葉國偉 張茗城 許兵 劉水連 沈夏平 王敏杰 鄒建勛 王英 吳美琴

1浙江省麗水市人民醫(yī)院放射科，麗水 323000；2海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射診斷科，上海 200433

【提要】 回顧性分析溝槽狀胰腺炎與胰頭癌各23例患者的臨床及CT影像學(xué)資料。所有病例在胰腺及十二指腸區(qū)域行小視野靶掃描并進(jìn)行曲面重建，著重觀察胰頭病灶的密度、形態(tài)及強(qiáng)化方式，胰膽管、胰周血管、淋巴結(jié)以及十二指腸溝槽區(qū)等組織的影像學(xué)改變。結(jié)果顯示，溝槽狀胰腺炎與胰頭癌的CT表現(xiàn)具備一定特征性。增強(qiáng)CT胰腺實(shí)質(zhì)期小視野靶掃描及曲面重建以其較高的空間分辨率和密度分辨率，能夠?yàn)閮烧叩蔫b別診斷提供重要依據(jù)。

溝槽狀胰腺炎(groove pancreatitis，GP)是一種臨床少見的特殊類型局限性慢性胰腺炎，該病變累及由胰腺頭背部、十二指腸降部、膽總管遠(yuǎn)端、壺腹部及后腹膜構(gòu)成的溝槽狀區(qū)域而得名[1]。GP與胰腺癌在臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)上頗具相似性，導(dǎo)致兩者的鑒別診斷成為挑戰(zhàn)性的難題[2-3]。采取精細(xì)化的檢查手段來準(zhǔn)確評價(jià)胰腺和胰周組織的改變，對于診斷和鑒別診斷具有重要的意義。本研究回顧性分析GP與胰頭癌患者的CT小視野靶掃描及曲面重建的影像資料，旨在提高對兩種疾病的診斷準(zhǔn)確性和鑒別能力。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2013年10月至2021年10月間海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院與麗水市人民醫(yī)院分別診治的GP及胰頭癌各23例患者的臨床及CT影像學(xué)資料。所有病例經(jīng)手術(shù)病理或ERCP活檢病理證實(shí)。GP組男性20例，女性3例，年齡42～65歲，平均49歲；實(shí)驗(yàn)室檢查中血清或尿淀粉酶升高19例，血清癌胚抗原和糖類抗原CAl9-9均未見升高。胰頭癌組男性19例，女性4例，年齡50～87歲，平均63歲；實(shí)驗(yàn)室檢查中CA19-9升高21例，CA125升高9例。兩組患者均有不同程度的上腹部或腰背部疼痛，黃疸。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2．CT檢查方法：采用320排容積CT Aquilion ONE進(jìn)行掃描。螺旋掃描模式，螺距1.2，管電壓120 kV，管電流300 mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，準(zhǔn)直寬度100 mm×0.5 mm，視野400 mm。胰腺實(shí)質(zhì)期采用小視野靶掃描，軸掃模式，準(zhǔn)直寬度320 mm×0.5 mm，視野200 mm。數(shù)據(jù)重建采用厚層層厚3 mm，薄層層厚0.5 mm，層間距0.25 mm。使用雙筒高壓注射器，以4 ml/s的速率注射非離子型造影劑90 ml，并以相同的速率注射生理鹽水30 ml沖洗。注射后行動脈期(25～30 s)、胰腺實(shí)質(zhì)期(40～45 s)、門靜脈期(60～65 s)和延遲期(110～120 s)4期掃描。

3．后處理重建：將獲得的原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行圖像重組，包括冠狀位和矢狀位重組。在上述重建基礎(chǔ)上選取薄層序列數(shù)據(jù)，分別沿十二指腸降部和膽總管、胰管走行方向手工劃線，作多個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，連接成感興趣路徑，保證標(biāo)記點(diǎn)位于感興趣管道的中心，從而得到此方位上管道全長的曲面重建(curved planar reformation，CPR)圖像。重復(fù)上述操作獲得各方位的CPR圖像。

4．圖像分析及診斷信心度評價(jià)：由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像科高級職稱腹部診斷醫(yī)師共同讀片。通過小視野及CPR圖像，重點(diǎn)觀察胰頭病灶的密度、形態(tài)及強(qiáng)化方式以及胰膽管、胰周血管、淋巴結(jié)、十二指腸溝槽區(qū)等軟組織改變。達(dá)成共識后詳細(xì)記錄CT讀片結(jié)果。

診斷醫(yī)師依據(jù)增強(qiáng)CT胰腺實(shí)質(zhì)期小視野及CPR圖像和門靜脈期的常規(guī)視野圖像對病灶進(jìn)行診斷信心度的評價(jià)，采用0～3分評分法進(jìn)行分析：3分，很有信心明確診斷；2分，可能性大；1分，僅提示可能病變；0分，無診斷傾向或未診斷。

二、GP組和胰腺癌組患者影像學(xué)表現(xiàn)

1．GP組：23例患者中5例為單純型GP，18例為節(jié)段型GP。(1)胰頭改變。節(jié)段型GP胰頭均有不同程度腫脹，其中13例外形光整，5例有輕微分葉，邊緣模糊；周圍脂肪間隙密度增高；胰頭組織呈等或略高混雜密度；17例有大小不一的假性囊腫形成。增強(qiáng)后呈延遲強(qiáng)化，15例實(shí)質(zhì)期與正常胰腺密度相仿，3例呈相對低密度(圖1A、1B)。(2)胰膽管改變。17例主胰管擴(kuò)張，其中2例病灶處截?cái)嗒M窄，7例胰管串珠樣擴(kuò)張，11例平滑擴(kuò)張；13例膽總管擴(kuò)張，其中10例遠(yuǎn)端自上而下逐漸變細(xì)，3例突然截?cái)啵?例肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；13例副胰管擴(kuò)張或囊性變(圖2A、2B)。(3)周圍組織改變。所有病例均可見溝槽區(qū)軟組織板層樣增厚改變及十二指腸降部腸壁增厚或囊性變(圖3A、3B)；2例腸系膜上動脈與腫塊相貼，管腔無明顯變形；2例腸系膜上靜脈周圍脂肪間隙欠清晰，但未消失；3例淋巴結(jié)稍腫大。

圖1 患者男，56歲，腹痛伴體重減輕(節(jié)段型溝槽狀胰腺炎)。1A：CT小視野顯示胰頭部腫脹,腫塊密度混雜,多個(gè)囊性病灶形成，增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期腫塊密度與正常胰腺相仿。1B：曲面重建圖顯示膽總管下段管壁增厚，管腔逐漸變細(xì)

圖2 患者男，46歲，右上腹痛(節(jié)段型溝槽狀胰腺炎)。2A：CT小視野顯示胰頭處擴(kuò)張的副胰管，溝槽區(qū)軟組織增厚改變。2B：曲面重建圖顯示主胰管病變處呈逐漸變細(xì)的狹窄，體尾部胰管平滑擴(kuò)張，副胰管平滑擴(kuò)張

圖3 患者女，55歲，反復(fù)上腹部及腰背部疼痛(節(jié)段型溝槽狀胰腺炎)。3A：CT小視野顯示溝槽區(qū)軟組織板層樣增厚改變，十二指腸壁及胰頭區(qū)多個(gè)低密度囊變區(qū)。3B：曲面重建圖顯示十二指腸降部腸壁不均勻增厚，局部腸腔明顯狹窄

2．胰頭癌組：(1)胰頭改變。胰頭局限性增大，腫塊呈等或稍低密度，與正常胰腺分界不清；21例邊緣呈分葉狀，4例有小囊樣改變。增強(qiáng)后呈延遲強(qiáng)化，19例腫塊門靜脈期密度低于正常胰腺組織。(2)胰膽管改變。22例胰管擴(kuò)張，其中20例病灶處截?cái)啵?3例膽總管擴(kuò)張，其中19例胰頭處截?cái)啵?1例肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；3例副胰管擴(kuò)張。(3)周圍組織改變。2例累及十二指腸降部腸壁，邊界不清，溝槽區(qū)軟組織未見明顯增厚改變；16例血管受累，其中10例累及腸系膜上靜脈，5例累及腸系膜上動脈，1例累及腹腔干動脈；13例淋巴結(jié)腫大。除主胰管擴(kuò)張外，GP組和胰頭癌組患者的影像學(xué)表現(xiàn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 溝槽狀胰腺炎和胰腺癌的CT小視野靶掃描及曲面重建圖的影像征象比較[例(%)]

三、CT小視野靶掃描及曲面重建圖的診斷價(jià)值

23例GP術(shù)前診斷正確20例，誤診為胰腺癌3例。23例胰腺癌術(shù)前診斷正確22例，誤診1例。小視野薄層靶掃描及CPR技術(shù)鑒別診斷GP和胰腺癌的靈敏度為95.6%(22/23)，特異度為86.9%(20/23)，準(zhǔn)確率為91.3%(42/46)，陽性預(yù)測值為88%(22/25)，陰性預(yù)測值為90.9%(20/22)。診斷醫(yī)師對小視野及CPR圖像中病變的診斷信心度值為(2.59±0.56)分，對常規(guī)視野掃描圖像中病變的診斷信心度值為(2.03±0.49)分，前者評分顯著高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論CT掃描具有速度快，覆蓋范圍廣，配合后處理重建可全方位評估病灶局部、周圍組織浸潤及有無轉(zhuǎn)移等優(yōu)勢，是胰腺病變的重要檢查手段之一。靶掃描是一種使用小視野與薄層掃描相結(jié)合的掃描技術(shù)，在掃描矩陣不變的前提下，縮小視野可以使像素值變小，從而提高空間分辨率。CPR可以將走行迂曲的胰膽管及十二指腸等管道結(jié)構(gòu)顯示在同一個(gè)平面，空間、立體成像使病變顯示更為一目了然，也便于更好地觀察管道斷端形態(tài)，比較管徑和管壁正常與異常部分的情況，病灶與十二指腸等鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系[4]。本研究使用小視野靶掃描及CPR技術(shù)對GP與胰頭癌的CT影像征象作了相應(yīng)的探討和比較。

根據(jù)病變是否累及胰頭實(shí)質(zhì)，GP分為單純型和節(jié)段型兩種[5]。單純型是指病變只局限在溝槽狀區(qū)域，未累及胰腺實(shí)質(zhì)。節(jié)段型是指胰頭實(shí)質(zhì)出現(xiàn)低密度灶，且主胰管管徑發(fā)生改變。臨床診斷中主要是胰頭癌與節(jié)段型GP之間的鑒別。節(jié)段型GP胰頭形態(tài)飽滿，邊緣較規(guī)則,密度不均勻，多數(shù)可見大小不一的囊狀病變。囊狀病變實(shí)際為胰管的異常擴(kuò)張[6]，此征象也是GP在CT圖像上相對特征性的表現(xiàn)。胰頭癌多呈浸潤性生長而形成腫塊，胰頭明顯增大變形，邊緣呈分葉狀，邊界不清，多為等低混合密度。本組結(jié)果顯示，GP常見假性囊腫，實(shí)質(zhì)期密度與正常胰腺密度相仿；而胰頭癌分葉征多見，實(shí)質(zhì)期密度低于正常胰腺組織。結(jié)合文獻(xiàn)[7]，筆者認(rèn)為增強(qiáng)胰腺期的密度強(qiáng)化表現(xiàn)對GP與胰頭癌的鑒別診斷具有重要意義。

GP的胰管被瘢痕組織包繞受壓，表現(xiàn)為胰管漸進(jìn)性長段狹窄，但病變處可穿通，近端主胰管輕度擴(kuò)張，部分串珠樣擴(kuò)張。副胰管擴(kuò)張也常見于節(jié)段性GP，在擴(kuò)張的副胰管內(nèi)可見蛋白質(zhì)栓和膿腫形成。根據(jù)本組結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)[8]分析，筆者認(rèn)為副胰管擴(kuò)張是診斷GP的可靠征象。對于管徑約1 mm的副胰管，常規(guī)掃描不易見到，但增強(qiáng)后小視野靶掃描可清晰見到該征象。膽管受累影響的機(jī)制與胰管相同，典型征象是病變處膽總管漸進(jìn)性狹窄伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊增大形似香蕉狀[9]，與胰腺癌造成的膽總管突然變窄或被截?cái)嘤忻黠@的區(qū)別[10]。曲面重建圖可以整體而全面地觀察胰膽管擴(kuò)張、狹窄及截?cái)嗟那闆r，并進(jìn)行準(zhǔn)確的測量。

GP的溝槽區(qū)因長期炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致溝槽區(qū)及十二指腸壁增厚、囊變，平掃顯示為混雜或稍低密度影，增強(qiáng)見延遲強(qiáng)化或漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化。該征象為GP與胰頭癌最大不同的特征表現(xiàn)[11]。此外，鄰近組織結(jié)構(gòu)的異常改變對GP的診斷也會有所幫助。比如十二指腸降部副胰管區(qū)的腸壁增厚，壁內(nèi)小囊腫、腸腔狹窄都是提示GP的有力佐證[12]。本組GP患者均可見十二指腸腸壁增厚，其中18例為彌漫性水腫，5例為局部性水腫，增強(qiáng)掃描可見增厚腸壁黏膜層及漿膜層明顯強(qiáng)化，形成典型的靶征[13]。靶掃描顯示十二指腸壁內(nèi)小囊腫也尤為清晰。胰頭癌雖然亦可導(dǎo)致十二指腸腸壁增厚、但其引起腸壁內(nèi)出現(xiàn)囊變的概率較低，本組僅1例出現(xiàn)，原因是兩種疾病導(dǎo)致腸壁增厚的機(jī)制不同。胰頭癌一般是由于腫瘤組織的侵犯所致，多數(shù)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胰周血管浸潤。本組13例有淋巴結(jié)腫大，16例有血管侵犯。GP組也可見淋巴結(jié)腫大，但呈慢性炎性改變。若胰頭腫脹明顯，鄰近血管也會受壓推移，但管壁較完整[14]。

綜上所述，小視野靶掃描及曲面重建技術(shù)可以更突出顯示GP的各項(xiàng)特征性表現(xiàn)，從而細(xì)致全面地評估病灶、胰膽管、周圍組織情況，有助于提高GP與胰腺癌的診斷及鑒別診斷能力。本研究為回顧性研究, 且樣本量有限, 相關(guān)結(jié)論有待更大樣本的研究進(jìn)一步分析證實(shí)。

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