王 翰,楊曉華,張為眾*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長春130033;2.長春市第二中等專業(yè)學(xué)校，吉林 長春130114)

糖尿病(DM)是一種影響全球數(shù)以百萬計人口的常見疾病，在過去30年里其發(fā)病率迅速攀升，到2030年其發(fā)病率有望從目前的5.1%攀升至7.7%[1-2]。糖尿病足(DF)是一種多因素相互作用所導(dǎo)致的病變，除神經(jīng)及外周血管因素外，還主要包括長期持續(xù)的高血糖狀態(tài)[3]。糖尿病足并發(fā)癥的發(fā)生率高達25%，是糖尿病患者住院或者截肢的最主要原因[4]。高達15%的糖尿病患者會患有糖尿病足潰瘍，而5年內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)的患者超過70%[5]。同時超過55%的糖尿病足潰瘍會并發(fā)不同程度的足部感染，而合并感染的糖尿病足潰瘍會增加其嚴(yán)重程度，造成不良預(yù)后[6]。

目前有許多研究對糖尿病足潰瘍的病因、分型或者治療進行了分析，并基于此提出了一系列臨床實踐指南和指導(dǎo)意見[1,7-10]。然而目前大多數(shù)回顧性研究缺乏對上述3方面進行綜合的系統(tǒng)分析，同時在治療方面大多數(shù)遵循相同的傳統(tǒng)治療模式，即減少足部壓力，充分清創(chuàng)，常規(guī)換藥，抗感染治療，血糖控制等綜合治療方式[1,11]。盡管全身性的抗生素治療對于合并感染的糖尿病足潰瘍治療取得了進展，但是由于周圍血管病變以及微循環(huán)受損導(dǎo)致藥物組織滲透受阻的原因，其療效會受到影響[12-14]。同時慢性感染創(chuàng)面內(nèi)病原體所產(chǎn)生的生物膜也讓全身性的抗生素治療效果差強人意[15-16]。

目前與全身性抗生素治療相比，局部抗生素治療具有在目標(biāo)感染區(qū)域維持高水平藥物濃度的優(yōu)勢[17]。一些負載抗生素的材料被用于糖尿病足潰瘍的治療中，其中抗生素骨水泥通過將抗生素和載體結(jié)合直接在感染部位持續(xù)有效的釋放抗生素，被廣泛應(yīng)用于糖尿病足潰瘍的治療中。本文將圍繞糖尿病足潰瘍病因、分型及治療進行綜述。

1 糖尿病足潰瘍的病因?qū)W分析

糖尿病足潰瘍通常是由兩個或者兩個以上危險因素共同導(dǎo)致，其中最主要的原因就是周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，通過病因可對其主要分為3類，即神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍及神經(jīng)-缺血性潰瘍[10]。其他危險因素還包括：年齡、糖尿病病程時間、BMI值、是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病、糖化血紅蛋白水平、下肢水腫、足部畸形、胼胝、局部壓力水平、足部意外創(chuàng)傷、穿鞋習(xí)慣等[18]。

絕大部分糖尿病足潰瘍是神經(jīng)性潰瘍或者神經(jīng)-缺血性潰瘍。隨著周圍神經(jīng)病變的加重，感覺功能對自身的保護作用會逐漸喪失，這將導(dǎo)致一些不易察覺的損傷，而這正是皮膚破損的主要原因[10]。糖尿病足潰瘍是病原體入侵的一個媒介，大約60%的糖尿病足潰瘍會合并感染[6,14]。感覺功能保護作用喪失、足部畸形及關(guān)節(jié)活動受限會導(dǎo)致足部生物力學(xué)異常，從而造成局部壓力升高生成胼胝，胼胝會進一步增加局部異常壓力，最終發(fā)展為潰瘍[19]。

周圍血管病變在使糖尿病足潰瘍加重的同時，也是局部愈合和感染控制的不利因素[20]。同時機體內(nèi)持續(xù)高血糖狀態(tài)所導(dǎo)致的細胞介導(dǎo)免疫應(yīng)答作用和免疫細胞吞噬功能受損，也會加重糖尿病足潰瘍合并感染的幾率和嚴(yán)重程度[21]。

2 糖尿病足潰瘍的分級

正確的分級標(biāo)準(zhǔn)對于描述潰瘍的特點非常重要，這將有助于制定治療方案和指導(dǎo)臨床治療。大多數(shù)的分級方式是根據(jù)神經(jīng)病變情況、缺血情況、感染程度、組織損傷深度進行分級[22]。

2.1 Wagner分級

Wagner分級是1970年由Wagner與Meggit 提出的分型方法，也是目前最常用的一種分級方式。這個分級方式是一個考慮了潰瘍深度和組織壞死程度以及有無壞疽的六級分級系統(tǒng)，具體分為0-5級，但其沒有考慮缺血和感染情況[23]。此外，在Wagner分級中，從0級到5級并不是一個連續(xù)性的發(fā)展過程。盡管從1級到3級是一個可連續(xù)的發(fā)展過程，但是4級和5級并不是一個連續(xù)過程。4級和5級主要體現(xiàn)了缺血情況，同時4級和5級本質(zhì)上可以單獨發(fā)生或者合并0-1級發(fā)生[24]。

2.2 深度-缺血分級

深度-缺血分級是Wagner分級的改良分級方法，該分級方法先是通過0-3級對足部潰瘍深度進行評估，然后通過A-D級對缺血情況進行評估[24]。該分級方法的目的是讓分級方式更加準(zhǔn)確，明確區(qū)分糖尿病足潰瘍創(chuàng)面情況和缺血情況，使分級方法更容易應(yīng)用，同時區(qū)別各級病變的界限，特別是2級和3級之間，提高治療與分級的相關(guān)性[24]。

2.3 Texas大學(xué)分級

Texas大學(xué)分級法根據(jù)潰瘍深度、感染情況和缺血情況來評估糖尿病足潰瘍程度。在這個分級方法中，根據(jù)潰瘍深度進行分級，結(jié)合缺血和感染綜合情況進行分期，該分級方法先是通過0-3級對足部潰瘍深度進行評估，然后通過A-D期對足部缺血和感染情況進行評估，但這其中也沒有考慮神經(jīng)病變情況[24]。在該分級方法被分至高級別或者高分期的潰瘍中，如果不給予血管修復(fù)或者下肢截肢治療，糖尿病足潰瘍通常難以愈合[19]。與之前的分級方法相比，該分級方式與臨床相關(guān)性更好，結(jié)合了缺血和感染情況的分級對于傷口的愈合預(yù)后更具有預(yù)見性[9]。雖然該方法考慮到了感染情況，但是沒有進一步區(qū)分不同創(chuàng)面抗生素使用的差異性[19]。

2.4 IWGDF/IDSA和WIfl分級體系

國際糖尿病足慢性創(chuàng)面管理指南/美國傳染病協(xié)會公共衛(wèi)生服務(wù)評分系統(tǒng)(IWGDF/IDSA)和創(chuàng)面-缺血-感染分級(WIfI)是兩種比較復(fù)雜的分級方法，這兩種分級方法關(guān)注了可以預(yù)測糖尿病患者可能罹患的足部疾病和影響預(yù)后的危險因素[25]。WIfI分級通過對潰瘍情況、缺血情況和感染情況(參考IWGDF/IDSA分級)的綜合分級可以預(yù)測一年內(nèi)截肢風(fēng)險和血管重建所能帶來的收益情況[26]。雖然IWGDF/IDSA被納入WIfI分級，但是在只需要評估感染情況而不需要WIfI分級時，可以單獨使用IWGDF/IDSA分級[26-28]。

3 潰瘍創(chuàng)面的評估方法

4 局部抗生素載體的使用

抗生素的局部治療是目前治療糖尿病足潰瘍的一種常用的治療方式。不可降解的載體例如抗生素骨水泥是最早被廣泛應(yīng)用的載體，但是近期出現(xiàn)使用如硫酸鈣鏈珠等可降解載體來替代的趨勢[31]。由于局部血運循環(huán)受損和病原體生物膜的存在，讓抗生素系統(tǒng)性給藥在感染部位的局部作用并不理想。抗生素骨水泥可以洗脫出高濃度的抗生素，在全身血藥濃度保持低水平的情況下，感染局部組織內(nèi)血藥濃度可達到最小抑菌濃度的10到100倍，這一優(yōu)點是全身性使用抗生素?zé)o法達到[32]。局部應(yīng)用抗生素所產(chǎn)生有限的全身作用大大避免了之前因為抗生素系統(tǒng)性給藥所導(dǎo)致的毒副作用和藥物不良反應(yīng)，因此抗生素骨水泥治療對于不耐受全身性抗生素藥物治療或者肝腎功受損的患者極其有利[33]。從抗生素骨水泥內(nèi)洗脫出的抗生素在最初的48-72 h可以維持高濃度水平，在這之后很快會降至較低的亞治療水平，并持續(xù)釋放數(shù)周至數(shù)年，在抗生素骨水泥治療水平較低或者完成藥物洗脫后需要外科移除以防止其表面形成致病菌生物膜[17]。

5 總結(jié)

糖尿病足潰瘍是機體持續(xù)高血糖狀態(tài)與神經(jīng)病變、血管病變以及免疫系統(tǒng)異常之間復(fù)雜的相互作用所導(dǎo)致的足部疾病，以根據(jù)創(chuàng)面深度、缺血及感染等情況進行的分級為基礎(chǔ)的預(yù)防策略是糖尿病足潰瘍管理的基礎(chǔ)。合理有效的評估對早期認識和正確處理糖尿病足潰瘍具有重要臨床意義?？股毓撬嗤ㄟ^將抗生素和載體結(jié)合直接在感染部位持續(xù)有效的釋放抗生素，具有在目標(biāo)感染區(qū)域維持高水平藥物濃度的優(yōu)勢，目前被廣泛應(yīng)用于糖尿病足潰瘍的治療中，但是近期出現(xiàn)使用如硫酸鈣鏈珠等可降解載體來替代其的趨勢。