龍雨陽，張建梅，朱 亮，楊 杰，曾 莉，楊 穎，楊 悅

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，成都 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，成都 610041)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是一種預(yù)后不佳的嚴(yán)重骨科疾病，可造成不同程度的四肢癱或截癱，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力和社會參與能力[1]。神經(jīng)源性膀胱是SCI的常見并發(fā)癥之一。清潔間歇性導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization，CIC)是基于膀胱正常生理機(jī)能及神經(jīng)反射機(jī)制而創(chuàng)立的一種針對神經(jīng)源性膀胱癥狀的臨床護(hù)理實踐，有利于維持膀胱容量和恢復(fù)膀胱收縮功能，是SCI患者排空膀胱、治療尿潴留最安全的措施[2]。

在實施CIC的過程中，SCI患者會遇到各種困難，如尿管插入拔出過程中會出現(xiàn)疼痛、尿道括約肌痙攣、尿道出血等[3]。這些困難將會對患者是否能長期堅持CIC產(chǎn)生重要影響。間歇性導(dǎo)尿困難度問卷(intermittent catheterization difficulty questionnaire，ICDQ)是一個評估患者實施CIC困難程度的工具[3]。既往研究表明，ICDQ具有較好的信度、效度及患者接受度，使用ICDQ能夠準(zhǔn)確地量化患者實施CIC時的困難度[3-4]。既往研究表明，SCI患者實施CIC的困難度可能會受到多種因素影響，如患者的尿道結(jié)構(gòu)、心理因素、性別、環(huán)境因素等[3]。但是患者的神經(jīng)源性膀胱癥狀及心理脆弱程度是否會影響實施CIC的困難度，既往研究尚未闡明。因此，本研究利用量表工具在SCI患者中進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，旨在探討SCI患者實施CIC困難度與神經(jīng)源性膀胱癥狀和心理脆弱性之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方式，選取2020年3月至2021年3月在四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心就診的110例SCI患者作為研究對象，進(jìn)行問卷調(diào)查。SCI患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SCI診治指南[5]，由各種創(chuàng)傷、疾病引起不同程度的SCI；(2)需要實施CIC；(3)年齡≥18歲；(4)自愿接受量表和問卷調(diào)查，具有一定的讀寫或聽說能力，能進(jìn)行正常的溝通交流，能夠配合完成所需研究事項。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神疾病史及相關(guān)家族史或者有重大精神創(chuàng)傷；(2)合并心、腦、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重?fù)p傷或慢性疾??；(3)合并智力缺陷或腦器質(zhì)性疾病。本研究已通過四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)[倫理編號：2019年審(583)號]，所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查問卷

1.2.1.1一般調(diào)查問卷

采用研究人員自行編制的一般資料調(diào)查表收集患者性別、年齡、受教育程度、家庭月收入情況、婚姻情況、脊髓受傷時間、SCI節(jié)段、患者CIC實施者等信息。

1.2.1.2ICDQ

采用ICDQ評估SCI患者實施CIC時的困難程度。ICDQ通過測評導(dǎo)管插入和拔出、疼痛、肢體痙攣、尿道括約肌痙攣、尿道出血等13個問題量化患者執(zhí)行CIC時的困難程度[3]。問卷包含出現(xiàn)困難的頻次和程度兩個維度，采用Likert4級評分。頻次維度0分代表不發(fā)生，3分代表一直發(fā)生；程度維度0分代表不嚴(yán)重，3分代表十分嚴(yán)重。目前，該量表已有多個語言版本，信度系數(shù)Cronbach’s α為0.88～0.96，信度較好[3-4]。

1.2.1.3神經(jīng)源性膀胱癥狀評分表(neurogenic bladder symptom score，NBSS)

采用NBSS量化SCI患者神經(jīng)源性膀胱癥狀的嚴(yán)重程度。NBSS由WELK等[6]通過半結(jié)構(gòu)式訪談和專家意見等方式研制。量表包括24個條目，涵蓋3個主要領(lǐng)域：尿失禁、儲尿和排尿、結(jié)局[6]。量表總分74分，得分越高，神經(jīng)源性膀胱癥狀越明顯。原量表具有較好的信度，Cronbach’s α系數(shù)為0.89，重測信度為0.91[6]。本研究組在前期的研究中對NBSS進(jìn)行了漢化，漢化后NBSS的Cronbach’s α系數(shù)為0.922，重測信度為0.898，與原量表一致[7]。

1.2.1.4心理脆弱性量表(mental vulnerability questionnaire，MVQ)

采用MVQ評估SCI患者的心理脆弱性。MVQ是由EPLOV等[8]編制，共22個條目，包含3個維度：心身癥狀、精神癥狀和人際問題。此量表采用Likert5級評分法(1=從不，2=很少，3=有時，4=經(jīng)常，5=總是)，總分為110分，得分越高說明心理越脆弱。既往研究表明，該量表具有較好的信效度。2019年，GONG等[9]已對此量表進(jìn)行了翻譯漢化。

1.2.2數(shù)據(jù)收集

研究人員通過問卷網(wǎng)絡(luò)管理平臺，編制出電子版的一般調(diào)查問卷、ICDQ、NBSS和MVQ。患者使用手機(jī)登錄網(wǎng)頁進(jìn)行問卷和量表填寫，并由經(jīng)過專門培訓(xùn)的研究人員面對面對患者進(jìn)行指導(dǎo)。所有填寫數(shù)據(jù)由網(wǎng)絡(luò)平臺統(tǒng)一調(diào)取，共110例患者完成調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 SCI患者的一般資料

納入的110例SCI患者中，男71例(64.55%)，女39例(35.45%)；年齡20～76歲，平均(39.95±13.42)歲；75例(68.18%)已婚；SCI節(jié)段以胸段和腰段為主，共80例(72.73%)；文化程度大多處于高中及以下，共80例(72.73%)?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 110例SCI患者一般資料

2.2 SCI患者ICDQ、NBSS和MVQ得分情況

110例SCI患者ICDQ頻次維度平均得分為(19.70±4.94)分，程度維度平均得分為(19.90±5.21)分；總分為(39.60±9.94)分，最高分66分，最低分25分。納入患者NBSS平均得分為(41.30±11.25)分，最高分為70分，最低分為24分。MVQ平均得分為(54.80±12.49)分，最高分為90分，最低分為30分。

2.3 SCI患者ICDQ總分與NBSS和MVQ得分相關(guān)性分析

SCI患者ICDQ總分與NBSS得分呈正相關(guān)(r=0.560，P<0.001)；ICDQ總分與MVQ得分也呈正相關(guān)(r=0.238，P<0.05)，見圖1。ICDQ頻次和程度兩個維度得分與NBSS和MVQ得分的相關(guān)性見表2。

A：ICDQ總分與NBSS得分相關(guān)性分析；B：ICDQ總分與MVQ得分相關(guān)性分析。

表2 SCI患者ICDQ各維度得分與NBSS、MVQ得分相關(guān)性分析r值(n=110)

2.4 SCI患者ICDQ得分的影響因素分析

以SCI患者ICDQ總分作為因變量，將NBSS得分、MVQ得分、性別、年齡、文化程度、SCI節(jié)段、損傷時間、實施CIC時長、SCI類型、家庭月收入、婚姻狀況和CIC實施者作為自變量進(jìn)行逐步線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.05)。賦值：文化程度以初中及以下為參照設(shè)置啞變量，SCI節(jié)段以頸段為參照設(shè)置啞變量，SCI時間以≤1年為參照設(shè)置啞變量，家庭月收入以≤3 000元為參照設(shè)置啞變量，婚姻狀況以未婚為參照設(shè)置啞變量，其余自變量以原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。經(jīng)過回歸分析，NBSS得分、MVQ得分和實施CIC時長進(jìn)入最后的回歸方程，見表3。NBSS得分、MVQ得分和實施CIC時長是SCI患者ICDQ總分的影響因素。

表3 SCI患者實施CIC困難的影響因素分析(n=110)

3 討 論

CIC是國際尿控協(xié)會推薦的治療神經(jīng)源性膀胱的首選方法。CIC需要患者長期堅持，患者對CIC的接受度、依從性及實施CIC的困難度等對患者是否能長期堅持完成CIC十分重要。國外有相關(guān)研究報道，高達(dá)52%行CIC的患者因?qū)ψo(hù)理人員的依賴、痙攣性插管困難及失禁等原因放棄CIC，繼續(xù)留置尿管[10]。ICDQ由法國學(xué)者研發(fā)，是評估患者實施CIC時困難度的工具[3]。目前該問卷已有法語版、英語版和阿拉伯語版，信度系數(shù)Cronbach’s α為0.88～0.9[3-4，11]。國外相關(guān)研究表明，ICDQ能很好地評估患者實施CIC時的困難度[11]。在本研究中，110例SCI患者ICDQ頻次維度平均得分為(19.70±4.94)分，程度維度平均得分為(19.90±5.21)分，總分為(39.60±9.94)分。

SCI患者的膀胱管理十分復(fù)雜，患者可能存在多種癥狀，如尿失禁、尿急、尿路梗阻及多種并發(fā)癥(如尿路感染、尿路結(jié)石等)[12]。NBSS從尿失禁、儲尿和排尿、結(jié)局3個方面來評估患者神經(jīng)源性膀胱癥狀[6]。既往研究表明，NBSS具有較好的信度和效度，能準(zhǔn)確評估患者的神經(jīng)源性膀胱癥狀[13-15]。本研究納入的SCI患者NBSS平均得分為(41.30±11.25)分。本研究還發(fā)現(xiàn)，SCI患者的ICDQ總分和NBSS得分呈正相關(guān)(r=0.560，P<0.001)，表明患者的神經(jīng)源性膀胱癥狀在一定程度上影響著患者實施CIC時的困難度。

SCI給患者帶來的不僅僅只有身體方面的損害，精神心理方面的影響也是不容忽視的問題[1]。心理脆弱性是對患者產(chǎn)生心身問題傾向性的一種反應(yīng)，其負(fù)性影響著患者對惡劣環(huán)境的適應(yīng)程度[16]。國外相關(guān)研究顯示，心理脆弱性在突發(fā)健康威脅性疾病中起到重要的中介作用[17]。MVQ已被證實能很好地評價患者心理脆弱性，具有較好的信效度，對患者的心身健康起到重要的預(yù)測作用[9]。在本研究中，納入患者M(jìn)VQ平均得分為(54.80±12.49)分，最高分為90分，最低分為30分。110例SCI患者或多或少存在心理問題。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，ICDQ總分與MVQ得分呈正相關(guān)(r=0.238，P<0.05)，但二者的相關(guān)性相對較弱。

進(jìn)一步的線性回歸分析顯示，NBSS得分和MVQ得分能夠影響ICDQ總分。表明SCI患者實施CIC時的困難度受患者神經(jīng)源性膀胱癥狀和心理脆弱性的影響。有研究顯示，SCI患者反復(fù)CIC會引起尿道黏膜損傷繼而導(dǎo)致尿道狹窄，因此患者實施CIC超過1年后，再實施CIC時的困難度會加大[18]。本研究也發(fā)現(xiàn)，實施CIC時長能夠影響ICDQ總分。由于男女解剖結(jié)構(gòu)的不同，男性被認(rèn)為更有可能出現(xiàn)實施CIC時的困難情況[4]。但在本研究中，性別被證明不是影響ICDQ得分的重要因素，這可能與本研究較小的樣本量、較低的女性患者比例有一定的相關(guān)性。

綜上所述，本研究采用橫斷面調(diào)查初步探索了SCI患者實施CIC時的困難度與神經(jīng)源性膀胱癥狀和心理脆弱性之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，SCI患者ICDQ總分與NBSS得分和MVQ得分具有一定程度的相關(guān)性。回歸分析顯示，神經(jīng)源性膀胱癥狀、心理脆弱性和實施CIC時長是影響SCI患者執(zhí)行CIC時困難程度的重要因子。但是本研究屬于橫斷面調(diào)查，在因果關(guān)系的結(jié)果分析上不能像縱向研究般權(quán)威。并且，本研究樣本量較小，且采用便利抽樣調(diào)查法，可能對結(jié)果的代表性產(chǎn)生影響。因此，在今后的研究中需采用更大的樣本量進(jìn)行縱向研究，以更全面地探討影響SCI患者實施CIC時困難度的相關(guān)因素。