(huán)衰竭，危及生命。目前，超聲心動(dòng)圖是診斷MS的“金指標(biāo)”。嚴(yán)重的MS需積極治療，臨床以經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV)為首選治療方案[3]。傳統(tǒng)的PBMV需在放射線下操作，并應(yīng)用對(duì)比劑，患者不僅需要暴露于放射線下，還需耐受一定劑量的對(duì)比劑[4]。近年臨床實(shí)踐中逐漸將經(jīng)食管三維超聲心動(dòng)圖(three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE)應(yīng)用于瓣膜病的治療，并獲得了較為理想的效果。本研究對(duì)71例對(duì)比劑不耐受、在3D-TEE指引下完成PBMV的MS患者臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析，并報(bào)道長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。選取2015年6月至2019年6月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的3D-TEE引導(dǎo)下行PBMV的MS患者71例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)《單純超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)皮介入技術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》(簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)，符合MS的診斷[5]；(2)依據(jù)《共識(shí)》，符合中、重度MS的診斷，即二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2[5]；(3)瓣膜交界處無(wú)明顯贅生物及病變；(4)二尖瓣超聲Wilkins分?jǐn)?shù)<8分；(5)存在放射照射禁忌和(或)無(wú)法耐受對(duì)比劑；(6)接受3D-TEE引導(dǎo)下PBMV術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)作期或風(fēng)濕活動(dòng)期；(2)合并中、重度其他瓣膜疾病，如二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈狹窄等；(3)3D-TEE顯影不清，如合并肺氣腫等；(4)合并其他嚴(yán)重心臟疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、惡性心律失常等。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(鄭t20180016)。由于研究的回顧性質(zhì)，且所有患者的臨床資料僅用于科學(xué)研究，故免除知情同意。

1.2 方法

記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、臨床癥狀、瓣膜功能、鈣化程度、活動(dòng)度、心功能等；手術(shù)相關(guān)參數(shù)：患者術(shù)前與術(shù)后即刻的二尖瓣瓣口面積、左心房平均壓、二尖瓣平均跨瓣壓差、二尖瓣反流面積及三尖瓣反流面積和手術(shù)時(shí)間。

3D-TEE引導(dǎo)下行PBMV術(shù)。采用美國(guó)飛利浦公司生產(chǎn)的iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭采用X7-2t探頭，頻率在4～7 MHz。予靜吸復(fù)合全麻，取平臥位后插入探頭。術(shù)前進(jìn)行探查，記錄二尖瓣瓣膜流動(dòng)速度與平均跨瓣壓差。選擇股靜脈徑路，送入6F導(dǎo)管等手術(shù)器械，在3D-TEE引導(dǎo)下，將相應(yīng)導(dǎo)管送至卵圓窩，在可視化下進(jìn)行房間隔穿刺。穿刺后注入生理鹽水，3D-TEE可見左心房出現(xiàn)“滿天星”現(xiàn)象，確認(rèn)穿刺成功，給予肝素。3D-TEE引導(dǎo)下，進(jìn)行左心房導(dǎo)絲的置換，并退出穿刺鞘管。采用擴(kuò)張器對(duì)穿刺進(jìn)行擴(kuò)張，并送入Inoue球囊。操縱球囊通過(guò)二尖瓣口，直至左心室。在3D-TEE引導(dǎo)下，將球囊前段進(jìn)行充盈，并撤回部分球囊以固定位置，待位置固定后快速注入生理鹽水，充盈全部球囊。評(píng)估球囊擴(kuò)張后效果，若效果欠佳則繼續(xù)充盈。最佳充盈標(biāo)準(zhǔn)參考以下公式：球囊直徑(mm)=身高(cm)/10+10。在檢查球囊直徑后，測(cè)定左心房壓力，后退出導(dǎo)管，對(duì)穿刺口進(jìn)行按壓、包扎。

術(shù)后予阿司匹林口服，劑量3～5 mg·kg-1·d-1，持續(xù)1個(gè)月。若患者合并心房顫動(dòng)，則加用華法林口服，將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.0～3.0。術(shù)后1、3、6、12、18和24個(gè)月分別于門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪

隨訪中主要觀察并記錄，患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月的二尖瓣瓣口面積、二尖瓣反流面積、三尖瓣反流面積、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)及肺動(dòng)脈壓力。安全性指標(biāo)為主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)發(fā)生率，包括心原性死亡、心肌梗死和卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

71例患者中，男51例，女20例；年齡40～71歲，平均(51.5±10.6)歲。合并腎功能不全18例，肝功能不全3例。既往對(duì)比劑不耐受16例。合并心房顫動(dòng)28例；重度MS 53例，中度MS 18例；Wilkins評(píng)分5～7分，平均(6.1±1.3)分；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)≤Ⅱ級(jí)11例(15.5%)，>Ⅱ級(jí)60例(84.5%)；左心室射血分?jǐn)?shù)34%～55%，平均45.2%±8.7%。

2.2 手術(shù)結(jié)果

70例患者手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間55～112 min，平均(81.2±31.4)min。1例術(shù)后出現(xiàn)大量二尖瓣反流，轉(zhuǎn)外科行二尖瓣置換術(shù)，手術(shù)成功。術(shù)后即刻的二尖瓣瓣口面積顯著大于術(shù)前，術(shù)后即刻的三尖瓣反流面積、左心房平均壓、二尖瓣平均跨瓣壓差均顯著小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后即刻的二尖瓣反流面積與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.58)。見表1。

表1 71例患者術(shù)前與術(shù)后即刻資料比較

2.3 隨訪結(jié)果

如表2所示，隨訪24～27個(gè)月，平均隨訪(25.3±1.7)個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月，NYHA心功能>Ⅱ級(jí)3例(4.2%)，顯著少于術(shù)前(P<0.05)；二尖瓣瓣口面積、二尖瓣反流面積均顯著高于術(shù)前；三尖瓣反流面積、NT-proBNP、肺動(dòng)脈壓力均顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后24個(gè)月，NYHA心功能>Ⅱ級(jí)2例(2.8%)，顯著少于術(shù)前(P<0.05)；二尖瓣瓣口面積、二尖瓣反流面積均顯著高于術(shù)前，而三尖瓣反流面積、NT-proBNP、肺動(dòng)脈壓力均顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。71例患者隨訪中，無(wú)MACE發(fā)生。

表2 71例患者隨訪結(jié)果比較

3 討論

MS治療目前首選PBMV，其作為微創(chuàng)技術(shù)的突出優(yōu)勢(shì)，已取得臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可。有報(bào)道指出，PBMV治療MS可有效緩解患者臨床癥狀，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量[6]。然而，PBMV通常情況下需要患者注射對(duì)比劑，同時(shí)在放射照射下操作，這使得其臨床應(yīng)用無(wú)法覆蓋到所有人群，如肝腎功能不全，或妊娠期婦女等[7]。此外，存在部分患者在注射對(duì)比劑后出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，這也使得此部分患者無(wú)法進(jìn)行傳統(tǒng)的PBMV[8]。近些年，超聲引導(dǎo)下手術(shù)應(yīng)用逐漸增多。對(duì)于PBMV，超聲引導(dǎo)通常有兩個(gè)途徑，即經(jīng)胸與經(jīng)食管。經(jīng)胸超聲引導(dǎo)的操作簡(jiǎn)便，成本較低，無(wú)須全麻即可進(jìn)行。然而其得到的引導(dǎo)畫面模糊，存在引導(dǎo)圖像不精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。故本研究選擇3D-TEE引導(dǎo)方式。探頭緊靠心臟，可獲得更加清晰的圖像，同時(shí)可最大程度地避免由于患者肥胖、胸廓畸形等造成的圖像不清，使得操作的可視化程度更高，安全性與手術(shù)療效更為可靠[10]。有研究認(rèn)為，約50%的MS患者PBMV術(shù)后二尖瓣口面積和左心房及其三尖瓣的血流動(dòng)力學(xué)有所改善，約50%的患者PBMV術(shù)后面積很快恢復(fù)到術(shù)前水平，但血流動(dòng)力學(xué)只有短暫變化[11]。因此，本研究延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，收集了71例3D-TEE引導(dǎo)下行PBMV的MS患者的臨床資料，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)預(yù)后較好。

71例患者中，70例成功實(shí)施3D-TEE引導(dǎo)下PBMV術(shù)。術(shù)后即刻的二尖瓣瓣口面積顯著大于術(shù)前，術(shù)后即刻的三尖瓣反流面積、左心房平均壓、二尖瓣平均跨瓣壓差均顯著小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而，術(shù)后即刻的瓣膜數(shù)據(jù)，由于心臟處于手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，其臨床意義不足以反映手術(shù)效果，需要更久的隨訪以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)[12- 13]。術(shù)后即刻的二尖瓣反流面積與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即便二尖瓣反流面積差異較小，但不應(yīng)認(rèn)為手術(shù)效果欠佳。由于MS患者的二尖瓣瓣膜術(shù)前通常受到嚴(yán)重?fù)p傷，僅通過(guò)手術(shù)無(wú)法完全恢復(fù)，還需要時(shí)間康復(fù)，其臨床效果同樣需要更長(zhǎng)的隨訪來(lái)證實(shí)。1例術(shù)后二尖瓣出現(xiàn)大量反流，中轉(zhuǎn)外科行二尖瓣置換術(shù)，手術(shù)成功?；仡櫞瞬±呐R床資料，患者為67歲男性，術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示二尖瓣嚴(yán)重鈣化。諸葛瑞琪等[14]認(rèn)為，在老年人群中，二尖瓣嚴(yán)重鈣化的MS患者應(yīng)當(dāng)慎重選擇PBMV術(shù)。這也與本研究中該病例的基本情況吻合，或許能夠解釋該病例中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。但是，造成中轉(zhuǎn)手術(shù)的因素較多，此病例中轉(zhuǎn)外科手術(shù)的原因還需要進(jìn)一步總結(jié)。

71例患者均至少隨訪24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(25.3±1.7)個(gè)月。隨訪結(jié)果表明，術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后24個(gè)月，NYHA心功能>Ⅱ級(jí)的比例顯著低于術(shù)前；二尖瓣瓣口面積、二尖瓣反流面積均顯著高于術(shù)前；三尖瓣反流面積、NT-proBNP、肺動(dòng)脈壓力均顯著低于術(shù)前。上述結(jié)果提示，經(jīng)3D-TEE引導(dǎo)的PBMV術(shù)可有效改善MS患者的心功能，提高二尖瓣瓣膜功能，降低肺動(dòng)脈壓力。此外，對(duì)結(jié)果進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)隨著隨訪時(shí)間的增加，患者二尖瓣瓣口面積略微縮小，二尖瓣反流面積略微增加。考慮原因，上述現(xiàn)象可能與二尖瓣退行性病變有關(guān)，同時(shí)，二尖瓣鈣化也可能造成此現(xiàn)象[15]。既往研究結(jié)果，也與本研究中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和NT-proBNP變化趨勢(shì)相似[16]。值得注意的是，PBMV術(shù)即便未直接干預(yù)三尖瓣，但本研究的隨訪結(jié)果中，三尖瓣反流面積術(shù)后均明顯縮小。分析原因，可能是PBMV術(shù)后，MS患者肺循環(huán)得到改善，肺動(dòng)脈壓降低，右心室供血更充沛，三尖瓣反流從而得到緩解。

較傳統(tǒng)PBMV方式，3D-TEE引導(dǎo)下的可視化手術(shù)使臨床醫(yī)師有了更多的選擇，其優(yōu)勢(shì)在于：(1)無(wú)須注射對(duì)比劑，避免了藥物過(guò)敏，無(wú)須放射照射，避免放射性損傷；(2)經(jīng)食管可將探頭放置于緊鄰心臟的位置，直接觀察房間隔形態(tài)，有助于準(zhǔn)確把握進(jìn)針的位置、方向、角度，保證手術(shù)的安全性；(3)可準(zhǔn)確把握二尖瓣與毗鄰結(jié)構(gòu)的空間感知，利于術(shù)中順利將球囊跨過(guò)二尖瓣，節(jié)約手術(shù)時(shí)間；(4)球囊擴(kuò)張時(shí)，可實(shí)時(shí)觀察球囊擴(kuò)張程度、二尖瓣瓣口反流情況[8，17-18]。同樣，3D-TEE引導(dǎo)也存在無(wú)法避免的缺陷：由于需將探討深入至食管，需要患者進(jìn)行全麻，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后會(huì)造成食管、喉管一定程度的不適。此外，本研究也存在不足之處，如單中心研究，樣本量較小，缺乏輕中度MS患者PBMV和二尖瓣置換的對(duì)比研究。

總之，3D-TEE引導(dǎo)下PBMV術(shù)應(yīng)用于對(duì)放射禁忌或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏的MS患者，不僅較為安全，長(zhǎng)期隨訪的臨床效果也較好。

利益沖突：無(wú)