朱 婧，邵樂(lè)文

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 313003

低血糖是糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者實(shí)現(xiàn)最佳血糖控制的主要制約因素，低血糖導(dǎo)致的不適感甚至生命危險(xiǎn)可能導(dǎo)致低血糖相關(guān)的恐懼回避行為[1-2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，有低血糖恐懼感(fear of hypoglycemia，F(xiàn)OH)的DM患者或患兒的父母常產(chǎn)生“過(guò)分補(bǔ)償行為”，如減少胰島素劑量、防御性增加食物攝入、放棄體育鍛煉等，故意維持較高血糖水平以避免發(fā)生低血糖。過(guò)分補(bǔ)償行為使得DM慢性并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可能被短期目標(biāo)所掩蓋，不僅阻礙DM管理，還降低患者的生活質(zhì)量。因此，在DM管理和血糖調(diào)節(jié)的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用適當(dāng)?shù)墓ぞ咴u(píng)估患者FOH。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外DM患者FOH評(píng)估工具的內(nèi)容、特點(diǎn)及應(yīng)用情況等進(jìn)行綜述，為FOH評(píng)估工具的本土化發(fā)展提供借鑒，以期為今后DM患者的癥狀管理、臨床決策的實(shí)施提供參考。

1 FOH的概述

FOH的研究始于20世紀(jì)70年代，目前尚缺乏統(tǒng)一概念。研究者[5]認(rèn)為，F(xiàn)OH是DM患者表現(xiàn)出的一種類(lèi)似焦慮，但比焦慮要更為嚴(yán)重的癥狀,或?qū)⑵涠x為DM患者對(duì)低血糖及其負(fù)面影響的擔(dān)心程度，主要包括擔(dān)心低血糖對(duì)身體造成傷害，擔(dān)心低血糖發(fā)生時(shí)因出現(xiàn)行為、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知的改變而帶來(lái)負(fù)面影響。DM患者對(duì)低血糖的恐懼會(huì)影響血糖控制，而血糖不穩(wěn)定會(huì)增加低血糖的發(fā)生，導(dǎo)致恐懼感愈發(fā)嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)。自1987年起，國(guó)外學(xué)者從患者心理、行為等角度出發(fā)編制FOH評(píng)估量表，用于臨床研究和調(diào)查評(píng)估，探究DM患者FOH的影響因素，以便探索可能的干預(yù)措施。雖然國(guó)內(nèi)對(duì)低血糖的研究很多，但關(guān)于FOH的研究起步較晚。

2 FOH評(píng)估工具

通過(guò)針對(duì)性的測(cè)評(píng)工具準(zhǔn)確識(shí)別患者FOH是相關(guān)研究的重要步驟。

2.1 低血糖恐懼量表(Hypoglycemic Fear Scale，HFS)

2.1.1原始版HFS(HFS-Ⅰ)

HFS-Ⅰ是由Cox等[2]在1987年編制，旨在描述成年1型糖尿病(Type 1 Diabetes Mellitus，T1DM)患者擔(dān)心低血糖發(fā)生的心理及采取的行為。該量表由行為亞量表和憂慮亞量表組成，行為亞量表包括10個(gè)條目，描述成人DM自我管理和其他避免低血糖的行為及其負(fù)面后果，憂慮亞量表包括17個(gè)條目，描述低血糖焦慮喚起反應(yīng)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，范圍從1=“從不”～5=“總是”對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行賦分，分值越高，F(xiàn)OH越嚴(yán)重。總量表的Cronbach’s α系數(shù)是0.90。該量表雖發(fā)展最早且有良好的心理測(cè)量特性，但其只針對(duì)成年T1DM患者，目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用趨勢(shì)并不樂(lè)觀，多作為其他工具編制的參考。

2.1.2修訂版HFS(HFS-Ⅱ)

由原作者團(tuán)隊(duì)[6]于1994年在HFS-Ⅰ的基礎(chǔ)上修訂而成。HFS-Ⅱ由包含15個(gè)條目的行為亞量表和18個(gè)條目的憂慮亞量表組成。有研究[7]認(rèn)為其行為亞量表信效度較低，因而單獨(dú)使用憂慮亞量表。之后，Gonder-Frederick等[8-9]在美國(guó)、荷蘭等國(guó)家對(duì)成人T1DM患者進(jìn)行HFS-Ⅱ心理測(cè)量特性的大樣本研究，結(jié)果顯示HFS-Ⅱ內(nèi)部一致性及重測(cè)信度良好。2009年，Stargardt等[10]將該量表用于2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)患者中，結(jié)果顯示HFS-Ⅱ?qū)诜堤撬幍腡2DM患者有臨床意義。目前，HFS-Ⅱ是發(fā)展較成熟、應(yīng)用較廣泛的測(cè)量工具，已被翻譯成多個(gè)語(yǔ)言版本[11-14]，但該量表?xiàng)l目繁多，調(diào)查時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用該量表的時(shí)間成本較高。

2.1.3HFS-Ⅱ簡(jiǎn)短形式

2015年Grabman等[15]研發(fā)了HFS-Ⅱ的簡(jiǎn)短版本。該量表包含11個(gè)條目，各條目采用0～4分評(píng)分，0分表示“從不”，4分表示“總是”，得分越高，F(xiàn)OH程度越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.84。在臨床需要加快測(cè)評(píng)效率和患者需填寫(xiě)多份問(wèn)卷的情況下，HFS-Ⅱ簡(jiǎn)短形式可以作為一種臨床篩查工具。但是由于目前沒(méi)有統(tǒng)一的方法對(duì)其評(píng)分進(jìn)行分類(lèi)，且文化和語(yǔ)言的差異會(huì)影響量表的使用，因而HFS-Ⅱ簡(jiǎn)短形式的泛化受到了限制，在國(guó)外尚未被廣泛應(yīng)用，其有效性及適用性需在臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.1.4HFS演化版本

2.1.4.1 父母版HFS(Hypoglycemia Fear Survey-Parents，HFS-P)

研究[16]顯示，兒童和青少年T1DM與成人相比，其嚴(yán)重低血糖發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)更高。因父母對(duì)DM患兒血糖控制及社會(huì)心理發(fā)育至關(guān)重要，但又缺乏對(duì)其FOH的研究，美國(guó)學(xué)者Clarke等[17]于1998年在HFS-Ⅰ基礎(chǔ)上研制了HFS-P。該量表包括10項(xiàng)行為亞量表和15項(xiàng)擔(dān)憂亞量表，主要用于研究8～12歲T1DM患兒父母的FOH。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.72～0.88，具有較高的內(nèi)部一致性。Gonder-Frederick等[18]將HFS-P應(yīng)用于12～17歲T1DM青少年患者父母FOH的調(diào)查中，結(jié)果顯示Cronbach’s α系數(shù)為0.89。目前該量表主要用于歐美國(guó)家，國(guó)內(nèi)尚缺乏漢化版本及父母FOH的相關(guān)報(bào)告，建議后續(xù)可進(jìn)行本土化研究。

2.1.4.2 幼兒父母版HFS(Hypoglycemia Fear Survey-Parents of Young Children，HFS-P-YC)

2008年P(guān)atton等[19]通過(guò)對(duì)HFS-P進(jìn)行修改，形成HFS-P-YC。該量表共26個(gè)條目，用以評(píng)估2～8歲DM幼兒父母的FOH?？偭勘淼腃ronbach’s α系數(shù)為0.90，這表明HFS-P-YC在DM幼兒父母的評(píng)價(jià)中保持了良好的內(nèi)部一致性。該量表目前未檢索到漢化版本，缺乏在國(guó)內(nèi)幼兒父母FOH的臨床研究報(bào)告。

2.1.4.3 兒童低血糖恐懼量表(Hypoglycemia Fear Survey in Children，HFS-C，CHFS)

CHFS是一項(xiàng)針對(duì)9歲以上兒童和青少年T1DM的自我報(bào)告工具，由包含10個(gè)條目的行為亞量表和13個(gè)條目的憂慮亞量表組成[20]。雖然此量表信效度良好，但有學(xué)者[21]認(rèn)為，CHFS是對(duì)原始版HFS的修正，去掉了部分與成人相關(guān)的條目，其余條目直接取自最初的測(cè)量，是成人指標(biāo)的延伸，可能不能完全檢測(cè)到兒童FOH的特征。目前尚缺乏廣泛應(yīng)用和檢驗(yàn)。

2.1.4.4 中文版低血糖恐懼憂慮量表(Chinese Version of the Worry Scale，CWS-10)

2004年Shiu等[22]首先對(duì)Cox等提供的憂慮亞量表進(jìn)行翻譯和編制，形成CWS-10，使其適用于注射胰島素的國(guó)內(nèi)患者。此量表是有10個(gè)條目的單維度量表，患者平均花費(fèi)時(shí)間<5 min即可完成自評(píng)，Cronbach’s α系數(shù)為0.91。之后，黃碩果等[23]將CWS-10應(yīng)用于研究T2DM患者FOH的影響因素研究，測(cè)得該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.913。該量表?xiàng)l目少，操作性強(qiáng)，易于臨床醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展使用，但目前應(yīng)用較少，需開(kāi)展更多的臨床研究。

2.1.4.5 中文版低血糖恐懼調(diào)查—憂慮量表(Chinese Version of Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ-Worry Scale，CHFSⅡ-WS)

穆純等[24]引進(jìn)漢化HFS-Ⅱ憂慮亞量表并在288例T2DM患者中進(jìn)行驗(yàn)證，得出CHFSⅡ-WS。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.904，顯示CHFSⅡ-WS信效度良好。任鵬等[25]應(yīng)用該量表對(duì)201例住院T1DM和T2DM患者進(jìn)行FOH與治療依從性相關(guān)性研究，結(jié)果顯示FOH影響治療依從性，并指出醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取有效措施減輕患者FOH水平以提高治療依從性。目前該量表的臨床應(yīng)用較少，需要后期大樣本的臨床驗(yàn)證。

2.1.4.6 中文版低血糖恐懼-行為量表

許洪梅[26]參照國(guó)外HFS等評(píng)估量表，根據(jù)我國(guó)T2DM患者FOH行為質(zhì)性訪談結(jié)果，制定了適用于我國(guó)T2DM患者的低血糖恐懼-行為量表。該量表共有19個(gè)條目，Cronbach’s α系數(shù)為0.845，重測(cè)信度為0.924。該量表有助于我國(guó)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者FOH程度，探索FOH的影響因素從而及早干預(yù)，但其代表性及普適性有待進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。

2.2 低血糖恐懼量表-15(Fear of Hypoglycemia scale-15，F(xiàn)H-15)

Anarte等[27]對(duì)229例T1DM患者進(jìn)行取樣，研制出由15個(gè)條目組成的FH-15。該量表主要用于量化成人T1DM和接受胰島素治療的T2DM患者的FOH，總量表的Cronbach’s α系數(shù)是0.891。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，范圍從1=“從不”～5=“總是”對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行賦值，得分≥28分即為FOH。劉雅倩等[28]引進(jìn)漢化并在T2DM中進(jìn)行驗(yàn)證，得出中文版FH-15。中文版FH-15確定30.5分為最佳截?cái)嘀?，作為臨床FOH的診斷依據(jù)。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.918，具有良好的信效度。中文版FH-15量表可用于成年T2DM患者FOH的篩查，為醫(yī)護(hù)人員快速識(shí)別FOH并及時(shí)實(shí)施相應(yīng)的心理或行為干預(yù)提供依據(jù)。但由于其研究結(jié)果受地域的影響且只選取成年T2DM患者，故應(yīng)用受到限制，普適性還需在多地域及其他類(lèi)型DM患者中進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 低血糖態(tài)度和行為量表(Hypoglycemic Attitudes and Behavior Scale，HABS)

為評(píng)估使用胰島素和不使用胰島素的成人T2DM患者FOH情況，Polonsky等[29]于2015年研發(fā)了HABS，該量表包括低血糖焦慮、低血糖回避和低血糖信心3個(gè)亞量表，其中低血糖焦慮和低血糖回避兩個(gè)是針對(duì)低血糖經(jīng)歷的消極方面，集中在為預(yù)防或避免低血糖的可能性而采取的典型不健康行動(dòng)，低血糖信心是更積極的因素，強(qiáng)調(diào)個(gè)人保持安全遠(yuǎn)離低血糖問(wèn)題的能力。該量表共14個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，范圍從1=“強(qiáng)烈不同意”～5=“強(qiáng)烈同意”對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行賦值，以幫助確定患者個(gè)人特定的低血糖問(wèn)題，從而更有針對(duì)性地進(jìn)行臨床干預(yù)。隨后，原作者團(tuán)隊(duì)通過(guò)該量表對(duì)326例成人T1DM患者進(jìn)行線上調(diào)查，證明HABS在T1DM人群中使用是有效可靠的[30]。目前國(guó)外使用不廣泛，尚缺乏其他語(yǔ)言翻譯版本。

2.4 低血糖恐懼問(wèn)卷(Fear of Hypoglycemia Questionnaire，F(xiàn)HQ)

該問(wèn)卷由Nicolucci等[31]開(kāi)發(fā)驗(yàn)證。該問(wèn)卷包含6個(gè)條目，Cronbach’s α系數(shù)最低為0.70。此問(wèn)卷雖已在T1DM和T2DM患者中進(jìn)行驗(yàn)證[32]，但目前尚缺乏其他語(yǔ)言翻譯版本，需在更大的樣本中進(jìn)行心理測(cè)量特性驗(yàn)證，從而對(duì)問(wèn)卷進(jìn)一步修訂和完善。

2.5 兒童低血糖恐懼指數(shù)(Children’s Hypoglycemia Index，CHI)

該量表由Kamps等[21]研制，用于測(cè)評(píng)T1DM兒童和青少年FOH的情況。量表包括情境量表(7個(gè)條目)、一般恐懼量表(9個(gè)條目)和行為量表(9個(gè)條目)3個(gè)亞量表?？偭勘鞢ronbach’s α系數(shù)為0.76～0.93，其中情境量表為0.71～0.87，一般恐懼量表為0.68～0.89，行為量表為0.68～0.75。該量表相較于CHFS，能更可靠、有效、方便地測(cè)量?jī)和疐OH，有助于開(kāi)展應(yīng)對(duì)DM兒童低血糖的適應(yīng)性模式的干預(yù)措施。2010年，原作者團(tuán)隊(duì)對(duì)CHI重新修訂，刪除其中一條效度較低的條目，形成CHI-R[33]。CHI-R各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.88～0.90，信效度良好。但目前尚缺乏漢化的中文版本及相關(guān)研究。

2.6 糖尿病并發(fā)癥恐懼問(wèn)卷(Fear of Complications Questionnaire，F(xiàn)CQ)

該量表由Taylor等[34]針對(duì)T1DM患者研發(fā)，Cronbach’s α系數(shù)為0.94，其內(nèi)容包括一般恐懼、特殊恐懼(如失明、腎病、心臟病)、生活方式恐懼、低血糖恐懼、體質(zhì)量增加恐懼等，共15個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)得分0～3分。0分表示對(duì)并發(fā)癥的低恐懼，3分表示高度恐懼。其測(cè)量結(jié)果與憂慮亞量表呈正相關(guān)，且得分基本不受年齡、性別、DM知識(shí)、并發(fā)癥和智力的影響，方便研究人員和臨床醫(yī)生測(cè)量患者對(duì)并發(fā)癥恐懼所帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)。該問(wèn)卷已被翻譯成瑞典版本并進(jìn)行本土化應(yīng)用，對(duì)469例成人T1DM患者的橫斷面研究結(jié)果顯示，F(xiàn)CQ心理測(cè)量特性穩(wěn)定，可以作為一種綜合評(píng)估T1DM患者并發(fā)癥恐懼的工具[35]。該問(wèn)卷尚缺乏中文版本，適用性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 FOH評(píng)估工具的比較分析

3.1 基本情況比較

本文按照國(guó)家、適用對(duì)象、內(nèi)容架構(gòu)、評(píng)分范圍等對(duì)6類(lèi)FOH評(píng)估工具進(jìn)行比較，見(jiàn)表1。6類(lèi)量表評(píng)估對(duì)象不同，評(píng)分方式為自評(píng)或父母代評(píng)。評(píng)估工具的使用時(shí)限被忽略，大部分研究缺乏使用時(shí)間的闡述。在測(cè)量學(xué)特性方面，量表呈現(xiàn)出一致性，均具有較高的靈敏度和良好的特異度。HFS的版本最多，說(shuō)明其應(yīng)用情況較好；FH-15、FHQ和HABS因開(kāi)發(fā)時(shí)間相對(duì)較晚未得到廣泛應(yīng)用，但鑒于量表簡(jiǎn)明的特征，其應(yīng)用前景值得期待。

表1 FOH評(píng)估工具的比較

3.2 內(nèi)容比較

6類(lèi)評(píng)估工具側(cè)重點(diǎn)有所差異。FCQ僅關(guān)注心理方面，側(cè)重于評(píng)估對(duì)低血糖、生活方式等方面的恐懼；其余工具均包含消極心理和行為方面內(nèi)容，其中，HABS還包含積極的低血糖信心因素。6類(lèi)評(píng)估工具雖均是得分越高，F(xiàn)OH程度越高，但僅FH-15確定FOH的截?cái)嘀担瑤椭R床工作者快速準(zhǔn)確識(shí)別FOH及其嚴(yán)重程度。

4 結(jié)語(yǔ)

關(guān)注患者FOH是實(shí)現(xiàn)DM最佳控制的重要環(huán)節(jié)，對(duì)治療、生活質(zhì)量和臨床結(jié)果都有積極影響，應(yīng)在患者教育管理中加以關(guān)注。但是目前國(guó)內(nèi)相關(guān)測(cè)評(píng)工具及研究仍較少，限制了對(duì)我國(guó)患者FOH的關(guān)注及評(píng)估，不利于患者的血糖管理。2016年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦對(duì)患者進(jìn)行FOH評(píng)估，如果篩查陽(yáng)性，則應(yīng)轉(zhuǎn)診。因此結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀提出以下啟示：對(duì)國(guó)外現(xiàn)有測(cè)評(píng)工具進(jìn)行辯證性分析，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療文化背景進(jìn)行調(diào)適；開(kāi)展不同類(lèi)型DM及特殊人群如老年人、兒童、青少年、孕婦的大樣本調(diào)查，進(jìn)一步驗(yàn)證測(cè)評(píng)工具的合理性和科學(xué)性；我國(guó)學(xué)者可借鑒國(guó)外測(cè)評(píng)工具的研發(fā)過(guò)程、側(cè)重點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)，并結(jié)合我國(guó)DM患者的情況，自主研發(fā)符合我國(guó)本土化特點(diǎn)的FOH測(cè)評(píng)工具，進(jìn)一步挖掘患者低血糖的心理和行為，保持患者血糖良好控制；臨床診療過(guò)程中，需關(guān)注患者低血糖相關(guān)問(wèn)題，包括FOH對(duì)患者自我管理及心理健康的影響，不是單純糾正低血糖。