楊 建 曲昌鋒 蓋 杰(通訊作者)

( 大連市中心醫(yī)院口腔科,遼寧 大連 116033 )

自人類誕生之初，創(chuàng)傷始終伴隨著人類實施多種社會活動，近幾年隨著我國社會經濟的不斷發(fā)展和進步，建筑不斷增多，這也提升了建筑施工過程中出現各種施工創(chuàng)傷的概率。其中交通建筑、礦洞施工、旅游業(yè)的發(fā)展促使多種事故創(chuàng)傷頻繁發(fā)生，不但對社會經濟造成了影響，也對人類生命安全及生活質量產生了嚴重威脅。相關調查研究表示，創(chuàng)傷已經成為了當前縮短人類壽命的主要因素之一，除去自身疾病外，創(chuàng)傷死亡率占據人類前5種死亡率的首位，由此可見，創(chuàng)傷對患者造成的痛苦，所損失的勞動時間甚至超出了心腦血管疾病和腫瘤類疾病。作為一種發(fā)達情況下的社會疾病，創(chuàng)傷因為其具有的死亡率和致殘率使其成為了嚴重影響人類健康和社會發(fā)展的主要途徑。在這種情況下大部分學者對于創(chuàng)傷的救治和預防都給予了一定的重視。由于交通事故和高處墜落等因素，下頜骨折是面部骨折的常見類型?？谇活M面面部占據身體的1/7，作為呼吸道的主要部分，口腔頜面部上方與顱腦相連接，而下方則與頸部相連，在口腔頜面周圍血液較為集中，而骨組織輪廓更為突出，其表面存在軟組織，導致其厚度較薄，這也在無形中增加了口腔頜面部受到損傷的風險。作為人體的主要暴露區(qū)域，口腔頜面部會因為多種外力因素出現頜面部骨折，在這種情況下不但會導致患者自身咀嚼功能受到損傷，同時也會造成面部美觀性降低，對患者的生理和心理產生雙重影響。而頜面部在受到損傷后經常會影響到上下部重要器官，嚴重情況下會造成患者死亡。所以目前對于頜面部骨折的重視非常有必要。小型鈦板行堅固內固定手術是最佳的治療方案，但骨折術后因麻醉復蘇而喪失止痛效果所引起的疼痛是最常見的術后不良反應。術后疼痛不利于患者早期進食和進行功能訓練，影響患者預后，因此是臨床實踐中亟待解決的常見問題[ 1 ]。近幾年超前鎮(zhèn)痛技術的發(fā)展使醫(yī)生在治療的過程中增加了使用超前鎮(zhèn)痛方式的次數，進一步減輕患者術后疼痛感[ 2 ]。但是，超前鎮(zhèn)痛較少在口腔頜面外科應用，本研究通過應用艾瑞昔布超前鎮(zhèn)痛給藥聯合地佐辛，以研究該藥對于下頜骨骨折患者術后的鎮(zhèn)痛效果，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇大連市中心醫(yī)院頜面外科2018年1月-2019年12月入院擇期行下頜骨骨折手術患者60例，按照隨機數字分配表的方式隨機分為3組，每組20例，空白對照組(A組)、艾瑞昔布組(B組)、艾瑞昔布聯合地佐辛(C組)?；颊邉?chuàng)傷原因主要包括交通事故、高處墜落、斗毆、機械損傷、爆炸傷等。創(chuàng)傷類型根據骨折創(chuàng)口分為開放性和閉合性，結合骨折段移位情況分為移位、無移位、粉碎性、非粉碎性、骨缺損。(1)入組標準：①近期沒有攝入阿司匹林和糖皮質激素，6個月內未長期服用止痛藥物;②近半年沒有心腦血管類疾病(心絞痛，心肌梗死，腦缺血等)，借助藥物控制使血壓穩(wěn)定至標準范圍內(140/90mmHg以下);③本次研究患者及其家屬均簽署知情同意書，經過院內倫理委員會批準;④下頜骨本身可分為多種亞型，不同亞型骨折的損傷程度不同，各種不同骨折的疼痛程度不同，手術大小、損傷程度等對此均有影響，為排除偏倚，本次研究只選取下頜正中或體部的單處線性骨折。(2)排除標準：①有肝功能、腎功能凝血功能異?；蜇氀幕颊?②存在藥物過敏現象，尤其是對普布類藥物及NSAID過敏;③有消化道潰瘍病史或癥狀;④有吸毒和酗酒史，存在精神疾病;⑤半年內參加過類似研究者。

2 給藥方法：3組均在靜脈全身麻醉下行下頜骨骨折手術。艾瑞昔布劑量為0.1g/片。地佐辛劑量為5mg/支。術前晚，A組患者不給予任何止痛藥物；B組患者給予艾瑞昔布1片超前鎮(zhèn)痛；C組患者給予艾瑞昔布1片超前鎮(zhèn)痛，術后即刻給予地佐辛1支肌注鎮(zhèn)痛。

3 觀察方法：借助視覺模擬評分方式對本次實驗展開疼痛評分，其中無痛情況下評分為0分，劇烈疼痛評分為10分。需在實驗過程中正確指導患者在處于靜息狀態(tài)下的疼痛情況，借助尺子標注疼痛位置，記錄術后第6小時、12小時、24小時患者靜息狀態(tài)下的VAS評分。

5 結果

5.1 3組患者性別、年齡、手術時間、病程對比：A組男性11例，女性9例，平均年齡為(34.40±9.944)歲，平均手術時間為(89.5±19.861)分鐘，平均病程為(7.45±1.146)天；B組男性7例女性13例，平均年齡為(35.95±11.422)歲，平均手術時間為(95.5±20.451)分鐘，平均病程為(7.02±1.852)天；C組男性9例，女性11例，平均年齡為(34.65±10.075)歲，平均手術時間為(92.0±23.158)分鐘，平均病程為(6.87±1.023)天?？傆嬆行?7例，女性33例，平均年齡為(26.9±10.1)歲。A、B、C3組年齡、病程、性別構成、手術時間等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者性別、年齡、手術時間、病程對比

5.2 3組患者不同時間點VAS評分比較：術后6小時，A組患者VAS評分為(7.70±1.13)分，術后12小時，A組患者VAS評分為(6.60±0.88)分，術后24小時，A組患者VAS評分為(5.60±0.82)分;術后6小時，B組患者VAS評分為(4.20±1.06)分，術后12小時，B組患者VAS評分為(5.10±1.02)分，術后24小時，B組患者VAS評分為(5.85±0.81)分;術后6小時，C組患者VAS評分為(3.10±0.85)分，術后12小時，C組患者VAS評分為(4.15±0.93)分，術后24小時，C組患者VAS評分為(5.05±0.68)分。術后6小時比較，B,C組VAS評分低于A組，且C組VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后12小時比較，B,C組VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但B組與C組VAS評分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24小時比較，3組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

5.3 2組并發(fā)癥對比B、C組均無服藥后不良反應。差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

作為具有社會屬性的個體，人類的面部屬于所有互動產生的基礎，在如今社會中人體面部占據了非常重要的作用，尤其是在社會各種情景中，大眾對于頜面部美學的欣賞程度增加，如此情況下若患者受到頜面部骨折甚至產生頜面部畸形則會對患者社會功能造成影響，干擾其社會性、雇傭性和信賴性，直接影響患者日常生活質量，這種影響是持久的。在接受頜面部骨折手術后，患者會因為劇烈疼痛而降低其依從性，直接影響患者后續(xù)恢復質量和恢復速度，所以，針對這一現象，采取正確的方式治療頜面部骨折并減輕患者痛苦是當前口腔科醫(yī)生應該應對的挑戰(zhàn)之一。所以目前針對頜面部骨折采取正確的防治和鎮(zhèn)痛方式非常重要，而對于流行病學研究屬于開展防治的首要方式。相關調查研究表示，目前出現頜面部骨折的流行病學特點如發(fā)病率和致病因素以文化特征為主，因此在不同國家和地區(qū)頜面部骨折發(fā)病率不同，而這與社會經濟、文化及生活方式息息相關。因此如何進一步減少頜面部骨折的發(fā)生，提升后續(xù)鎮(zhèn)痛效率和恢復質量，降低其致殘率是問題關鍵。頜面部骨骼主要包括上頜骨、下頜骨、顴骨顴弓復合體等多種骨骼類型，這些骨骼類型綜合在一起構成了較為穩(wěn)定的頜骨框架，在頜骨上部附著血管及肌肉神經，因此更為脆弱，容易受到外力打擊出現頜面部骨折，而頜骨骨折發(fā)生不但會損傷患者頜面部肌肉平衡狀態(tài)，更會改變患者頜骨運動機能，出現張口受限和咬合異常等癥狀。下頜骨屬于頜面部骨折中的骨折易發(fā)種類，由于下頜骨屬于患者頜面部唯一能夠活動的骨骼，患者會在咀嚼、張口說話的時候移動下頜骨，這也使下頜骨形狀特殊。若外力沖擊直至頜面部的時候，經常會反射性的以下頜骨為著力點，這時就會導致下頜骨作用力增大，容易發(fā)生骨折。而上頜骨在頜面部分別在左右兩側，共同構成口腔和眼眶底部，鼻腔外側，在顴骨發(fā)生撞擊的時候，容易牽連發(fā)生上頜骨骨折。在通過對頜骨骨折患者進行調查后發(fā)現，單純下頜骨骨折患者較多，而顴骨顴弓次之。對于頜面部來說經常是一骨牽動多點骨折，以多發(fā)性骨折居多，這也與近年來交通建筑行業(yè)的不斷發(fā)展有著直接聯系，大部分患者從高處墜落及交通事故傷。而在頜面骨折治療方面，醫(yī)學影像技術在蓬勃發(fā)展，上頜骨平掃及三維重建CT能夠應用于頜面骨折的多個位置，這也在一定程度上減少了頜面部骨折的遺漏。

頜面部骨折主要以孤立性骨折發(fā)生，也會與周圍其他相鄰顱腦及脊柱出現并發(fā)性損傷，在患者受到嚴重外力打擊的時候，通過作用力會出現骨傳導傷害，若波及到顱腦則會出現腦震蕩、腦挫傷甚至顱內血腫，威脅患者生命安全。若波及到脊柱和頸部血管，則會出現頸部并發(fā)損傷，可能存在頸部血腫、脊柱損傷甚至高位截癱。通過調查研究可以發(fā)現，頜面部骨折合并損傷主要以眼部更為常見，其次為顱腦和四肢創(chuàng)傷。眼部損傷主要以斗毆傷為主，而胸部及脊柱損傷則與高處墜落有著直接聯系，由于受到外力方向和作用力大小的不同，患者受到損傷的嚴重程度也存在不同。所以在患者出現頜面部骨折的時候，需對患者全身情況進行檢查，觀察患者是否存在致命性損傷，若出現伴隨全身重要臟器損傷和顱腦損傷的時候，應采取綜合救治方案，將威脅患者生命因素放在首要位置，維持患者生命體征后再著手解決頜面骨折問題?，F如今，對于頜面部骨折患者的治療手段主要以手術為主，恢復骨折解剖復位，從而實現功能穩(wěn)定性固定，早期功能運動，不但要兼顧患者外觀形態(tài)，還要以頜面功能恢復質量為原則。對于頜面部骨折的治療方案主要取決于患者的骨折部位，上頜骨、下頜骨、合并頜骨骨折的治療方案各不相同，隨著近些年醫(yī)療技術的發(fā)展和進步，從閉合復位到切開復位頜面骨折手術的復位及內固定方式更為先進。當下，臨床中對于頜面骨折患者主要基于鈦板內固定技術、頜間牽引、頜間固定技術為主。鈦板內固定技術屬于近幾年來興起的技術，主要采取小型鈦板進行內固定，不但可以提升患者恢復速度，還能夠提升患者舒適度，鈦板的融合性較好，更易貼合人體，改善治療效果。而頜間固定技術主要使用牙弓夾板將患者的上頜與下頜固定起來，保證患者咬合關系恢復至正常狀態(tài)下。這種方式對于兒童和一些患有系統(tǒng)性疾病的老年人群頜面骨折更為適合。因為兒童自身愈合能力較強，若患兒存在單純頜間骨折，則使用這種方式能夠獲得較好的愈合效果，若使用切開復位內固定方式反而會增加患兒頜骨內部的牙胚損傷，出現發(fā)育不對稱風險。對于一些存在系統(tǒng)性疾病的老年人群來說，這類人群身體健康狀況較差，自我修復能力逐漸降低，這也使其無法承受全麻手術風險，在這時就需要采取牙弓夾板固定方式。雖然這種方式在一定時間內限制了患者張口功能和語言功能，但是這種方式具有降低組織創(chuàng)傷優(yōu)勢，減少了患者不適感。但在實際應用過程中患者會因為無法張口而影響口腔內部清潔，增加牙周病的發(fā)生，因此需要采取正確的方式對患者口腔進行清潔。若患者單獨采取頜間內固定方式無法提供足夠固定力度時，可以通過輔助頜間牽引恢復正確咬合關系。下頜骨骨折是常見的面部的頜骨骨折。目前，為了更好地提升患者下頜骨咬合及連續(xù)功能的恢復速度，通常使用小型鈦板進行堅固內固定手術[3]。但是，在經過手術后患者會因為手術刺激導致炎癥發(fā)生，還會加速致痛物質釋放，引發(fā)疼痛。術后疼痛不僅會給患者帶來痛苦，還會干擾患者進行功能鍛煉和進食，從而導致患者康復延遲和更長的住院時間。所以，實施超前鎮(zhèn)痛可以有效降低患者的疼痛感，加速頜骨功能恢復，進一步減少患者的住院及恢復時間。近年來，隨著對疼痛機理研究的發(fā)展，“超前鎮(zhèn)痛”的概念已逐漸應用于臨床實踐。超前鎮(zhèn)痛是指先對患者實施鎮(zhèn)痛治療后再開始手術，這可以對患者痛覺神經起到有效的抑制作用，進而降低患者中樞神經對于痛感的敏感度，減輕患者的治療疼痛程度，增加鎮(zhèn)痛時間[4-5]，從而減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量。當前常用的鎮(zhèn)痛藥有非阿片類(布洛芬、阿司匹林等)、弱阿片類(曲馬多、可待因等)和強阿片類(哌替啶、芬太尼、嗎啡等)，其中以非阿片類即非甾體類抗炎藥(NSAIDs)最常見[6-7]。有研究表明，NSAIDs抗炎作用和不良反應是由抑制COX-1、COX-2所致[8-9]。其中COX-2的抑制作用越強，抗炎作用越強，COX-1的抑制作用越弱，胃腸道、腎臟不良反應則發(fā)生越少。艾瑞昔布是中國研究人員研發(fā)的新型非甾體類抗炎藥。它是一種高選擇性COX-2抑制劑，可以有效抑制炎癥，而對COX-1的抑制作用較小，因此對正常的生理功能影響很小。在此研究中，服用艾瑞昔布的患者，沒有明顯的藥物過敏反應，沒有胃腸道、腎臟不良反應癥狀[10]。在本研究結果中顯示，術后6小時，A組患者VAS評分為(7.70±1.13)分，術后12小時，A組患者VAS評分為(6.60±0.88)分，術后24小時，A組患者VAS評分為(5.60±0.82)分;術后6小時，B組患者VAS評分為(4.20±1.06)分，術后12小時，B組患者VAS評分為(5.10±1.02)分，術后24小時，B組患者VAS評分為(5.85±0.81)分;術后6小時，C組患者VAS評分為(3.10±0.85)分，術后12小時，C組患者VAS評分為(4.15±0.93)分，術后24小時，C組患者VAS評分為(5.05±0.68)分。術后6小時比較，B,C組VAS評分低于A組，且C組VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后12小時比較，B,C組VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但B組與C組VAS評分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24小時比較，3組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此B組治療方案及C組治療方案均可以降低患者術后VAS評分，減輕患者術后痛苦。同時結果顯示，艾瑞昔布聯合應用地佐辛VAS評分最低，鎮(zhèn)痛效果最佳，而單獨使用艾瑞昔布術后12小時內鎮(zhèn)痛效果不如聯合應用地佐辛，說明藥物聯合應用療效強于單一用藥。術后12小時后鎮(zhèn)痛效果無差異，可能是由于地佐辛藥效回落。術后24小時后，是否應用鎮(zhèn)痛藥物VAS評分無差異，證明下頜骨骨折患者術后疼痛于12小時內達到高峰,24小時后回落，故于疼痛達到高峰之前用藥，鎮(zhèn)痛效果最佳。

總而言之，在下頜骨骨折手術之前，使用艾瑞昔布超前鎮(zhèn)痛，可以達到非常理想的鎮(zhèn)痛效果，并且術后不良反應少，可以使患者盡快開始功能訓練，促進恢復，提高生活質量。同時艾瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯合地佐辛術后鎮(zhèn)痛效果更佳。