夏德國(guó) 吳瑞 宮偉

肩袖損傷微創(chuàng)手術(shù)是目前治療肩袖損傷的常用術(shù)式,相較于傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù),其具備創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［1］。但無(wú)論是何種術(shù)式,患者術(shù)后早期通常伴有中重度疼痛,對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉及康復(fù)造成極大影響,不利于預(yù)后改善。因此,目前臨床越發(fā)重視肩袖損傷患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是肩袖損傷手術(shù)患者常用鎮(zhèn)痛方法,效果顯著,但易引發(fā)膈神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥,其臨床應(yīng)用有一定的限制［2］。肩胛上神經(jīng)支配70%左右的肩關(guān)節(jié)神經(jīng)纖維,其余30%左右由腋神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)等支配［3］。本研究擬使用肩胛上神經(jīng)聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯,觀察其對(duì)肩袖損傷微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)、疼痛程度、患側(cè)肢體麻木程度、不良事件等的影響,為該類(lèi)患者臨床鎮(zhèn)痛方法選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6 月～2021 年6 月 本院收治的120 例行肩袖損傷微創(chuàng)手術(shù)住院患者作為研究對(duì)象,按隨機(jī)抽簽法分為觀察組和對(duì)照組,每組60 例。觀察組中女26 例,男34 例；年齡23～67 歲,平均年齡(43.04±9.15)歲；病程3～38 個(gè)月,平均病程(20.58±8.31)個(gè)月；致傷原因：16 例跌倒,10 例手持重物,28 例肩部撞擊,6 例其他；體質(zhì)量指數(shù)18.44～28.51 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.75±2.18)kg/m2。對(duì)照組中女22 例,男38 例；年齡25～68 歲,平均年齡(45.56±9.86) 歲；病程3～36個(gè)月,平均病程(18.69±7.72)個(gè)月；致傷原因：17例跌倒,14 例手持重物,25 例肩部撞擊,4 例其他；體質(zhì)量指數(shù)18.23～28.17 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.08±2.33)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、病程、致傷原因、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均知曉、同意本研究；符合《AAOS Clinical Practice Guideline Summary：Management of Rotator Cuff Injuries》［4］中肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)X 片檢查、關(guān)節(jié)鏡檢查、超聲檢查等證實(shí)；ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡20～70 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所用藥物或手術(shù)不耐受；伴有重要臟器功能不全、凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；有藥物依賴史、酒精成癮史、肩部手術(shù)史；有出血傾向；處于妊娠期；中途轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)；臨床資料缺失。

1.3 方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù),開(kāi)放靜脈通道,給氧,神經(jīng)阻滯前緩慢靜脈滴注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248),劑量為0.5 μg/kg。

1.3.1 對(duì)照組 接受超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯?；颊呷∪フ砥脚P位,使頭偏向健側(cè),以超聲診斷儀［富士膠片(中國(guó))投資有限公司,型號(hào)：Edge-Ⅱ］定位肌間溝臂叢神經(jīng),直至在肌間溝內(nèi)識(shí)別C5、C6神經(jīng)前支,以22G 外周神經(jīng)叢刺激針(貝朗美爾松根股份有限公司,D 型)采用平面內(nèi)穿刺法,由外向內(nèi)側(cè)進(jìn)針,調(diào)整針尖位置于C5、C6之間,回抽無(wú)血后注射10 ml的0.375%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB,注冊(cè)證號(hào)H20140764)。阻滯成功后實(shí)施全身麻醉(全麻)手術(shù),術(shù)后行圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛治療。

1.3.2 觀察組 接受超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)及腋神經(jīng)阻滯?；颊呷∽?患側(cè)手臂內(nèi)收,肩膀放松,肩胛上神經(jīng)的阻滯方法如下：超聲探頭平行放置于肩胛岡外1/3上緣,緩慢向頭端移動(dòng)掃查,直至在肩胛上切跡內(nèi),肩胛上橫韌帶下方,肩胛上動(dòng)脈附近識(shí)別定位肩胛上神經(jīng),采用平面內(nèi)穿刺,回抽無(wú)血注射10 ml 的0.375%羅哌卡因；腋神經(jīng)的阻滯方法如下：超聲探頭矢狀位放置于肩峰、腋窩皺襞之間,在肱骨頸表面,三角肌、小圓肌、大圓肌及肱三頭肌圍成的結(jié)構(gòu)內(nèi),旋肱后動(dòng)脈旁識(shí)別定位腋神經(jīng),采用平面內(nèi)穿刺,回抽無(wú)血注射10 ml 的0.375%羅哌卡因。阻滯成功后實(shí)施全麻手術(shù),術(shù)后行圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 麻醉恢復(fù)指標(biāo) 比較兩組術(shù)前肺活量、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、出室時(shí)間、術(shù)后6 h 肺活量。

1.4.2 疼痛程度 以VAS 評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后6、12、24 h 靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下以及蘇醒即刻靜息狀態(tài)下疼痛程度?？偡譃?～10 分,＜4 分代表輕微疼痛；4～6 分代表疼痛對(duì)睡眠造成影響,但尚可忍受；＞6 分代表劇烈疼痛,對(duì)睡眠與食欲造成影響,難以忍受。VAS 分值與疼痛程度呈正比［5,6］。

1.4.3 患側(cè)肢體麻木程度 比較兩組離開(kāi)麻醉恢復(fù)室時(shí)、術(shù)后6 h 患側(cè)肢體麻木程度,分為4 個(gè)等級(jí)：0 級(jí)：無(wú)麻木感；1 級(jí)：略有麻木感,且刺痛覺(jué)減弱；2 級(jí)：麻木感強(qiáng)烈,無(wú)刺痛覺(jué)；3 級(jí)：麻木感強(qiáng)烈,且觸覺(jué)消失［7］。

1.4.4 不良事件 不良事件包括阻滯過(guò)程中有異感及術(shù)后第1 天主訴呼吸困難、上肢無(wú)力、聲音嘶啞、嗜睡、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前肺活量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、出室時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后6 h 肺活量大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較 兩組術(shù)前及術(shù)后6、12、24 h 靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組蘇醒即刻靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05；-表示蘇醒即刻患者無(wú)法下床活動(dòng),無(wú)疼痛評(píng)分

2.3 兩組患側(cè)肢體麻木程度比較 觀察組離開(kāi)麻醉恢復(fù)室時(shí)、術(shù)后6 h 的患側(cè)肢體麻木程度均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患側(cè)肢體麻木程度比較［n(%)］

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組阻滯過(guò)程中有異感及術(shù)后第1 天主訴呼吸困難、上肢無(wú)力發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后第1 天主訴聲音嘶啞、嗜睡、惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步與微創(chuàng)理念的深入,肩袖損傷微創(chuàng)手術(shù)逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用。盡管肩袖損傷微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小,但術(shù)后中、重度疼痛發(fā)生率仍達(dá)30%～70%,不利于麻醉蘇醒與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［8］。因此,給予肩袖損傷微創(chuàng)手術(shù)患者有效的鎮(zhèn)痛十分必要。

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯通過(guò)阻滯臂叢神經(jīng)根、干發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,阻滯范圍涉及手、前臂、上臂、肩等部位。眾多研究表明,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,可有效抑制術(shù)后疼痛［9-11］。肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)支配肩關(guān)節(jié)相當(dāng)部分皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)囊的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng),阻滯二者可滿足肩袖損傷微創(chuàng)手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肩胛上神經(jīng)及腋神經(jīng)阻滯可觀察麻醉藥物在目標(biāo)神經(jīng)周?chē)臄U(kuò)散情況,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)阻滯［12-14］。李以平等［15］研究結(jié)果顯示,超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯可減少肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者不良事件發(fā)生,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究指出,兩組術(shù)前肺活量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后6 h 肺活量大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明相較于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,肩胛上神經(jīng)聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯可減輕對(duì)肺功能的損傷,原因在于肌間溝與膈神經(jīng)距離較近,行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥的擴(kuò)散可造成膈神經(jīng)阻滯,膈神經(jīng)阻滯會(huì)極大減弱肺的通氣功能［16-18］。而觀察組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、出室時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯可減輕全麻藥物對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制,縮短麻醉復(fù)蘇時(shí)間,促使患者盡快達(dá)到轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)前及術(shù)后6、12、24 h 靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組蘇醒即刻靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見(jiàn),肩胛上神經(jīng)聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯可取得優(yōu)良鎮(zhèn)痛效果,但該方法術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果低于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,與胸外側(cè)神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)等也參與肩關(guān)節(jié)感覺(jué)的支配有關(guān),兩組術(shù)后12、24 h VAS 評(píng)分的增高可能與局麻藥作用逐漸消退相關(guān)。本研究中,觀察組離開(kāi)麻醉恢復(fù)室時(shí)、術(shù)后6 h 患側(cè)肢體麻木程度均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),證實(shí)與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯相比,肩胛上神經(jīng)聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯的涉及范圍小,可減輕對(duì)術(shù)后患側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的影響［19,20］。在安全性方面,觀察組阻滯過(guò)程中有異感及術(shù)后第1 天主訴呼吸困難、上肢無(wú)力發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯安全性高于肌間溝阻滯。究其原因,對(duì)照組神經(jīng)阻滯在肌間溝臂叢神經(jīng)根水平注射局麻藥,同時(shí)局麻藥可擴(kuò)散至膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、頸神經(jīng)節(jié)等,從而引發(fā)以上不良事件；而觀察組在臂叢神經(jīng)終末支水平進(jìn)行阻滯,且局麻藥不易擴(kuò)散至以上椎前結(jié)構(gòu),可減少或避免以上不良事件出現(xiàn)。

綜上所述,超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯應(yīng)用于肩袖損傷微創(chuàng)手術(shù)患者中,能夠加快術(shù)后麻醉恢復(fù),鎮(zhèn)痛效果確切,可改善患側(cè)肢體麻木程度,同時(shí)降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),故有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。