劉 娜，周 冰，孟繁崢，夏 秋，袁 彤*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.小兒呼吸二科；b.麻醉科，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

目前支氣管鏡檢查已成為呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段而被廣泛應(yīng)用。兒童行氣管鏡檢查時(shí)，患兒多不能合作，劇烈的哭鬧及咳嗽增加了氣管鏡檢查的難度，易造成分泌物增多及操作時(shí)間延長，嚴(yán)重時(shí)可造成氣管鏡檢查意外終止。為了減輕兒童對(duì)氣管鏡檢查的恐懼和應(yīng)激反應(yīng)，充分的鎮(zhèn)靜必不可少。臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物有咪達(dá)唑侖和右美托咪定，二者均具有較好的鎮(zhèn)靜效果。本研究通過觀察單用咪達(dá)唑侖及右美托咪定滴鼻聯(lián)合咪達(dá)唑侖兩種鎮(zhèn)靜方法的鎮(zhèn)靜效果和不良反應(yīng)，為兒童鎮(zhèn)靜藥物的合理使用提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。選取2019年1月至10月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院小兒呼吸二科氣管鏡室行氣管鏡檢查的患兒120例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡2-10歲，體質(zhì)量9.5-36.5 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，近一周內(nèi)有嚴(yán)重的腹瀉，有精神系統(tǒng)疾病，有麻醉藥物過敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患兒分為M組(單用咪達(dá)唑侖組)和D組(右美托咪定滴鼻+咪達(dá)唑侖組)，每組60例。

1.2 方法

患兒檢查前禁食水4-6 h，均未應(yīng)用術(shù)前藥物。氣管鏡檢查前患兒由家長陪同進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室，由一名不知情的麻醉護(hù)士實(shí)施給藥。D組患兒于檢查前15-30 min將未稀釋的右美托咪定原液按照3.0 μg/kg通過1 ml注射器分次滴入患兒兩側(cè)鼻孔，滴鼻后保持仰臥平躺1-2 min，并輕輕按摩患兒兩側(cè)鼻翼，以確保藥物吸收良好。兩組患兒均于術(shù)前15 min霧化吸入2%利多卡因適量(1-2 ml)。入室后，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓及脈搏氧飽和度，開放靜脈通路，兩組患兒靜脈均給予咪達(dá)唑侖0.3 mg/kg(最大劑量10 mg)，待患兒睫毛反射消失后，經(jīng)鼻接受支氣管鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒與父母分離焦慮評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、氣管鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)。其中不良反應(yīng)包括術(shù)后躁動(dòng)、呼吸抑制(RR<10次/分或SpO2<90%持續(xù)1min)、低血壓、心動(dòng)過緩及惡心嘔吐。

1.3.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用與父母分離焦慮評(píng)分(PSAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果。PSAS評(píng)分：容易分離1分；啜泣，但容易制止2分；大聲哭喊并且不易被制止，但沒有抱住父母不松手3分；大聲哭喊并且抱住父母不肯松手4分。1分和2分被認(rèn)為是“成功地與父母分離”，在數(shù)據(jù)處理上將1分和2分歸為一組，將3分和4分歸為一組。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：不安靜、煩躁1分；安靜合作2分；嗜睡，能聽從指令3分；睡眠狀態(tài)，但可喚醒4分；對(duì)較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍5分；深睡狀態(tài)，呼喚不醒6分。其中2-4分為鎮(zhèn)靜滿意，5-6分為鎮(zhèn)靜過度。在數(shù)據(jù)處理上，1分為一組，2-4分?jǐn)?shù)據(jù)為一組，5-6分為鎮(zhèn)靜過度。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒的一般資料及氣管鏡檢查時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組患兒蘇醒時(shí)間(107.08±8.80)min明顯長于M組(38.57±5.39)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的一般資料、氣管鏡檢查時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較

2.2 兩組患兒與父母分離PSAS比較

D組患兒成功與父母分離概率(96.7%)明顯高于M組(16.7%)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒與父母分離焦慮評(píng)分比較[n(%)]

2.3 兩組患兒鎮(zhèn)靜滿意度比較

D組鎮(zhèn)靜滿意度(91.7%)明顯優(yōu)于M組(63.3%)(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較[n(%)]

2.4 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

M組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于D組，D組患兒心動(dòng)過緩發(fā)生率高于M組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒呼吸抑制、低血壓及惡心嘔吐發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查治療術(shù)是呼吸道疾病診斷治療的一項(xiàng)重要手段，近年來隨著該項(xiàng)技術(shù)在兒科臨床中的應(yīng)用，不僅提高了對(duì)呼吸道疾病的診治水平，其有效性與安全性也得到了廣泛肯定[1]。由于支氣管鏡檢查術(shù)是一種侵入性檢查，患兒術(shù)前均有不同程度的恐懼及焦慮，而良好的術(shù)前及術(shù)中鎮(zhèn)靜是支氣管鏡檢查術(shù)成功實(shí)施的關(guān)鍵。目前廣泛應(yīng)用于兒童的鎮(zhèn)靜藥物主要有右美托咪定及咪達(dá)唑侖。右美托咪定是一種高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，能夠在短時(shí)間內(nèi)與α2-腎上腺素受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠作用[2]，并且對(duì)呼吸抑制輕微。有研究表明，采用右美托咪定對(duì)兒童行纖維支氣管鏡檢查，可降低氣道反應(yīng)和心血管反應(yīng)，鎮(zhèn)靜效果好，鏡檢過程中不良反應(yīng)發(fā)生率低[3]。咪達(dá)唑侖是最常用的苯二氮類藥物，可以單獨(dú)作為小兒鎮(zhèn)靜藥物，靜脈注射咪達(dá)唑侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點(diǎn)，因此廣泛應(yīng)用于兒童氣管鏡檢查術(shù)中。本研究采用右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖應(yīng)用于兒童支氣管鏡檢查，一方面能緩解患兒術(shù)前緊張焦慮，另一方面有利于支氣管鏡診療的順利進(jìn)行，具有良好的協(xié)同作用。

本研究采用右美托咪定經(jīng)鼻給藥，藥物相對(duì)快速地輸送到血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS),產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)靜作用，且患者的不適感最小[4]。研究結(jié)果顯示，D組患兒PSAS評(píng)分1-2分為58例，成功與父母分離率高達(dá)96.67%，明顯高于M組，說明術(shù)前右美托咪定滴鼻容易將患兒舒適的轉(zhuǎn)運(yùn)到氣管鏡室，而不是以往的哭鬧掙扎，進(jìn)而降低了氣道分泌物的產(chǎn)生，有利于氣管鏡檢查的順利進(jìn)行。術(shù)中鎮(zhèn)靜滿意度D組也明顯高于M組，D組患兒絕大部分在熟睡中完成氣管鏡檢查，降低了氣管鏡檢查對(duì)患兒心理生理的不良影響，也表明了右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖較單獨(dú)應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果好，患兒及家屬滿意度高。分析原因在于右美托咪定可以降低患兒支氣管鏡檢查過程中的應(yīng)激反應(yīng)，增加對(duì)支氣管鏡檢查的耐受性，并且由于右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用，能明顯減輕患兒的疼痛，進(jìn)而提高了患兒的舒適度。

在不良反應(yīng)發(fā)生率上，D組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為0，而M組高達(dá)9例出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)，并且需要相應(yīng)的干預(yù)措施進(jìn)行治療。有研究結(jié)果表明，異常的興奮、不安及攻擊性行為與患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖有關(guān)[5-6]。而應(yīng)用右美托咪定大大降低了術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，本研究結(jié)果與以往的文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7]。研究中也觀察到術(shù)前右美托咪定滴鼻延長了患兒蘇醒時(shí)間，但均未超過常規(guī)術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間。D組患兒心動(dòng)過緩及低血壓的發(fā)生率高于M組，這與右美托咪定本身的藥理作用有關(guān)，低血壓為一過性出現(xiàn)，不需要處理即可恢復(fù)，心動(dòng)過緩?fù)ㄟ^阿托品藥物治療，心率很快恢復(fù)正常水平，未觀察到嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，右美托咪定術(shù)前滴鼻聯(lián)合咪達(dá)唑侖應(yīng)用于兒童支氣管鏡檢查中鎮(zhèn)靜效果滿意度高，患兒容易與父母分離，降低了患兒對(duì)氣管鏡檢查的恐懼和應(yīng)激反應(yīng)，并且降低了術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，值得進(jìn)一步推廣。