安毅，劉蘭澤，李晶，李勇，郭曉輝，劉建生，金鑫，郭治良，韓碩

(1.唐山市第二醫(yī)院脊柱二科，河北唐山 063000；2.唐山市第二醫(yī)院骨病科，河北唐山063000；3.唐山市傳染病醫(yī)院功能科，河北唐山 063000)

下頸椎骨折脫位患者已行牽引復(fù)位且脊髓前方無壓迫時(shí)的手術(shù)策略，有前路固定、后路固定等方案。后路手術(shù)可提供三維空間的堅(jiān)強(qiáng)固定，通常應(yīng)用側(cè)塊釘棒系統(tǒng)。但由于側(cè)塊螺釘置釘深度、角度、側(cè)塊骨質(zhì)密度以及側(cè)塊外緣骨量大小等問題，導(dǎo)致螺釘?shù)陌殉至袄喂绦圆蛔?，三維空間固定效果較頸椎椎弓根釘棒系統(tǒng)明顯減弱。而頸椎椎弓根釘置入難度高，容易出現(xiàn)頸髓、神經(jīng)根及椎動(dòng)脈損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)學(xué)習(xí)曲線顯著提高。本科室自研的頸椎椎弓根角度測(cè)量器有效地解決了椎弓根釘置入角度的準(zhǔn)確性問題，顯著提高了手術(shù)效率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頸椎骨折脫位，需行椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)者。②置釘椎體進(jìn)釘點(diǎn)處側(cè)塊及椎弓根完整。③沒有髓核脫入椎管壓迫脊髓及神經(jīng)根。④骨折脫位已行牽引復(fù)位。⑤患者病歷資料完整，隨訪期≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)或存在嚴(yán)重的臟器功能異常，難以耐受手術(shù)者。②髓核脫入椎管壓迫脊髓，需行頸前路手術(shù)者。③無需行椎弓根內(nèi)固定手術(shù)者。④病歷資料不完整者。

納入2015年1月～2019年1月行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的下頸椎骨折脫位患者40例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例。觀察組術(shù)中采用頸椎椎弓根角度測(cè)量器輔助下置釘，其中男12例，女8例；年齡33～71歲，平均(54.6 ±11.2)歲；體質(zhì)量43～83 kg，平均(62.3±9.8)kg。對(duì)照組術(shù)中采用C型臂透視下徒手置釘，其中男13例，女7例；年齡36～70歲，平均(51.3±11.2)歲；體重42～80 kg，平均(62.9±9.2)kg。兩組間患者的性別、年齡、體重等一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 置釘方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均常規(guī)行DR、CT三維重建及MRI檢查，以了解頸椎椎弓根、側(cè)塊及椎動(dòng)脈的解剖形態(tài)及頸髓損傷情況，確定椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，確定螺釘?shù)闹睆郊伴L度，確定置釘?shù)膃角及f角。

1.2.2 手術(shù)方案

所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。觀察組：患者取俯臥位，頭部用半環(huán)式牽引弓固定，常規(guī)消毒鋪單，取頸后正中切口，切開皮膚、皮下組織、剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露出頸椎側(cè)塊外緣。取側(cè)塊背側(cè)中上1/4水平線與中外1/4垂直線交點(diǎn)為椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)。先用磨鉆去除進(jìn)釘點(diǎn)處骨皮質(zhì)，按照術(shù)前測(cè)定的各種角度，應(yīng)用頸椎椎弓根角度測(cè)量器輔助導(dǎo)向開路錐進(jìn)針。開路錐沿椎弓根置入適當(dāng)深度，定位針定位。C型臂透視下確定定位針位置正確，探針探查針道底壁均完整后，置入椎弓根釘。置釘后，再次在C臂機(jī)透視下確定螺釘位置正確。切除適當(dāng)節(jié)段的椎板及棘突行頸髓減壓。復(fù)位頸椎骨折脫位，安裝好預(yù)彎的連接棒并鎖緊釘尾螺母。清理骨折脫位節(jié)段的釘棒外緣側(cè)塊植骨床并植骨。術(shù)畢放置負(fù)壓引流裝置。對(duì)照組：患者體位及顯露手術(shù)操作同前，暴露出椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)后C 型臂監(jiān)視下，磨鉆開口，按照術(shù)前測(cè)定的e角及f角徒手用開路錐攻入椎弓根，用探針不斷探查釘?shù)罒o誤后，C型臂定位針定位。置釘后，再次在C臂機(jī)透視下確定螺釘位置準(zhǔn)確。切除適當(dāng)節(jié)段的椎板及棘突行頸髓減壓。復(fù)位頸椎骨折脫位，安裝好預(yù)彎的連接棒并鎖緊釘尾螺母。清理骨折脫位節(jié)段都釘棒外緣側(cè)塊植骨床并植骨。術(shù)畢放置負(fù)壓引流裝置。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者置釘出血量、置釘時(shí)間。②患者手術(shù)后，進(jìn)行CT三維重建觀察其置釘效果。在HIS影像學(xué)系統(tǒng)中測(cè)量椎弓根釘?shù)闹冕攦?yōu)良率，優(yōu)：螺釘位置滿意，未穿透椎弓根皮質(zhì)，或僅輕微穿透(<1 mm)；良：螺釘穿透椎弓根皮質(zhì)>1 mm但不需要翻修，患者無周圍組織損傷癥狀，內(nèi)固定穩(wěn)定性良好；差：螺釘穿透椎弓根皮質(zhì)>1 mm，患者出現(xiàn)周圍組織損傷表現(xiàn)或內(nèi)固定穩(wěn)定性差，需要進(jìn)行翻修或取出。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括螺釘突破椎弓根壁、是否松動(dòng)、切口感染、不愈合等發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后進(jìn)行CT三維重建，以評(píng)價(jià)螺釘置入準(zhǔn)確性：觀察組優(yōu)良率96.8%，顯著高于對(duì)照組的87.6%，差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著少于對(duì)照組，差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組置釘優(yōu)良率比較[n(%)]

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較

觀察組術(shù)后發(fā)生螺釘松動(dòng)1例，發(fā)生率為 5%；對(duì)照組發(fā)生螺釘松動(dòng) 1 例，螺釘穿破椎弓根2例，發(fā)生率為 15%。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。典型病例見圖1。

圖1患者董某，男，38歲，主因高處墜落傷及頭頸部導(dǎo)致四肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙入院。入院后完善檢查，診斷為：頸椎骨折脫位、脊髓損傷等。于全麻下行頸后路切開復(fù)位內(nèi)固定減壓植骨術(shù)。術(shù)中應(yīng)用特制頸椎椎弓根角度測(cè)量器輔助置釘，術(shù)中出血少，椎弓根釘位置良好。術(shù)后患者神經(jīng)功能部分恢復(fù)。A-B：術(shù)前頸椎側(cè)位DR和CT；C-D：術(shù)后CT及DR；E：特制頸椎椎弓根角度測(cè)量器的外觀。

3 討論

目前，頸椎椎弓根釘手術(shù)經(jīng)常采用徒手置釘法，必須在C型臂透視下不斷進(jìn)針、透視定位，消耗大量手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量，導(dǎo)致患者術(shù)中感染的風(fēng)險(xiǎn)性增加。徒手法置釘精準(zhǔn)度低，頻繁透視又增加了醫(yī)患輻射傷害[1]。徒手置釘技術(shù)需要有很高的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線長，限制了該技術(shù)普及。計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)準(zhǔn)確率雖高[2]，但其價(jià)格昂貴，手術(shù)時(shí)患者體位發(fā)生變化及椎體受力時(shí)，其位置及方向改變都會(huì)使得導(dǎo)航準(zhǔn)確性下降，需重復(fù)系統(tǒng)定位[3-4]。在本研究中，觀察組應(yīng)用了特制頸椎椎弓根角度測(cè)量器輔助置釘，對(duì)照組行徒手置釘，兩組患者在隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂、移位及脫出等現(xiàn)象，未出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)或鵝頸畸形。通過患者術(shù)后資料統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組置釘優(yōu)良率較對(duì)照組顯著提高(P<0.05)。準(zhǔn)確地控制進(jìn)釘角度，尤其e角是置釘成功的關(guān)鍵[5]。本研究中的頸椎椎弓根角度測(cè)量器因重力自然下垂，可以精準(zhǔn)地顯示置入的e角，在進(jìn)釘點(diǎn)開口準(zhǔn)確的情況下，顯著提高成功率。后路手術(shù)需要充分剝離椎旁肌并拉向兩側(cè)才能顯露出側(cè)塊進(jìn)釘點(diǎn)，同時(shí)，頸椎椎弓根e角大，因肌肉的阻擋，常規(guī)開路錐很難充分外傾并按術(shù)前測(cè)得的e角攻入椎弓根。本研究設(shè)計(jì)的角度測(cè)量器圓弧區(qū)域可避開椎旁肌阻擋，達(dá)到術(shù)前測(cè)得的e角，既減少了側(cè)塊外緣肌肉的剝離范圍，又減輕了椎旁肌的牽拉壓迫損傷。

為了在術(shù)中減小頸椎椎弓根釘置入的風(fēng)險(xiǎn)，筆者建議如下：①椎旁肌剝離至側(cè)塊外緣顯露出進(jìn)釘點(diǎn)即可，外緣處過分顯露有損傷前方椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。②進(jìn)釘點(diǎn)開口時(shí)應(yīng)盡量使用高速磨鉆，這樣可以減少側(cè)塊骨質(zhì)劈裂，開路錐需做好標(biāo)記以避免鉆入過深，完成鉆孔后，探針仔細(xì)檢查針道。沈軍等[6-7]學(xué)者認(rèn)為，頸椎椎弓根進(jìn)釘必須精準(zhǔn)化操作，避免穿破或打爆椎弓根導(dǎo)致緊鄰的脊髓、神經(jīng)根及椎動(dòng)脈損傷，造成災(zāi)難性的后果。本研究中，對(duì)照組有2枚螺釘穿破椎弓根，但未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)。CT掃描發(fā)現(xiàn)，穿破的螺釘對(duì)周圍的神經(jīng)根、椎動(dòng)脈未造成實(shí)質(zhì)性的損害。筆者認(rèn)為，椎動(dòng)脈未占據(jù)橫突孔全部空間，同時(shí)神經(jīng)、血管遇到破裂的椎弓根或穿出的螺釘時(shí)，會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)逃逸現(xiàn)象，因此，螺釘穿出后，對(duì)神經(jīng)、血管頂壓移位程度較小，未能造成損傷[8-9]。

綜上所述，角度測(cè)量器的應(yīng)用為頸后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)提供了新的技術(shù)支持，是高效精準(zhǔn)的置釘方法。