文/張蕾 崔牛牛 陳佳鵬

（張蕾、崔牛牛單位系北京大學人口研究所，陳佳鵬單位系中國人口與發(fā)展研究中心；摘自《人口與發(fā)展》2022年第2期）

農村“病—貧—病”惡性循環(huán)的潛在風險

疾病是農村人口最為突出的致貧因素，而貧困人口極易陷入“病—貧—病”的惡性循環(huán)。國家健康扶貧工程在消除絕對貧困中發(fā)揮了顯著的作用，《關于實施健康扶貧工程的指導意見》（2016年）、《健康扶貧工程“三個一批”行動計劃》（2017年）等一系列健康扶貧政策文件的出臺在頂層設計和實施力度上做好了制度保障。從服務供給角度來看，貧困地區(qū)實現了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的全覆蓋；從健康扶貧效果來看，農村貧困人口個人直接醫(yī)療費用得到大幅減免，基本公共衛(wèi)生指標更接近全國平均水平。然而，疾病本身并不會隨著脫貧攻堅戰(zhàn)的打贏而自動消失，長期或反復罹患疾病，尤其是重特大疾病，仍舊是因病所致新增貧困和返貧發(fā)生的重要因素，同時也是導致疾病經濟負擔上升、影響正常開展生產生活的潛在風險。因此，需要在拓展健康扶貧成果、有效銜接鄉(xiāng)村振興的新時代背景下尋找降低疾病經濟負擔的“幫、扶、退”科學新思路。

許多國家或地區(qū)政府和學術領域均致力于開展疾病負擔研究，以尋求降低疾病負擔的有效路徑，服務于國家和社會和諧平穩(wěn)的發(fā)展。我國農村衛(wèi)生事業(yè)存在發(fā)展相對滯后、優(yōu)質資源短缺、資源布局不合理的問題，農村貧困人口因其經濟弱勢地位具有更強的健康脆弱性，相較于一般人群，農村貧困人口疾病負擔中直接經濟負擔的影響更為顯著。健康扶貧工作的經驗顯示，農村貧困人口疾病負擔減緩的最大助力來自政策的支持，一旦政策“撤出”或調整，受惠乃至依賴于 “脫貧不脫策”支持的原絕對貧困人口的返貧風險將會大大提升。因此，亟須對于該地區(qū)重點疾病的經濟負擔進行精準測算，為實現衛(wèi)生資源的最優(yōu)配置、增大衛(wèi)生投入的效益和效用、制定預防致貧和返貧風險發(fā)生的相關政策提供充分的證據。

疾病經濟負擔及其分類

疾病負擔是疾病、傷殘（失能）和過早死亡對健康和社會造成的總損失，用以衡量對社會和國家造成的健康及經濟影響，分為健康負擔和經濟負擔。疾病健康負擔側重測量因疾病造成的早死、生活質量下降、殘疾和死亡的健康損失；疾病經濟負擔則側重測量由于疾病所造成的個人、家庭以及社會的經濟損失，主要評價指標包括直接經濟負擔、間接經濟負擔和無形經濟負擔。其中，直接經濟負擔測量個人、家庭以及社會直接用于治療疾病費用的總和，具體又可分為直接醫(yī)療費用、直接非醫(yī)療費用；間接經濟負擔測量因疾病、傷殘和死亡所導致的有效勞動時間減少及勞動能力降低所致的社會和家庭經濟損失。與健康負擔相比，疾病經濟負擔能夠將微觀與宏觀層面相結合進行研究，既可關注特定疾病對個人、家庭造成的經濟損失與醫(yī)療負擔，也可將研究單位聚合成為某時間內某一區(qū)域某種疾病的總費用，通過構建宏觀（社會）—中觀（人群）—微觀（患者家庭）多層面相結合的分析視角，實現測量和分析特定疾病對特定區(qū)域、特定人群經濟影響的研究目的。

世界銀行在《1993年世界發(fā)展報告》中提出，優(yōu)先投入的公共衛(wèi)生領域必須具備兩個條件：一是疾病負擔大，二是干預的成本效益好。因此，越來越多的研究人員和決策者轉向疾病成本測算的研究，是為了更好地描述衛(wèi)生保健支出以及建立成本效益分析模型。疾病直接經濟負擔是低收入人群疾病負擔中最直接的反映性指標，是衛(wèi)生投入成本效益分析中的敏感性指標。國內外相關研究中直接經濟負擔的研究成果最為豐富，能夠為我們提供一個多層面研究分析視角以及用于分析的研究工具。通過疾病直接經濟負擔的測算，可以為了解疾病費用在人群和地區(qū)分布的現狀、疾病醫(yī)療狀況、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置及未來的布局提供重要的證據。

疾病直接經濟負擔的測量

我國實施健康扶貧工程以來，國家衛(wèi)生健康委員會建立全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)（以下簡稱“動態(tài)管理系統(tǒng)”），用于全面追訪和監(jiān)測健康扶貧對象疾病核實、分類救治、健康管理、費用報銷等主要信息，累計分類救治貧困患者1900多萬人，衍生了非常寶貴的大數據資源。本研究使用的數據為“動態(tài)管理系統(tǒng)”2017—2020年數據，研究對象為農村貧困人口?！柏毨丝凇蓖ㄟ^2014年國務院扶貧辦在《扶貧開發(fā)建檔立卡工作方案》中提出的“上年農民人均純收入低于2736元（相當于2010年2300元不變價）”的國家農村扶貧標準進行識別。

關于重點疾病的識別，本研究通過對比我國政策所涵蓋的疾病目錄與2019年全球疾病負擔報告提示的中國2017年傷殘調整壽命年排位前25的疾病病種，交叉識別13項重點疾病進行分析，包括腦卒中、缺血性心臟病、慢阻肺、肺癌、肝癌、糖尿病、精神障礙、胃癌、阿爾茨海默病、慢性腎病、高血壓、肝硬化、食道癌13種疾病。上述疾病劃分以國際疾病分類第十版（International Classification of Diseases The tenth edition，ICDˉ10）為標準，疾病診斷統(tǒng)一以醫(yī)療機構診斷為準，報銷單據、醫(yī)院就診記錄等均可作為依據。

疾病直接經濟負擔通過預防和治療疾病所直接消耗的經濟資源進行測量，包括直接醫(yī)療經濟負擔（在醫(yī)藥保健部門購買衛(wèi)生服務所消耗的經濟資源）；直接非醫(yī)療經濟負擔（在非衛(wèi)生保健部門所消耗的經濟資源，或在治療疾病過程中支持性活動的費用，如營養(yǎng)費、交通費、住宿費、膳食費等）。本研究按照現有數據基礎將直接醫(yī)療經濟負擔定義為門診費、住院費、購藥費三部分總和；直接非醫(yī)療經濟負擔定義為在門診、住院、購藥過程中花費的其他費用。直接經濟負擔中，直接非醫(yī)療費用對個體、家庭的醫(yī)療服務利用以及家庭經濟狀況具有很大的影響，針對當前我國跨區(qū)域大樣本人群直接疾病經濟負擔各組成部分所需數據難以直接獲得的現狀，采用系統(tǒng)綜述法對既有文獻進行梳理歸納，科學詳細地提煉出疾病直接經濟負擔中直接非醫(yī)療費用的合理估算區(qū)間是一種可行的辦法。

中國農村貧困人口重點疾病直接經濟負擔

對直接經濟負擔較重的重點疾病進行識別發(fā)現，2017至2020年，農村貧困人口直接經濟負擔最重的疾病在個體層面和群體層面有以下特征：慢性腎病、肺癌、肝癌、食道癌、胃癌位居個體直接經濟負擔前五位，2020年個體層面的疾病直接經濟負擔均值分別為34 317.39元，27 007.19元，23 631.62元，17 782.90元，14 607.08元；因其中4項為惡性腫瘤，所以醫(yī)療支出總費用較高，造成患病個體較高自付醫(yī)療費用。慢性腎病、精神障礙、高血壓、缺血性心臟病、慢阻肺是貧困人口群體直接經濟負擔排位前5的疾病。

對疾病直接經濟負擔較重的重點人群進行識別發(fā)現，各類疾病患病水平具有顯著年齡差異，直接經濟負擔最重的人群為男性人群、15—64歲勞動適齡人群及罹患殘疾人群。男性貧困患者群體疾病直接經濟負擔更大，與女性之間負擔差距較大，尤其體現在慢性腎病、肝癌、食道癌、精神障礙、慢阻肺等疾病。65歲及以上老年患者群體疾病直接經濟負擔較15—64歲勞動適齡人群更低。這一方面說明，我國貧困人口的重點疾病正向年輕化發(fā)展，另一方面，由于勞動力人口擁有較高人力資本儲備，對家庭的收入來源至關重要，一旦患病，個人及家庭更可能盡早投入更多的醫(yī)療費用，從而顯現出更重的個體疾病直接經濟負擔。此外，集貧、殘、病為一體的殘疾人群是脫貧最易因病返貧、缺乏增收條件的群體。

由于對貧困人口的統(tǒng)計口徑存在不一致，我們無法通過國家和地區(qū)間的比較了解我國貧困人口群體疾病直接經濟負擔的相對水平。此外，由于本文所用數據為就診記錄，并不能直接計算出各類疾病的現患率水平，只能在一定程度上反映各類疾病在貧困人口中的流行狀況與患者的醫(yī)療服務利用情況。囿于篇幅和數據可得性的原因，本研究尚未開展各類疾病直接經濟負擔影響因素的分析。但一些小范圍低收入人群相關研究提示，針對遷延性慢性疾病，如高血壓、糖尿病、缺血性心臟病等，應重點關注年齡、心理健康（抑郁）、婚姻狀況、共病情況、醫(yī)保類型等因素的影響；針對精神類疾病，患者的社會經濟地位、醫(yī)保狀況、家庭成員的照護等因素較為重要；暴露于吸煙、飲酒等危險因素是惡性腫瘤直接經濟負擔的顯著影響因素。

本研究在缺少全人群各類疾病直接非醫(yī)療費用等重要信息的情況下，利用系統(tǒng)綜述法對直接經濟負擔進行了區(qū)間估算，這樣的方法在一定程度上解決了利用缺乏重要信息的大規(guī)模行政數據而導致估計不全的問題。然而，這種方法也存在著一定的局限性，即既有文獻與本研究的調查對象并不能完全適配，導致估測的范圍可能存在一定的偏差，由于不同文章的統(tǒng)計口徑、調查地域及人群存在或多或少的差異，估算的高、低方案之間會產生一定的差距，進而可能會影響到整體估算的精度。

政策啟示與思考

1.從服務于國家建設“健康中國”、實現共同富裕的戰(zhàn)略需求出發(fā)，要進一步加強低收入人群疾病經濟負擔、健康負擔、政策效果評價的研究，為創(chuàng)新建立健康扶貧長效機制的科學決策提供更全面、更有力的證據。利用系統(tǒng)綜述法開展低收入人群的經濟負擔研究實屬“不得已而為之”的方法，建議在衛(wèi)健委“動態(tài)管理系統(tǒng)”數據庫中補充完善能夠服務于開展低收入人群疾病經濟負擔、健康負擔、政策效果評價研究的完整信息，并基于更為精準的數據開展科學研究，為國家健康扶貧長效機制的不斷完善提供全面有力的證據。這一工作既是國家實現 “健康中國”和“共同富?！眰ゴ髴?zhàn)略目標的需要，也是醫(yī)療服務質量提升與優(yōu)化、健康風險有效防控、成本管理科學化的需要。

2.“增收減支”是降低高貧困風險家庭疾病直接經濟負擔的根本途徑。2020年底所有農村貧困人口已脫離絕對貧困，但其仍舊是低收入群體當中“脆性”最強、返貧風險最高的群體。本研究并未將貧困人口家庭收入納入直接經濟負擔的分析，原因在于研究中“貧困”人群的識別標準就是按照農民人均純收入來劃分的，人群間經濟收入的異質性較小。2021年中央一號文件《關于全面推進鄉(xiāng)村振興加快農業(yè)農村現代化的意見》發(fā)布并指出，要讓“農民富裕富足”，足以見得國家已經從推進農業(yè)現代化和農村現代化，為未來農村人口，尤其是剛脫貧的低收入農村人口的“增收” 做好了頂層布局。相較于一般人群，農村剛脫貧的低收入人口通過減少患病帶來的“減支”則更不穩(wěn)定。因此從政策與制度保障的角度，持續(xù)降低剛脫貧人口的健康風險，減少因病長期、大額的支出，將是鞏固健康扶貧成果、高質量發(fā)展農業(yè)農村的關鍵點。

3.對剛脫貧人口直接經濟負擔排位靠前的重點疾病進行重點監(jiān)測，維持精準施策的穩(wěn)定性，實現醫(yī)療和非醫(yī)療費用的“減支”，助力健康鄉(xiāng)村建設。本研究結果提示，要對剛脫貧人口中終末期腎炎、惡性腫瘤、高血壓、缺血性心臟病、慢阻肺、糖尿病等重點疾病進行重點監(jiān)測，在脫貧人口收入水平得到下一個顯著提升之前，維持精準施策的穩(wěn)定性，避免政策過快撤出導致脫貧患者失去支持，進而導致新增貧困和再度返貧的發(fā)生。本研究發(fā)現健康扶貧期間貧困患者疾病直接經濟負擔明顯減輕，這說明健康扶貧政策的精準實施從“減支”一側大大減輕了貧困人口的直接經濟負擔。因此在鞏固健康扶貧成果、建設健康鄉(xiāng)村的過渡時期，還要進一步擴大大病專項救治范圍，完善農村低收入人口重特大疾病醫(yī)療救助政策。進一步對剛脫貧且患有重特大疾病的老年人口、殘疾人口實施托底保障之外，還應對勞動適齡人口制定降低直接經濟負擔的專項政策?？赏ㄟ^“互聯(lián)網+健康扶貧”實現對高風險低收入人群的動態(tài)監(jiān)測，實時更新服務對象的“進”與“退”。發(fā)展“智慧醫(yī)療”，提升醫(yī)療資源的“橫縱網狀流動”，提高優(yōu)質資源可及性，加強遠程診療、降低低收入人群的治病成本。

4.通過精準識別低收入人群健康風險及變化趨勢，縮小人口健康差距背后的機會不平等。低收入人群與一般人群健康水平之間的差距仍舊存在，造成健康差異在不同群體之間產生的生物學和非生物學因素均可視之為健康風險。與城市相比，農村人居環(huán)境、基礎設施和公共服務、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)等發(fā)展水平仍舊滯后，成為致貧最大的環(huán)境風險；低收入人群的社會經濟地位、營養(yǎng)攝入與飲食習慣、生活方式與行為習慣也極大地增加了其患病的風險。機會與能力的不足是導致其醫(yī)療保障參與、衛(wèi)生保健和基本公共衛(wèi)生服務機會喪失的重要致因?？s小低收入人群和一般人群的健康差距，首先需要破除造成差距背后的機會不平等，要盡可能消除城鄉(xiāng)間、地區(qū)間醫(yī)療服務利用不平等、醫(yī)療可及性不平等、衛(wèi)生籌資不平等，逐步消除與社會經濟地位相關的健康不平等現象。

5.將農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設、服務能力建設，醫(yī)療保障能力建設有機結合，加強各項保障制度的有效銜接，促進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略目標的實現。未來在加大醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設投入的同時，可以考慮在原貧困地區(qū)設立全科醫(yī)生特殊崗位，并給予相對優(yōu)厚的待遇；建立農村定向醫(yī)學生免學費培養(yǎng)或高額獎學金制度；根據地區(qū)實際情況設立“緊缺人才”專項引進項目等，通過吸引人才、留住人才，提升醫(yī)療服務能力，降低轉診幾率，從而降低低收入人群的直接經濟負擔。將剛脫貧人口的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和兜底保障金進行統(tǒng)籌管理，降低管理成本，實現最大效益。除此之外，亟須加強衛(wèi)生保健的宣傳力度，提升保健意識，減少低收入人群延遲就醫(yī)、自我診療、消極忍耐、不良健康狀態(tài)代際傳遞現象的發(fā)生，避免疾病遷延造成更大的經濟負擔。