吳楚城 胡曉穎 潘佳容

( 廣東省汕尾市普寧縣人民醫(yī)院，廣東 普寧 515300 )

脛骨平臺塌陷骨折是較為常見的骨折類型，日常生活中在外力的作用下十分容易出現(xiàn)該類情況。脛骨平臺外后側(cè)髁骨折是膝關(guān)節(jié)在屈曲或半屈曲位時受到垂直、內(nèi)外翻暴力，從而導(dǎo)致脛骨平臺內(nèi)、外側(cè)髁后部分發(fā)生骨折[1]。由于骨折位置偏后，復(fù)位固定較難，對此類骨折如果缺乏充分認(rèn)識，必然導(dǎo)致治療方法不當(dāng)，從而影響固定的穩(wěn)定性，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。因此在進(jìn)行治療的過程中不僅需求治療效果，還需要縮短治療時間。傳統(tǒng)的治療方案一般以前外側(cè)入路方式為主，但是該類手術(shù)模式對骨折處的顯露位置不佳，不能充分顯示骨折處。因此臨床上需選擇更多的方式，進(jìn)行綜合考慮治療。為了探究不同的手術(shù)方式對患者的影響，我院對2016年6月-2020年4月收治的50例疾病患者進(jìn)行了對比研究，現(xiàn)將資料整理后報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究的所有患者均為我院在2016年6月-2020年4月收治的50例患者均為不同原因?qū)е碌暮笸鈧?cè)脛骨平臺塌陷骨折。按照隨機(jī)原則將患者分為對照組和觀察組，每組25例。對照組男女比例為12:13，年齡最大75歲，最小45歲，平均為(62.13±3.67)歲，包括車禍傷11例，墜落傷5例，摔傷5例，運(yùn)動傷4例。觀察組中男女比例為14:11，年齡最大73歲，最小41歲，平均為(63.02±4.17)歲，包括車禍傷10例，墜落傷6例，摔傷5例，運(yùn)動傷4例。2組患者的一般資料對比差異不明顯，沒有統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。所有患者均對本次研究知情，且簽署了知情書，我院倫理委員會已經(jīng)通過了本次研究申請。所有患者均通過我院醫(yī)學(xué)影像檢查，圖像符合《骨科診斷診療醫(yī)學(xué)與護(hù)理》[3]中的描述，患者均已確診。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者或患者家屬認(rèn)同本次研究，并簽署了知情書；②患者自身因后外側(cè)脛骨平臺塌陷骨折前往我院進(jìn)行就醫(yī)，我院通過對患者身體情況和骨折發(fā)展情況進(jìn)行綜合考慮后，選用手術(shù)方案進(jìn)行治療；③患者年齡在18-80歲之間；④患者無手術(shù)禁忌證。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不認(rèn)同本次研究或不愿意簽署知情書的患者；②患有嚴(yán)重的心、肝、腎等綜合類疾病的患者；③存在精神障礙或神經(jīng)障礙的患者，不能正常同醫(yī)護(hù)人員就自身疾病發(fā)展情況進(jìn)行溝通的患者；④未成年患者或年齡超過80歲的患者；⑤妊娠期患者；⑥其他嚴(yán)重不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。

2 方法：(1)對照組患者采用后外側(cè)切口的方式進(jìn)行治療，是在膝后外側(cè)，從腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌的間隙分離進(jìn)入，切開關(guān)節(jié)囊，找到骨折部位，將壓縮的關(guān)節(jié)面骨折塊撬起，在其下方進(jìn)行植松質(zhì)骨夯實(shí)，將骨折部位進(jìn)行復(fù)位，同時采用3．5 mm的橈骨遠(yuǎn)端支撐鋼板塑形后由后向前進(jìn)行固定。(2)觀察組患者主要采用經(jīng)前外側(cè)開窗植骨方案進(jìn)行治療，前期手續(xù)同對照組，手術(shù)入路為膝前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口，顯露脛骨平臺前外側(cè)，外側(cè)剝離直至腓骨小頭前緣。切開關(guān)節(jié)囊后，用縫線縫住關(guān)節(jié)囊并向上牽拉關(guān)節(jié)囊及半月板，探查關(guān)節(jié)面露后外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，可見關(guān)節(jié)面塌陷、翻轉(zhuǎn)。根據(jù)骨折線的位置以及內(nèi)固定鋼板的擺放位置于脛骨外髁前外側(cè)設(shè)計縱行開窗部位，直視下結(jié)合C臂透視下用頂棒通過開窗口向上擠頂塌陷的軟骨下骨塊，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。遺留的空隙處填入人工骨，壓實(shí)后能完全支撐關(guān)節(jié)面而不塌陷。放置前外側(cè)解剖鎖定鋼板，通過排釘技術(shù)固定骨折及骨塊，之后取出止血帶，使用大量鹽水對切口處進(jìn)行沖洗止血，之后按照比目魚肌、腘肌、深淺筋膜和皮膚的順序逐次進(jìn)行縫合，縫合完成后按照常規(guī)要求放置負(fù)壓引流管。(3)術(shù)后處理。2組患者在術(shù)后都需進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)后處理，以提升治療效果的同時降低護(hù)理不良事件或并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。在術(shù)后，為防止患者出現(xiàn)感染的情況，可已通過靜脈輸入的方式來提升患者的抗感染能力。護(hù)理人員需定時對切口處的敷料進(jìn)行更換，觀察切口處的皮膚，如出現(xiàn)異常，需及時向主治醫(yī)生進(jìn)行匯報。同時，為保證患者的功能恢復(fù)。術(shù)后可給予患者針對性的護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。很多患者在手術(shù)結(jié)束后，都會出現(xiàn)一定的心理障礙，護(hù)理人員需及時對患者出現(xiàn)的心理抑郁或焦慮情況進(jìn)行護(hù)理。針對于疼痛情況，做注意力轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，降低患者的疼痛感知，使患者能夠有較好的護(hù)理體驗(yàn)。同時為保證患者手術(shù)的功能恢復(fù)，需要護(hù)理人員鼓勵患者提前進(jìn)行相應(yīng)的肌肉收縮和鄰近關(guān)節(jié)的活動。在術(shù)后1周后開始進(jìn)行鄰近的膝關(guān)節(jié)的康復(fù)活動，在術(shù)后8周后可開始進(jìn)行一部分的負(fù)重訓(xùn)練，之后需要通過醫(yī)學(xué)影像對患者的骨折愈合情況和骨痂的形成情況判斷是否進(jìn)行全負(fù)重訓(xùn)練。之后按照患者的實(shí)際情況制定相應(yīng)的隨訪方案，對關(guān)節(jié)功能進(jìn)行合理的評定。同時對患者的鋼板螺釘?shù)乃蓜雍蛿嗔亚闆r進(jìn)行復(fù)查，觀察患者的骨折愈合狀況和平臺關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況。同時對繼發(fā)性疾病進(jìn)行觀察。

3 觀察指標(biāo)：在2組患者的治療結(jié)束后，對2組患者的治療效果等指標(biāo)進(jìn)行收集、對比和分析，對患者的骨折愈合時間、完全負(fù)重時間、關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行對比分析，術(shù)后進(jìn)行隨訪，對患者的關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓、骨折愈合不理想、切口周圍脂肪液化等并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行對比。同時在手術(shù)后，采用我院自研的手術(shù)滿意度調(diào)查表，對患者的手術(shù)滿意度進(jìn)行評價。按照患者的主觀意愿，針對患者的自身感知，對手術(shù)的全過程進(jìn)行評價。按照手術(shù)感知、護(hù)理感知、心理感知、環(huán)境感知、康復(fù)感知5個維度進(jìn)行評價，單維度滿分為20分，總滿分為100分。80分以下為不滿意，80-95分為較滿意，95分以上為滿意。計算患者對手術(shù)過程的滿意率，滿意率=(滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

5 結(jié)果

5.1 2組治療效果對比：觀察組患者的骨折愈合時間為(4.31±0.56)個月和完全負(fù)重時間為(9.33±1.03)周，均短于對照組的(5.82±0.68)個月和(11.32±1.57)周，且關(guān)節(jié)活動度為111.32°±13.35°，大于對照組的103.24°±11.21°，數(shù)據(jù)對比明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，詳見表1。

表1 2組治療效果對比

5.2 并發(fā)癥發(fā)生率對比:觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為8%，低于對照組的24%，數(shù)據(jù)對比差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，詳見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%)

5.3 2組手術(shù)滿意度評價對比：觀察組患者滿意率為96%，高于對照組患者的72%，數(shù)據(jù)對比差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，詳見表3。

表3 2組手術(shù)滿意率對比(n，%)

討 論

脛骨后外側(cè)平臺骨折往往伴隨較嚴(yán)重的塌陷。膝關(guān)節(jié)伸直時塌陷部位往往是前外側(cè)平臺，而屈曲時后外側(cè)平臺出現(xiàn)塌陷。后外側(cè)平臺塌陷時，脛骨前外側(cè)術(shù)中發(fā)現(xiàn)往往完好無損，很難充分顯露后外側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面[3]。目前對于脛骨平臺后外側(cè)骨折，常用手術(shù)方式有經(jīng)典的后側(cè)入路切口手術(shù)，傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路手術(shù)等[4]。但是通過對不同手術(shù)方式進(jìn)行探究，手術(shù)方式的不同會對患者的手術(shù)效果造成影響。同時，不同的手術(shù)方案也會直接影響到患者的康復(fù)時間和治療體驗(yàn)，因此需要對手術(shù)方案進(jìn)行推敲，找到適合患者的手術(shù)方案[5]。

脛骨平臺骨折在臨床上屬于較為常見的骨折類型，患者多為受外力影響導(dǎo)致的骨折。其中只涉及到了脛骨外側(cè)柱的單純后外側(cè)平臺的骨折約占7%。不過目前臨床上對于單獨(dú)性的后外側(cè)脛骨平臺劈裂塌陷骨折的發(fā)生尚沒有較為確切的數(shù)據(jù)，只能推測<7%，其中該病癥可能會出現(xiàn)合并腓骨小頭骨折及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的情況[6]。通過對現(xiàn)有的骨折案例進(jìn)行分析的方式，可以發(fā)現(xiàn)，該類手術(shù)的難點(diǎn)之一在于，該平臺周圍不僅有腓骨小頭、后外側(cè)韌帶復(fù)合體、腘血管神經(jīng)和腓總神經(jīng)的覆蓋，想要顯示出目標(biāo)區(qū)域存在一定的遮擋，在執(zhí)行手術(shù)的過程中醫(yī)護(hù)人員沒有良好的視野，不能直接操作于骨折處，這對手術(shù)造成了一定的困難[7]。目前臨床上對于后外側(cè)脛骨平臺塌陷骨折的治療方案較多，對于顯露手術(shù)視野的方案也超過10種，包括腓骨頸截骨入路、前外側(cè)入路、股骨外側(cè)髁截骨入路、后正中入路、后內(nèi)側(cè)L形入路等[8]。而其中經(jīng)前外側(cè)開窗植骨的方式能夠?qū)δ繕?biāo)區(qū)域有良好的視野把控，保證了患者的手術(shù)效果。而對于手術(shù)效果的選擇上，通過前外側(cè)入路能夠有效對目標(biāo)位置起到抬高復(fù)位的效果，同時能夠直接應(yīng)用鋼板對劈裂板塊進(jìn)行后方支撐固定。通過對不同的固定方式進(jìn)行力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，前外側(cè)入路后搭建的支撐鋼板能夠有效提升其抗載性能，保證鋼板的穩(wěn)定性，確定其能夠滿足患者的日常生活所需，保證了治療效果[9-10]。同時經(jīng)前外側(cè)開窗植骨的手術(shù)方式不會出現(xiàn)較大的創(chuàng)傷，暴露范圍較廣，醫(yī)護(hù)人員能夠直視外側(cè)關(guān)節(jié)面，不僅能夠?qū)颊叩年P(guān)節(jié)面的復(fù)位情況進(jìn)行評估，還能夠避免對腘血管神經(jīng)造成壓迫，起到了保證治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生概率的效果。同時經(jīng)前外側(cè)開窗植骨牽拉腓腸肌外側(cè)頭，可直接顯露后外側(cè)平臺區(qū)域[11]?？梢栽趯㈦枘c肌外側(cè)頭向內(nèi)側(cè)牽拉，將股二頭肌及腓總神經(jīng)向外側(cè)牽拉，保護(hù)好膝關(guān)節(jié)后外側(cè)韌帶復(fù)合體。掀起后方劈裂骨塊，抬高復(fù)位塌陷脛骨平臺，平臺下填足自體骨或人工骨，然后復(fù)位后方劈裂骨塊，使用后方支撐鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定，緊貼脛骨后緣插入鋼板，適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)，確保脛前動脈不被損傷。該類手術(shù)方案可減少軟組織的剝離范圍，減少組織損傷。同時后外側(cè)入路能夠較好地顯露后外側(cè)骨折區(qū)域，治療后外側(cè)脛骨平臺區(qū)域骨折相對來說創(chuàng)口更小，在滿足手術(shù)需求的前提下，縮短患者的治療時間。同時值得注意的是，為保證手術(shù)效果，在手術(shù)過程中醫(yī)護(hù)人員需主動的對脛前動脈和后外側(cè)韌帶復(fù)合體進(jìn)行保護(hù)，減少副損傷。脛前動脈在腓骨最高點(diǎn)平面下方4.15cm，自腘動脈發(fā)出穿越骨間膜至小腿前方。脛前動脈在骨間膜上，通過纖維組織進(jìn)行固定，因此活動度相對較好。在后外側(cè)放置支撐鋼板會出現(xiàn)明顯的脛前動脈損傷的情況，因此為避免血管損傷，在進(jìn)行鋼板支撐時，一般會建議選擇5cm以內(nèi)的鋼板尺寸。在使用鋼板固定的時候，需采取相應(yīng)的措施來減少鋼板對脛前動脈的損傷：(1)在鋼板的尺寸的選擇上，一般使用較短的鋼板進(jìn)行固定，將鋼板放置在脛前動脈的上方，進(jìn)而減少脛前動脈損傷的概率。(2)在骨間膜的活動范圍上，在脛前動脈穿骨間膜處進(jìn)行骨間膜的上下分離工作，進(jìn)而提升骨間膜的活動范圍。(3)對于外側(cè)劈裂骨折塊較大的情況，可使用較長的鋼板。但是需要注意的是，在放置鋼板的時候，應(yīng)將其緊貼脛骨后內(nèi)側(cè)，并盡量遠(yuǎn)離脛前動脈，減少對脛前動脈造成損傷的概率[12]。經(jīng)前外側(cè)開窗植骨的方式進(jìn)行治療，能夠有效地促進(jìn)骨折愈合。主要是由于其在C臂機(jī)下完成，能夠提升操作的精準(zhǔn)度。同時利用鋼板、螺釘?shù)仍O(shè)備，能夠提升固定效果，降低關(guān)節(jié)面的傾斜和旋轉(zhuǎn)風(fēng)險。在對于夯實(shí)填充的材料的選擇上，采用可降解的醫(yī)用硫酸鈣也能夠保證良好的生物兼容性。由于該方式的多項優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上得到了較廣泛的應(yīng)用。但是值得注意的是，在進(jìn)行手術(shù)的過程中也需要保持高度精度，避免出現(xiàn)脛前動脈的損傷，減少血管并發(fā)癥的發(fā)生概率。而在本次研究中，通過數(shù)據(jù)的對比和分析，可以明顯看出，觀察組患者的骨折愈合時間(4.31±0.56)個月和完全負(fù)重時間為(9.33±1.03)周，均短于對照組的(5.82±0.68)個月和(11.32±1.57)周，且關(guān)節(jié)活動度為111.32°±13.35°，大于對照組的103.24°±11.21°，并且在隨訪中觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為8%，低于對照組的24%，同時觀察組滿意率為96%，高于對照組患者的72%，以上數(shù)據(jù)對比均有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。這充分證明了在對于后外側(cè)脛骨平臺塌陷骨折的治療中，使用經(jīng)前外側(cè)開窗植骨治療方案的效果和適用性，這一觀點(diǎn)在鄭占樂[13]等的研究中也得到了2次論述，同樣論證了這一觀點(diǎn)。

綜上所述，在進(jìn)行后外側(cè)脛骨平臺塌陷骨折患者的治療中，使用經(jīng)前外側(cè)開窗植骨的治療方案進(jìn)行治療，能夠有效地提升患者的治療效果，縮短康復(fù)周期，在減少并發(fā)癥發(fā)生的同時，讓患者能夠盡快恢復(fù)正常生活，因此值得在臨床上進(jìn)行推廣。